不稳定型心绞痛诊疗指南(2025年版)

不稳定型心绞痛诊疗指南(2025年版)不稳定型心绞痛（UnstableAngina，UA）是急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome，ACS）的重要亚型，指介于稳定型心绞痛与急性心肌梗死之间的临床状态，以心肌缺血症状新发、原有症状恶化或静息状态下发作为特征。其病理基础为冠状动脉粥样硬化斑块不稳定，伴血小板激活、血栓形成及冠脉血流减少，但未达到心肌细胞不可逆损伤的程度（即心肌肌钙蛋白未显著升高）。2025年版诊疗指南结合近年循证医学证据及临床实践进展，从诊断、危险分层到个体化治疗提出系统性规范，旨在降低心肌梗死、心源性猝死等不良事件风险，改善患者预后。一、临床表现与诊断标准UA的核心症状为心肌缺血性胸痛，需重点关注症状的“不稳定性”特征：①新发严重心绞痛（CCS分级Ⅲ级以上）；②原有稳定型心绞痛发作频率增加、持续时间延长（>20分钟）、诱发阈值显著降低（轻微活动甚至静息状态下发作）；③近2周内静息或轻微活动时发作的心绞痛；④近期因心绞痛接受过药物或血运重建治疗后再次发作。胸痛性质多为压迫感、紧缩感或烧灼感，可放射至肩背、下颌或左臂，常伴出汗、恶心、呼吸困难或乏力。需注意不典型表现，如糖尿病、老年或女性患者可能仅表现为乏力、上腹痛或呼吸困难，易被误诊。辅助检查核心要点：1.心电图（ECG）：初始及症状发作时动态ECG是关键。约50%-70%患者存在ST段压低（≥0.05mV）或T波倒置（≥0.1mV）的动态演变（24小时内变化≥1mm）；部分患者可无ST-T改变（约20%），但不能排除诊断。需与陈旧性心肌梗死、左室肥厚等鉴别。2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是核心指标。UA患者hs-cTn通常正常或轻度升高（未超过第99百分位上限的2倍），若超过则需考虑非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。推荐采用0-1小时快速检测流程：就诊时（0小时）及1小时后检测hs-cTn，若两次均<第99百分位且绝对值变化<20%（低敏检测为50%），可排除急性心肌梗死；若升高或动态变化显著，需结合临床判断。3.其他检查：心脏超声可评估室壁运动异常（提示缺血区域）及左室功能；冠脉CT血管造影（CTA）适用于低-中危患者（TIMI评分≤3），可快速排除冠脉严重狭窄（阴性预测值>95%）；对于血流动力学不稳定或高危患者，应直接行冠脉造影。二、危险分层与临床决策危险分层是制定治疗策略的基础，需整合临床特征、生物标志物及影像信息。1.经典评分系统-TIMI评分（心肌梗死溶栓试验评分）：适用于急诊快速评估，包含年龄≥65岁、3个或以上冠心病危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、高脂血症、早发冠心病家族史）、已知冠心病史（冠脉狭窄≥50%）、过去72小时内使用阿司匹林、严重心绞痛（24小时内≥2次）、ST段偏移、心肌损伤标志物升高7项指标，总分0-7分。评分≥3分提示高风险（2周内死亡/心梗风险>8%）。-GRACE评分（全球急性冠脉事件注册评分）：预测6个月死亡风险，整合年龄、心率、收缩压、血肌酐、Killip分级、ST段偏移、心肌损伤标志物升高及心脏骤停史等变量，总分≥140分为高危（死亡风险>8%）。2.新型生物标志物与影像整合-肌钙蛋白动力学：hs-cTn在3小时内的绝对变化（ΔcTn）>20%（高敏检测）或50%（低敏检测）提示斑块不稳定，需积极干预。-NT-proBNP：升高（>300pg/mL）提示心肌缺血合并心功能不全，与远期不良事件相关。-炎症标志物：高敏C反应蛋白（hs-CRP）>3mg/L、白细胞介素-6（IL-6）升高反映斑块炎症活动，可辅助判断风险。-冠脉功能学评估：对于造影显示临界病变（狭窄50%-70%），推荐血流储备分数（FFR）或血管内超声（IVUS）评估，FFR≤0.8提示缺血相关，需血运重建。三、急性期治疗目标：快速缓解缺血症状、抑制血栓进展、预防心肌梗死及死亡。（一）抗缺血治疗1.硝酸酯类药物：首选舌下含服硝酸甘油（0.3-0.6mg），5分钟内可重复1次（最多3次）；若症状持续，静脉输注硝酸甘油（起始5-10μg/min，根据血压调整，收缩压≥90mmHg）。需注意：①避免与磷酸二酯酶抑制剂（如西地那非）联用（可能导致严重低血压）；②连续使用24-48小时需间隔6-8小时无药期，防止耐药性。2.β受体阻滞剂：无禁忌证（如严重心动过缓、哮喘、心源性休克）时应尽早使用，目标静息心率55-60次/分。首选脂溶性药物（如美托洛尔琥珀酸酯、比索洛尔），起始小剂量（如美托洛尔25mgbid），逐步滴定至目标剂量。3.钙通道阻滞剂（CCB）：用于β受体阻滞剂禁忌或效果不佳者。优先选择非二氢吡啶类（地尔硫䓬、维拉帕米），可抑制冠脉痉挛并降低心肌耗氧；二氢吡啶类（如氨氯地平）需与β受体阻滞剂联用（避免反射性心动过速），禁用短效制剂（如硝苯地平片）。4.尼可地尔：作为ATP敏感钾通道开放剂，可扩张冠脉微血管，适用于合并微血管心绞痛或对硝酸酯类不耐受者（5-10mgtid）。（二）抗栓治疗抗栓是UA治疗的核心，需平衡缺血与出血风险（HAS-BLED评分≥3分为高出血风险）。1.抗血小板治疗-双联抗血小板治疗（DAPT）：所有无禁忌证患者均应起始阿司匹林（负荷剂量300mg，维持剂量75-100mgqd）联合P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择：-高缺血风险（如GRACE评分≥140、糖尿病、多支病变）：优先替格瑞洛（负荷剂量180mg，维持剂量90mgbid），其抗血小板作用强于氯吡格雷且不受CYP2C19基因多态性影响；-高出血风险或替格瑞洛不耐受（如呼吸困难）：选择氯吡格雷（负荷剂量300-600mg，维持剂量75mgqd）；-接受PCI患者：术中可静脉使用坎格瑞洛（30μg/kg负荷+4μg/kg/min维持），适用于需快速起效或氯吡格雷抵抗者。-DAPT疗程：无高出血风险者推荐至少12个月；出血风险高（HAS-BLED≥3）可缩短至6个月，后续单药阿司匹林维持。2.抗凝治疗-所有UA患者均需抗凝（除非计划24小时内CABG）。-普通肝素（UFH）：需监测APTT（目标50-70秒），适用于拟行PCI患者（术中需追加剂量）；-低分子肝素（LMWH）：如依诺肝素（1mg/kgq12h皮下注射），无需监测，肾功能不全（eGFR<30ml/min）需减量；-磺达肝癸钠（Fondaparinux）：选择性Xa因子抑制剂，出血风险低（尤其颅内出血），适用于保守治疗患者（2.5mgqd），但PCI时需追加UFH（50-85U/kg）以减少导管血栓风险；-比伐卢定（Bivalirudin）：直接凝血酶抑制剂，适用于高出血风险患者行PCI（0.75mg/kg负荷+1.75mg/kg/h维持，术后0.2mg/kg/h维持3-4小时）。（三）血运重建策略根据危险分层决定侵入性策略（冠脉造影+PCI/CABG）或保守治疗。1.早期侵入性策略（24小时内）：适用于以下高风险患者：-GRACE评分>140或TIMI评分≥4分；-持续或反复缺血症状（药物难以控制）；-hs-cTn显著升高（>第99百分位5倍）；-血流动力学不稳定（低血压、心源性休克）或新出现二尖瓣反流/室间隔穿孔；-动态ECG提示ST段压低≥2mm或短暂ST段抬高。2.延迟侵入性策略（24-72小时）：中风险患者（如TIMI评分2-3分、hs-cTn轻度升高、静息心绞痛已缓解），需在药物稳定后行冠脉造影。3.保守治疗：仅适用于低风险患者（TIMI评分0-1分、无缺血症状复发、ECG无动态变化、hs-cTn阴性），但需密切观察并在出院前完成功能学评估（如运动负荷试验或核素心肌灌注显像），若存在缺血证据仍需血运重建。冠脉造影与血运重建选择：-左主干狭窄≥50%或前降支近段狭窄≥70%伴多支病变，推荐CABG（尤其SYNTAX评分≥33分）；-单支或双支病变（SYNTAX评分≤22分），优先PCI（新一代药物洗脱支架，如雷帕霉素或紫杉醇涂层）；-糖尿病合并多支病变，CABG优于PCI（5年死亡率更低）。四、并发症处理与特殊人群管理（一）常见并发症1.急性心力衰竭：表现为呼吸困难、端坐呼吸、肺底湿啰音，需予呋塞米（20-40mg静推）、硝酸甘油静脉输注（降低前负荷），严重者予无创通气或气管插管；伴低血压时可联用正性肌力药物（如多巴酚丁胺2-5μg/kg/min）。2.心律失常：-室性早搏或非持续性室速：密切观察，避免过度干预；持续性室速（>30秒）或血流动力学不稳定者，立即电复律（100-200J同步）；-房颤：控制心室率（β受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB），评估血栓风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分需抗凝，优先新型口服抗凝药如达比加群、利伐沙班）。3.心源性休克：需机械循环支持（IABP或ECMO），同时紧急冠脉造影并血运重建（PCI或CABG）。（二）特殊人群1.老年患者（>75岁）：多合并肾功能减退、出血风险高，需调整药物剂量（如替格瑞洛减至60mgbid，依诺肝素0.75mg/kgq12h），避免过度抗栓；血运重建需权衡获益与风险（如预期寿命<5年者谨慎选择CABG）。2.糖尿病患者：强化血糖控制（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L），避免低血糖（HbA1c目标7.0%）；优先选择替格瑞洛（改善糖尿病患者预后），冠脉病变复杂者推荐CABG。3.慢性肾脏病（CKD，eGFR<60ml/min）：减少对比剂用量（<5ml/kg），术前术后充分水化（0.9%氯化钠1ml/kg/h，术前3小时至术后6小时）；避免使用磺达肝癸钠（eGFR<30ml/min禁用），LMWH需减量（如依诺肝素0.5mg/kgqd）。五、出院后管理与二级预防目标：降低复发风险，改善长期预后。1.药物治疗：-DAPT（阿司匹林+P2Y12抑制剂）维持至少6-12个月（根据出血风险调整）；-他汀类药物强化降脂（LDL-C目标<1.8mmol/L，极高危患者<1.4mmol/L或降幅>50%），不耐受者换用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗）；-β受体阻滞剂长期使用（目标心率55-60次/分），合并心衰者加用ACEI/ARB（如缬沙坦80-160mgqd）或ARNI（沙库巴曲缬沙坦）；-抗心绞痛药物（如长效硝酸酯、尼可地尔）用于症状复发者。2.生活方式干预：-戒烟（尼古丁替代治疗或伐尼克兰辅助）；-运动康复（每周≥150分钟中等强度有氧运动，如快走、游泳），逐步增加至靶心率（170-年龄）；-饮食控制（低盐<6g/d、低脂<30%总热量，增加膳食纤维、鱼类及坚果摄入）；-体重管理（BMI18.5-24.9kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm）。3.随访与监测：-出院后1、3、6个月及每年门诊随访，评估症状、心率