围产期出血的急救处理ppt课件

围产期出血的急救，四川大学西中国附属医院麻醉女胜。I .围产期出血是产科常见的并发症。大部分是病态怀孕和分娩中的产妇，即产前或产后出血。失血过多会陷入失血性休克状态，这是产妇死亡的原因之一。对围产期出血的应急处理，除了妇产科医生和麻醉医生密切合作，尽快消除出血原因外，还应积极采取多种有效的急救措施，确保患者的安全。2 .出血原因，(a)胎盘前兆一般发生在孕妇身上。胎盘附着位置以上，子宫下部继续扩张，胎盘和子宫颈之间发生脱离，出血。前置胎盘(前置胎盘)的主要症状是无痛出血，有自然停止和突然大出血。特别是完全性胎盘植入，出血早，出血频繁，出血多。(b)胎盘早剥，正常位置的胎盘在胎儿分娩前部分或全部从子宫壁脱落，胎盘早剥。发病率为0.2%-2.4%，母体死亡率为1.8%-2.8%。胎盘早剥与高血压或血管疾病的母体有关，尤其是重度妊高征或子宫异常。也与仰卧位低血压综合征、孕妇腹部创伤、脐带太短有关。(3)导管破裂，主要发生在分娩时期，原因包括先天性子宫异常、术后瘢痕子宫、梗阻性难产、子宫收缩剂使用不当、子宫严重感染史、意外创伤等。腹腔内出血相当大，容易出血性休克。如果治疗不当、血液容量补充不足或手术延迟，死亡率可达26%到66%。(4)产后出血，1 .子宫收缩期减弱2。胎盘问题，1 .子宫收缩期减弱，产妇因素太老。产妇，过度劳累，虚弱，营养不良，全身性疾病。胎儿因素巨大的孩子，成熟，多胎，事态，胎儿畸形。子宫因素子宫发育不良，疤痕子宫，子宫过度膨胀，子宫收缩环，孕期子宫肌瘤。产科因素劳动过程，不叫头盆，因胎儿位置异常引起的难产，停滞。医源性因素催产素使用不当，分娩时使用过量的镇静剂、痉挛、血管扩张剂、抑制收缩的麻醉剂。2 .胎盘问题胎盘维持是胎盘粘连，植入人类胎盘。(5)凝血功能障碍、产科相关问题，如羊水栓塞、宫内死胎、宫内机械者溶解的胎盘和妊娠、血液疾病及妊娠高血压综合征、产妇和孩子血型不符的胎儿血液，由母血循环和妊娠、重型肝炎和妇产科休克等引起的扩散血管内凝血(DIC)，iii .出血性休克，概述，围产儿某些原因导致的失血过多，只能导致身体血液量急剧减少。冲击不仅是血液量的损失，组织调节时氧气不能输送到组织的问题，即冲击被解释为组织的产毒症和组织氧负债，这一事实已经广为人知。病理生理学，出血性休克由于失血过多，减少了体内血液量，静脉内血液量也减少了，心跳数和心脏排放量减少，动脉血压只能下降。动脉压力减少和周围血管收缩会导致组织灌注减少，而无氧代谢增强导致酸中毒。另外，缺氧、酸中毒、心肌耗氧量增加，很容易发生心力衰竭，最终会因心脏泵功能障碍、酸中毒等引起多器官功能衰竭。(b)临床症状1，意识和表情兴奋逐渐转变为抑制，昏迷等。肤色和温度周围的血管痉挛收缩，毛细血管灌注不足，苍白，潮湿，甚至因缺血而变蓝。指甲微循环钉床充电恢复缓慢或转换为蓝色症状。脉搏频率、强度、休克初期脉搏细长、快，后期脉搏慢、弱。外周静脉特别是与外颈静脉相比明显萎缩，出现凹陷顺差。，(b)临床症状2，动脉压降低，收缩期血压明显降低，10kPa和脉压(75mmHg)，脉压低于2.7kPa(20.3mmHg)，呼吸深，呼吸快，严重时呼吸深，呼吸慢，氧气不足或通气功能强温度体温升高或下降，心脏排放量和乳酸盐含量有一定关系。尿液量肾血流减少，肾小球滤过率低，尿液发生少，有时尿液量小于20 1 25 mlh-1。(b)临床症状3，正常血氧饱和度超过95%，休克时低于90%。心电图监测可以看到ST波形、t波变化、心律失常。也就是说，中心静脉压出血性休克的中心静脉压和动脉压都低于正常值，血液量不足。休克指数休克指数等于脉搏率除以收缩气压，正常情况下基本上是0.5，而休克值可能上升到1.0以上。围产期出血引起出血性休克的急救应争分夺秒投入急救。要尽快补充血量，控制产科相关原因，以手术方式控制出血，同时采取其他有效的综合治疗措施。产前，分娩中，消除产后出血过多引起的出血性休克。迅速坚决地清除妇产科因素引起的出血源是必须的环节。前置胎盘，前置胎盘，早期剥离应选择剖宫产术。子宫破裂、子宫收缩和疲劳等导致的产后出血，甚至过多的子宫出血所导致的DIC.根据状态，必须决定子宫切除术或子宫切除术。(b)血容量补充、输血结晶液等渗透结晶液：经常用于铝酸钠林格液高渗透结晶液：7.5%NaCI溶液胶体液葡聚糖、羟乙基淀粉、血浆蛋白溶液和聚明胶肽。1 .葡聚糖酸酐、6%葡聚糖溶液生成的胶体具有渗透压作用，表明体内各克分散聚合物的水分储存能力为20 1 25毫升，高于血浆白蛋白，因此葡聚糖适合补充血浆。右旋糖酐可以排出体外的分子量较低，因此容量几乎是其两倍。在抢救出血性休克时，右旋糖酐用于扩张，右旋糖酐用于改善微循环，降低血液浓度。但是右旋糖酐降低血小板税粘附性，抑制调控活性，增加对纤维素溶解的血栓敏感度，每天应用1.5g/kg以上会导致凝血异常。但右旋糖酐仍是拯救休克早期治疗的第一种溶液。2 .羟乙基淀粉，临床706代血浆。6%溶液500毫升内分别含有羟乙基淀粉和氯化钠。羟乙基淀粉有24h的半衰期，维持血管的内容量比较长，扩张血液量的效果很好，但会引起持续的血液稀释。而且，不能进入人的细胞外空间，也没有改善微循环和利尿作用的作用。羟乙基淀粉能显着减少凝血因子，对凝血功能有一定影响。失去羟乙基淀粉的时候，要控制在1.5L/d以内，以免产生副作用。3 .健康人血浆中精制的人白蛋白。血液容量扩张剂在平衡体内胶体渗透压和纠正血浆蛋白不足方面的主要作用是人体理想的胶体溶液。目前，人白蛋白制剂中有两种富集白蛋白，其中含有5%和25%的人白蛋白。具有80-100ml以上快速使用的适当血管半衰期的优良容量替代物，在快速输入后会引起血管松弛和低血压。缺点是会传染肝炎、艾滋病等血液性疾病。4 .肝素，活性成分为聚明胶肽的3.5%，含有与血浆成分接近的钠、钾、钙、氯等电解质。黑门渗透压、相对粘度、pH值与血浆相同，是最适当的容量效果。维持血管内液体和组织间液体的平衡，改善组织灌注，促进利尿，不引起凝血障碍，适合低剂量休克治疗。急救时，特别是暂时没有血液的情况下，可以在5-15分钟内快速输入500毫升，最大容量为2000毫升。5 .嘉乐市，原为血液稳定性，其成分的4%无菌处理琥珀明胶溶于含有明胶、钠盐和氯的生理盐水中。扎鲁丝是胶体代用品，在低血容量治疗中起重要作用，能显著改变心脏输出、心跳量、血压、尿液量、氧气的输送。嘉乐不仅可以解除红细胞的凝集，而且无需冲洗或更换输液器，就可以在柠檬酸化血液或血液产品前后稳定血液。严重出血可能会迷路5-10分钟。注射大剂量甲醚时，应监测足够的红细胞容积不到30%。对明胶过敏者禁止开乐。6 .输血，目前红细胞低于28%，被认为是更安全的数字。如果出血量超过总血量的20%-25%，则必须输血1000毫升以上的出血，补血量与补液量的比例1: 3为宜。输血可以先补充三分之二的血液量，然后逐渐补充血液量。注入过多的血液有副作用，要适当补充新鲜血液。特别是大量输血会导致稀释性凝血障碍、柠檬酸中毒和酸碱障碍、肺水肿、低体温症、高钾、低钙血症等。成分输血，包括红细胞、血小板、血浆白蛋白和新鲜血浆，能促进血液的回收。加强血液保护观念。(3)氧疗，失血性休克组织缺氧，导致缺氧血症。氧疗是为了改善患者的缺氧状态，矫正低氧血症。纠正缺氧状态的首要条件是，确保肺泡平稳气体交换的通风功能要好。轻症中中度失血性休克患者每分钟可供应5升，每分钟可供应5升氧气。可以给严重失血性休克患者口罩供氧，提高红细胞和血浆的氧气浓度。在氧疗过程中，脉搏血氧饱和度监测应尽量保持在90%-95%以上。(4)纠正酸中毒。休克发生后，身体的无氧酸代谢增加，产生大量乳酸，代谢性酸中毒，与此同时，肺通气和血流不平衡导致二氧化碳积累，呼吸性酸中毒。纠正酸中毒主要是为了中和体内的酸根，注射5%的碳酸氢钠溶液。通常按3-5ml/kg的用量计算，一次补充5%重碳酸钠溶液计算量的1/2-l/3，第一次不超过200ml。通过公式计算5%碳酸氢钠溶液的量，可以通过静脉注射直接补充HCO3，恢复缓冲储备能力。(5)使用皮质激素药物、大剂量皮质激素药物对休克可能有好处。休克患者使用皮质激素药物后，还可以减少血液动力学、心脏排出量增加、动脉压力增加、血流增加、血管阻力减少、血液停滞。不仅提高身体代谢，稳定细胞膜的作用，还抑制氧自由基的释放。皮质激素可以增加细胞摄取，保护血管内皮细胞的完整性，制造抗凝剂。松200-300 mg静脉点滴，可对失血性休克患者注射氟美他松20 50mg或hydrocorps。(6)血管活性物质1，血管收缩剂是外周血管衰竭时血管收缩剂的表现。多巴胺静脉点滴经常选择。甘希德胺还能增加大脑、肾脏、冠状动脉的血流，从而收缩周围血管，增加动脉压力。多巴胺可以在必要的时候与甘希德胺一起使用，临床效果可能更好。(6)血管活性物质2，血管膨胀剂，(1)给药血管收缩剂后可以维持血压，但末端循环没有改善；(2)中心静脉压升高，血压降低，心脏前后负荷增加或肺水肿。(3)氧分压正常，但脉搏血氧饱和度低。阿托品缓解平滑肌血管痉挛，改善微循环，起到血管扩张的作用。以扩张静脉为基础的硝化甘油或以扩张动脉为基础的酚妥拉明也可以治疗。，(7)强心脏药，出血性休克可以损伤或抑制患者的心肌。特别是心肌收缩力下降或心脏功能下降，不仅会引起血液动力学变化，还会引起心律失常。强心剂以西地兰为主，静注后恢复适当的心脏活动，增加心肌收缩力，增加心脏排放量，延长舒张期，减缓心率。另外，减少心脏充血，降低静脉压，增加尿液量，预防心力衰竭。一旦出现肺水肿，应严格控制输血、输液量和速度，使用急性尿或利尿钠20-40 mg静脉滴注，30mg苄胺困静脉滴注更好。(8)补充三磷酸腺苷、失血性休克引起的缺氧，腺苷酸产物丢失，成为合成障碍，在细胞内三磷酸腺苷耗尽之前减少。三磷酸腺苷与细胞功能密切相关，补充三磷酸腺苷对恢复身体器官功能很有好处。一般注射腺苷3磷酸20-40毫克和辅酶ai00-200 u静脉滴注，增加患者的能量代谢。(9)由于钙通道阻滞剂、休克患者的膜磷脂损失，细胞膜功能不完整，其结构也发生了变化，提高了钙离子通透性，钙内流后细胞结构、功能及代谢急剧变化，对细胞有损伤作用。钙通道阻断剂(如异种性、硝苯地丁等)有减少心肌耗氧、改变心肌缺血、保护受损细胞的作用。异种性是0.075-0.15mg/kg静态点。(10)纳洛酮作为抗休克的资料，证实了阿片受体的介导和非介导作用，改善休克患者的压力反应，提高心肌收缩力，提高动脉压，降低外周血管阻力，减少血栓和血小板聚集，预防扩散血管内凝血。Naloxone 0.4mg静脉点滴改善了总使用量不超过10mg的患者的休克状态。临床证明，休克早期使用纳洛酮更好。(11)抗凝剂及促凝治疗，严重失血性休克会次要作用于扩散血管内凝血，导致凝血障碍。在弥漫性血管内凝血的早期阶段，血管内的血液可以用抗凝血剂肝素治疗，也可以选择阿司匹林和糊精。扩散血管内凝血进入二次纤溶阶段，可以利用抗纤维素溶解剂6-氨基己烷凝块止血。(12)抗生素，出血性休克患者免疫力下降，抵抗力下降，容易发生感染。为了缓解炎症，进一步控制感染，可以在术后治疗中使用有效且广泛的抗生素。麻醉管理、(a)术前状态估计包括皮肤颜色、嘴唇颜色、四肢冷却、毛细血管充盈度、动脉压、脉搏率、尿液量和中心静脉压测量指标等周围循环的表情、表情等。红细胞计数、血红蛋白定量、血球压积法、血小板计数、凝血时间、凝血酶和纤维蛋白原与钾、钠、氯和二氧化碳的结合力测定、尿液检测、肾脏工作相关指标测定。心电图了解心律失常和心肌缺血的情况。麻醉前准备应充分掌握指导休克患者病理生理变化和临床实践的药物药理学知识。要用粗套管针保持患者静脉通畅，实施体液复苏术，纠正低剂量状态，为手术和麻醉打下良好基础。所有患者都要用胃肠处理，对麻醉的安全性很重要，要预防胃内容物的滥用。充分提供氧气，具备监视装置、急救药品和液体、救援机构、血液来源和检查的准备。有条件的情况下，应在体液复苏术的基础上，对休克状态实施其他综合措施，最大限度地改善患者的休克状态。(3)选择麻醉方法，对出血性休克患者进行手术，大部分状态更为严重，目前几种麻醉方法对患者有利也有弊。要认为麻醉选择对患者有帮助，尽量减少对患者身体的负担，避免抑制循环、呼吸、肝和肾功能。麻醉还需要为手术创造止痛药和肌肉松弛等更好的条件，确保手术顺利进行。另外，要根据麻醉者的技术水平和设备条件，根据当地条件使用比较熟练、适合的患者的麻醉方式。1 .局部麻醉和静脉辅助镇痛剂镇静，0.5%-1%普鲁卡因局部浸润，总单位时间超过1g，静脉补充少量止痛药和镇静剂，如哌替啶、氟哌啶或稳定剂。局部麻醉易