选择性异体骨软骨移植治疗膝关节大面积全厚层软骨损伤.ppt

,广州中医药大学附属广东省中医院二沙岛医院骨科许树柴刘洪亮黄泽鑫陈伯健,Allogeousosteochondralgraftsforlargeandfullthickensscartilagedefectsofkneeosteoarthritis选择性异体骨软骨移植治疗膝关节大面积全厚层缺损的体会,目的总结选择性异体骨软骨镶嵌植入修复膝负重区局灶性全厚骨软骨缺损的疗效。方法2001年1月2016年2月，对9例（女性5例，男性4例，年龄2069岁）伴局灶性骨软骨全厚缺损单一面积大于3.0CM2（术前全部作MRI证实）。选择性采用异体镶嵌式骨软骨移植技术治疗，7例病例先行膝关节MRI检查,然后再经关节镜下检查，治疗及评价后,膝关节前内侧开放小切口约4-5CM长，1例行膝关节普通开放手术行关节清理术，然后行新鲜湿冻异体骨软骨（8例山西太原骨库特别提供，1例为新鲜骨折病人股骨头供体深低温序列冷冻）移植修复全厚软骨缺损；,9例中有6例使用专用马赛克工具植入，3例在术中精确根据缺损大小修整雕刻植入。术后给予膝关节支具制动，4-8周下地部分负重。定期随访，根据改良Lysholm评分标准、膝关节放射学及疼痛VAS评分评价疗效.,结果术后获随访至少9个月，最长随访19年。,7例患者疼痛明显减轻或消失，功能良好，2例疼痛改变不大。术前改良Lysholm评分41.56.2分，术后89.36.8分，有显著性差异(P0.05)。VAS评分明显改善；术后全部病例复查X片，能恢复关节面的曲度；其中有6例术后6月后行MRI检查，示原缺损区软骨表面尚光滑，移植的骨软骨无脱落；1例仍有其他部位软骨缺损。7例效果优良，2例效果一般，效果一般的其中1例病人年龄较大，当时做关节清理术后行的异体骨软骨移植术，不是良好的适应症，应该做膝关节置换；另1例是35岁膑骨软骨全厚大面积缺损的病例，股骨滑车部位也有软骨退变损伤，双面损伤，效果一般。膝关节伸曲活动度比术前减少，膝关节活动度0-110。,结论,选择性异体骨软骨移植治疗膝骨软骨全厚较大面积缺损的适应症需要仔细挑选，年龄不是适应症的主要障碍，最好需要MRI及关节镜双重评价后选择使用，髌骨骨软骨全厚缺损操作马赛克与股骨侧大不相同，需要开放作；另外膑骨硬，植入的厚度需要考虑，镶嵌有些困难，需要特殊工具（例如磨钻，持膑骨器等）；另外，双极（或者双面）软骨损伤的修复效果较差。如果适应症选择好，关节镜辅导下（大多需要小开放4CM手术口）异体骨软骨移植治疗全厚较大面积软骨缺损创伤小，是治疗伴单一部位较大面积软骨缺损的膝关节软骨缺损的有效方法。,结果相近的。,膝关节开放性骨折术后2.5年,Case1男性,27岁,车祸所致左侧膝关节疼痛，伴轻度跛行2.5年.不能行走远路及爬山等。既往史:2010年7月20日车祸所致左侧膝关节开放骨折,被120车送到广州天河区某二级甲等医院骨科手术。2011.8月到某三级医院骨科准备行关节镜手术及拆钉术,关节镜术中所见左侧膝关节外侧髁2.1*3.1*1.5CM的大小骨软骨缺损,中央及周边可见内固定钉尾,被纤维包绕;主缺损区周边骨软骨也不整齐,前交叉韧带50%存在,内侧半月板存在,外侧半月板与纤维混杂一起,无法看清。于是结束手术，劝病人到外院修复。,全身情况：心肺：正常：肝肾：QWBC：QCRP+ESR：Q专科情况：左膝关节伸+2-曲120度右膝关节伸-3-曲155度轻度左侧膝关节肿胀，膑骨活动度减少。局部皮肤如图所见。,怎么办？仅仅取钉？,手术入路？疤痕切除，长度？内侧/外侧？左侧膝关节外髁的软骨被软的纤维填充。软骨面扭曲，非解剖状。取完钉后外侧副韧带损伤。,新鲜异体骨软骨空运模板整块打入，技巧？,所见外髁软骨面扭曲，周边马赛克填充及修饰,异体骨软骨上钻若干小孔,TipsandPearls:,TipsandPearls:,肉眼直视与影像学的差异,因为股骨外侧髁取钉时必需显露钉头，外侧副韧带损伤，铆钉重新固定。,随访2.5月,如何提高肉眼与影像学的匹配性？高出MM！,春天播种了，秋天有收获吗？,黑土地,随访2月,随访3.0月,异体骨软骨植入后有收获？值得信赖吗？信赖！,术后5月随访，至今随访8年，有一枚3.5AO空心钉，埋头良好,例，冯*，女58岁，膝关节疼痛1年，加重6月入院。有高血压病史，心肺功能尚可。膝关节：伸0屈140度；轻度肿胀，局部及全身无发热，侧翻试验阴性,抽屉试验阴性;研磨试验阳性;CRP:8U，血沉:21MMH;,CurrentEvidence异体马赛克技术有效果的长期随访研究证据。2001.6-2018.11,术前CT扫描及X片情况，股骨内髁深而大的骨软骨缺损。(CTevalution)2.cm骨软骨破坏面，深约1.21.5cm.,广州几大医院骨科建议人工关节置换,病人不愿意作关节置换术.怎办?,术后拍X片,CurrentEvidence文献From:许树柴等。膝关节剥脱性骨软骨炎异体软移植的长期随访。2007.中国中医骨伤科杂志。,此例是新鲜骨折健康成人股骨头深低温处理后直接使用。（空军师长的夫人60岁的骨折的股骨头，是年作的.）,Followup术后9月随访X片,Followup6.5年随访,MRIevaluationafterOP,Followup9年随访，膝关节功能良好，可全国各地旅游。伸屈5140度。,文献From:许树柴等。膝关节剥脱性骨软骨炎异体软移植的长期随访。2007.中国中医骨伤科杂志。,随访13年情况（2015）,13年后的MR及活动度随访：可以自己无拐杖旅行。,术前膝关节MR示：右膝内侧胫、股骨骨软骨面已有缺损并囊性变；应力位过伸畸形明显,例3，男性，19岁，术前X线可见右膝关节内翻畸形约15，胫骨平台前倾畸形13,做马赛克技术时要注意下肢力线的纠正！,术后6月X片示右膝内翻、前倾畸形已矫正，胫骨截骨处愈合，腓骨未愈合，但无症状。,Arthroscopy:TheJournalofArthroscopicandRelatedSurgeryVolume29,Issue3,PageA9,March2013,Towardacompletekneerepair:ACLreconstruction,hightibialosteotomy,gel-basedautologouschondrocyteimplantation,andcartilagebiopsysite.A47-year-oldfarmerwasinjuredinafarmaccidentthatcausedacompleteACLtear,acomplexmedialmeniscustear,andamajorchondralpieceseparatingfromthemedialfemoralcondyle.Onevaluation,itwasfoundthathealsohadanexistingvarusdeformityofthekneewitharequiredcorrectionangleof10usingtheFujisawamethod.Thefirststageofsurgeryinvolvedpartialmeniscectomy,ACLreconstruction,andcartilagebiopsy(4-mmOCcylinder,aspercompanyguidelines).After1month,whenthechondrocyteswerereadyforimplantation,thesecondstagesurgerywasperformedtocorrectthevarusdeformitywithanopen-wedgemedialHTOandimplantationoftheculturedchondrocytesusinggel-basedautologouschondrocyteimplantationtechnique.Thiswasperformedusingtwosyringesdonewithcellsandtheotherwithfibringlue.Theliquidsolidifiesin5to7minutes.Thisimageremindsusthatmultiplesimultaneousrepairsarepossibleandmaybedemandedinthepresenttime.S.CourtesyofDeepakGoyal,M.B.,M.S.,andBinoyPalkhiwala,M.B.,M.S.,年轻病人，同时做前叉重建，软骨修复，截骨矫形。个案病例报道。影响因子2.0,注意点：先做力线，再做韧带，最后才软骨移植。,异体骨软骨移植的适应症Indications,Indications：主要修复存在临床症状的，局灶性的，全层软骨损伤。面积大于2CM以上，尤其是伴有软骨下骨缺损更有优势。OCD（剥脱性）；无血管性坏死；骨折后软骨缺损；软骨下骨缺损。,Complications：弥散的退行性关节炎以及风湿/类风湿性关节炎。严重激素相关性骨坏死。此外也应考虑到年龄50岁？，期望值。术后康复条件等。伴有关节不稳/力线不好及半月板损伤等影响效果。,异体骨软骨移植的禁忌症complications,主要是适应症的选择：,广而浅/深，双面效果差。当然关节清理术后骨软骨填充大的缺损也有效果。如果年龄大，面积广，建议关节置换。,对于病人的软骨缺损我们不应象柴木家具般制作，而应该象小叶紫檀/海南黄花梨般精工雕刻。,围手术期止痛及预防排斥反应及感染的经验：,软骨块生理盐水解冻后，术中使用环丙沙星2瓶浸泡。手术完毕透明质酸钠2.5ML+德保松1ML+利多卡因5ML关节内注射（鸡尾酒疗法）。术前/后起给予止痛药物；赛庚啶2MGQDPO（心里安慰？）。,异体软骨踝关节移植术,JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3):15-28,Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.,对异体骨软骨排斥的担忧？！请查阅.,排斥反应的担忧？,2020/6/5,二沙岛