诊疗过错与法律责任.ppt

主讲：詹建军律师,诊疗过错与法律责任,（法律顾问单位培训）,一、违反临床诊疗（注意）义务过错；二、违反临床诊疗规范、常规过错；三、违反临床说明告知义务过错；四、违反病历书写、保管规范过错；五、过度医疗过错。,临床诊疗过错类型,中华人民共和国侵权责任法第五十七条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,一,违反临床诊疗（注意）义务的过错,医疗注意义务医务人员在实行临床诊疗护理行为过程中，依据法律法规、规章制度和诊疗护理规范、常规，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为结果和避免损害结果发生的义务。它要求医务人员在医疗行为的实施过程中，对患者生命与健康利益具有高度责任心，在对患者生命人格尊重，以及对医疗工作敬业忠诚和技能上追求精益求精的同时，对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意。,什么是临床诊疗（注意）义务？,医务人员的临床诊疗义务包括：结果预见义务结果避免义务一、结果预见义务结果预见义务要求：医务人员集中注意力、保持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产生的后果。二、结果避免义务结果避免义务要求：医务人员对已预见的危险的存在，采取适当诊疗措施避免结果发生。,临床诊疗（注意）义务的内容,违反诊疗注意义务案例子宫切除术指症不强,患者韩某某（女，50岁）因“经量多，经期延长，进行性痛经1年余”于2007年4月18日就诊北京市某区三甲医院。诊断：子宫肌腺症、子宫肌瘤、子宫炎症。19日行全子宫双侧附件切除术。术后病理回报：子宫腺肌病、子宫肌壁间单发性平滑肌瘤，子宫内膜组织呈单纯性增殖，子宫颈慢性炎，伴腺体潴留囊肿形成。双侧附件未见著变。4月25日出院。患者回家后就开始漏尿，此后多次复诊，未能明确病因。后被其他医院诊断为膀胱阴道瘘，经修补后痊愈。患方认为：子宫肌瘤术后出现漏尿，经外院检查阴道内查出线头，使得患者痛苦不堪，生活不便。此外，患者膀胱破损、膀胱壁有结石、线头，是对患者的器官损伤，且阴道形成沟痕。医方认为：1.医院是合法的医疗机构，手术软硬件是经上级主管部门验收合格的。2.本例诊断明确，具有手术指征，术前准备充分。3.膀胱的损伤为邻近脏器的损伤，是术后并发症。,医疗事故技术鉴定专家分析意见,一.医方在对患者韩某某的诊治过程中，存在以下医疗过失：(1)根据患者症状、体征，诊断为子宫腺肌症是正确的，对于子宫腺肌症治疗方法很多，结合患者的年龄，不应首选手术，故该院给患者实施全子宫双附件切除术的手术指征不强；(2)术后患者出现症状，多次到医院复查，该院对患者病情观察及查体均够不仔细，致使患者长时间漏尿未能得到及时诊断和有效的疗，造成了漏诊。二.子宫手术后出现膀胱阴道瘘，是可以发生的手术并发症，经手术修补以后可以不遗留症状及功能障碍，但该院上述的医疗过失行为，与增加患者病痛，延长病程有因果关系，并且为主要原因。三.该院病历书写不规范，手术记录不详细，术后没有随诊记录，医院应加强管理，提高医疗技术服务水平。鉴定结论：本病例属于四级医疗事故，医方负主要责任。,专业知识,临床诊疗注意能力的高低是医师个人专业文化素质和医德素质的表现！,执照上岗不断学习,不断实践积累经验,尊重生命尊重患者,高度注意避免危险,临床经验,良好医德,正确思维,临床医务人员注意能力的培养和提高,中华人民共和国侵权责任法第五十八条规定：患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,二,违反临床诊疗规范常规过错,1、概念：医疗机构及其医务人员在进行诊断、医疗、护理及与医疗活动相关的各项工作过程中所应当遵守的各种标准、工作方法、工作步骤程序等内容。2、主要目的：为了对医疗护理质量进行控制，规范医疗机构和医师、护士的执业行为，加强医疗质量管理。,什么是临床诊疗规范、常规？,违反诊疗规范常规案例（一）违反肾功能衰竭的诊疗原则,违反肾功能衰竭的诊疗原则患者杜某某，女，74岁，因“血糖异常10余年，全身乏力、纳差伴恶心呕吐2月余”于2004年3月12日住入某武警医院。入院诊断：2型糖尿病，糖尿病肾病，慢性肾功能衰竭，尿毒症期，肾性贫血；高血压3级；陈旧性脑梗死。入院后给予纠酸、纠正贫血、降压等治疗，患者尿量在900ml1000ml/日左右。3月24日北大医院专家会诊意见：患者神志欠清，烦躁不安，认知力、定向力均差，查体极不配合，双下肺少量湿罗音，心率108次/分，律齐。明确诊断为：慢性肾功能衰竭，尿毒症，肾性贫血。3月26日血管超声：双侧颈动脉硬化粥样斑块形成，双下肢动脉硬化斑块形成。28日患者烦躁不安，神志不清，言语模糊。头颅CT：多发性腔系性脑梗死，脑白质病变，脑萎缩。4月1日患者呈深昏迷状态，继续应用循环支持治疗。4月1日21时35分患者心率降至20次/分，经抢救无效死亡。,医疗事故技术鉴定专家分析意见1医方在对患者杜某某的诊治过程中存在以下医疗过失：(1)老年患者肌酐691umol/L，伴有低蛋白血症、酸中毒，入院时已经是尿毒症脑病，当时虽没有急诊透析的指征，但已具有透析指征了，在本院不能进行腹透、患方又不同意血透的情况下，医院应及时转诊，而不是等待，违反肾功能衰竭的诊疗原则；(2)高龄尿毒症的患者，每日应用较大剂量的抗生素，医方没有根据肾功能损害程度调节用量，违反了该类药品的用药原则；(3)当患者尿量进行性减少、酸中毒进行性加重时，医方采取的措施不到位。2医方上述医疗过失与患者的死亡之间存在因果关系。3患者死亡的主要原因是经治医师专业知识水平差，对患者所患疾病的严重性认识不足，缺乏治疗经验，延误了透析的治疗时机。大剂量应用抗生素是导致患者病情恶化的主要原因。鉴定结论：本病例属于一级甲等医疗事故，医方负主要责任。,中华人民共和国侵权责任法第五十五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,三,违反说明告知义务过错,医疗知情同意权属于公民的知情权范畴，患者的知情同意权是患者接受医疗服务的一项基本权利。,告知义务的产生,为了保证患者的知情同意权得到确实履行，在法律上必须要求调医务人员履行告知义务。0,一、病情告知如实告知患者所患疾病的名称、现状、程度、诊断结论。二、治疗告知如实告知对患者所患疾病将采取的治疗方案和治疗措施。三、风险告知如实告知治疗措施可能或必然产生的危险。四、费用告知如实告知患者治疗疾病的费用及计费依据。,临床告知的内容,1、年满18周岁，神志清楚的患者告知患者本人。2、18周岁以下的未成年人，告知患者的监护人。3、患病无法正确表达自己的意思，告知患者的监护人或者其他近亲属。4、告知患者本人可能产生不利后果的，应当告知患者亲属或患者委托的其他被告知人。5、采取紧急抢救措施患者，本人无法进行意思，且无亲属或亲属一时无法联系，应当请示主管的卫生行政部门。6、经授权的被告知对象可以是多人，但应当书面签字。,临床告知的主体,病历书写基本规范（09版）第三章“住院病历书写内容及要求”第16条30条规定：告知一律采用病历书写告知的方式。,告知的方式,违反诊疗告知义务案例骨髓移植风险告知不详,患者文某（女，21岁）因白血病，2008年4月16日在南京一家“三甲”医院接受了骨髓移植手术。术后病情较稳定，但到5月28日，患者出现咽喉溃疡、尿路感染等症状，之后3天内白细胞、血小板及血红蛋白出现明显下降，医院根据患者的病情，随即再次为她进行了骨髓移植手术，但术后不久患者就出现了严重的感染并发症，最终于7月4日死亡。法医鉴定认为：医院对患者文某的诊断明确，采取的治疗措施符合诊疗规范。但在患者第一次移植失败后，存在两种补救措施，而再次进行移植比继续进行刺激造血治疗的风险大，此时医院应当向患者方充分说明两种治疗方案的利弊及风险，由患者方作出选择，但现有证据不能证明医生尽到了上述告知义务。这势必使患者亲属对医生决定的再次移植所到达的效果产生较高期望，而治疗最终未获成功。,人民法院判决,人民法院经审理认为：被告医院未履行告知义务，侵害了患者的知情同意权，被告医院应向患者的亲属支付精神抚慰金。判决被告医院一次性向原告支付精神抚慰金60000元。,中华人民共和国侵权责任法第六十一条规定：医疗机构及其医务人员应当按规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,四,违反病历书写、保管规范过错,一、患者健康档案，民事权利、个人隐私；二、医务人员工作责任心、技术水平；三、正确诊断治疗疾病的重要依据；四、临床教学生动教材；五、科学总结治疗、预防规律，提高医学理论水平；六、重要信息资料，医院管理依据；七、医疗纠纷案件唯一证据；八、计费、支付医疗保险金额依据。,病历的作用,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历书写得好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及病历书写医师的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况。,病历的意义,北京市市海淀区人民法院针对2008年审结的经过医疗事故或医疗过错鉴定的65件医疗纠纷案件，调研发现：这65件案件中，提出病历异议的案件占到了鉴定案件总数的72.3%，没有任何病历异议的仅有18件。医疗行为的专业性，使法官在判断医疗行为是否违法、是否存在过错时，不得不依赖具有专业知识的医疗鉴定专家；而专家判断一个既往医疗行为，又只能依靠病历记载。住院病历是由医方制作并保管的，一旦发生纠纷，患者最直接的怀疑就是病历是否被篡改，且容易执着于一些笔误上的错误，从而拒绝承认整个病历的真实性；如果病历笔误数量较大，患方对医方责任心的怀疑感，也加剧了双方不信任和抵触情绪。病历是最直接、最有效的法律证据，一旦发生医疗纠纷，病历就成为医患双方争夺的焦点。因此必须加强病历书写质量，范医疗纠纷的发生。,违反病历书写规范案例（一）“卵巢切除”病历漏写,“卵巢切除”病历漏写，医院承担过错责任2007年6月，患者刘某（女，47岁），到三门峡市某医院就诊。初步检查“陈旧性宫外孕形成腹部包块”，外科手术过程中，发现是因“输卵管和卵巢粘连在一起形成包块”，结果医生在将包块（包括输卵管和卵巢）完全切除后，却没有将切除卵巢一事记载在病历书上。患者病愈半年后，一次超检查中，发现卵巢消失，到该院查询，发现医院的病历记录上没有相关记录。酿成纠纷。患者将该院告上法庭。法庭查明：虽然医生在手术过程中无任何失误，但院方违反病历书写基本规范和临床告知义务。法庭判决：医院违反病历书写基本规范、未履行临床告知义务，给患者造成损害，赔偿患者8万多元。,违反病历书写规范案例（二）病历修改，病情未详细记录,病历修改，病情未详细记录，医院承担责任患者刘XX，被诊断为早期肝癌。在被告上海一家知名医院治疗。不到一周，病情恶化，出现失血性休克及肝功能衰竭，经抢救无效而死亡。上海长宁区人民法院经审理认为：医院的病史书写存在日期多处修改、对使用药物前后的病情未予详细记录等不规范之处。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。被告医院的病史资料书写多处不规范，使病人未得到被告优质规范的医疗服务，也使两原告失去对被告的信任感，并产生合理怀疑，造成诉讼，由此给两原告精神上带来一定的伤害。因此，被告应赔偿两精神损害抚慰金及聘请律师费用2万8千元。,违反病历书写规范案例（三）病历书写潦草，违反病历书写规范,病历书写潦草，被判赔偿八万2008年10月2日下午3时，患儿梁某因咳嗽、发热一天，入广州市某儿童医院就诊，诊断“上呼吸道感染”，予以青霉素滴注治疗，滴注前皮试阴性。医嘱第二天继续滴注治疗。10月3日上午10时，患儿因腹痛、无尿再次来院就诊，诊断“上感”。正欲予以青霉素滴注，患儿惊厥昏迷，抢救无效死亡。医疗事故责任鉴定：患儿迟发性青霉素过敏休克死亡，不构成医疗事故。但医方病历书写潦草，不符合病历书写基本规范。广州市越秀区人民法院以审理认为：虽然患儿死亡与医院诊疗行为没有因果关系，但医院的病历书写潦草，不符合病历书写规范，未履行向患者提供符合规范的诊疗服务的义务。判决医院承担20%过错责任，赔偿患方精神损害、诊疗费用等8万余元。,一、提高医疗风险法律意识；二、不断加强病历质量管理；三、遵守签字制度，确保病历文书法律效力；四、学习病历书写基本规范并严格遵照执行；五、病历表述应当准确、严谨，避免岐义。,提高病历书写风险意识防范医疗纠纷,中华人民共和国侵权责任法第六十三条规定：医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,五,过度医疗过错,超过实际需求的诊断治疗行为。与道德相违背，为法律所禁止。包括过度检查、过度治疗、过度护理。,什么是过度医疗？,1、经济原因是主要原因2、法律法规制度原因3、医学本身的复杂性与诊疗水平原因4、其他原因,过度医疗的原因,诊疗过错是指:医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害应当承担法律责任的行为。,诊疗过错与法律责任,诊疗过错的法律责任类型,一、诊疗过错的民事责任；二、诊疗过错的行政责任；三、诊疗过错的刑事责任。,中华人民共和国侵权责任法第五十四条规定：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。中华人民共和国民法通则第八十七条规定：依照法律的规定或者当事人的约定，负有连带义务的每个债务人，都负有清偿全部债务的义务，履行了义务的人，有权要求其他负有连带义务的人偿会他应当承担的份额。,诊疗过错的民事赔偿责任,侵害他人造成人身损害的,应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。侵权人还可以请求精神损害赔偿。,民事赔偿范围,中华人民共和国执业医师法第三十七条规定：有下列行为之一的，由卫生行政部门给予警告或者暂停六个月以上一年以下执业活动，情节严重的，吊销其执业证书：（一）违反卫生行政规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；（二）由于不负责任延误急危患者的抢救和诊治，造成严重后果的；（三）造成医疗责任事故的（四）未亲自诊查、调查，签署诊断、治疗、流行病学等证明文件或者有关出生、死亡证明文件的；（五）隐匿、伪造或者擅自销毁医学文书及有关资料的；（六）使用未以批准使用的药品、消毒剂和医疗器械的；,诊疗过错行政责任,（七）不按照规定使用麻醉药品、医疗用毒性药品、精神药品和放射性药品的；（八）未以患者或者其家属同意，对患者进行实验性临床医疗的；（九）泄露患者隐私，造成严重后果的；（十）利用职务之便，索取、非法收受患者财物或者牟取其他不正当利益的；（十一）发生自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故以及其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门调遣的；（十二）发生医疗事故或者发现传染病疫情，患者涉嫌伤害事件或者非正常死亡，不按规定报告的。,上海市医疗事故行政处罚的若干规定（试行）（2010年5月1日起施行）,三、对医疗事故责任人的行政处罚原则（一）一般处罚原则1、一级、二级医疗事故（1）对责任程度为完全责任的医疗事故主要责任人应当给予责令暂停1年执业活动的行政处罚；情节严重的，吊销其执业证书；（2）对责任程度为主要责任的医疗事故主要责任人应当给予责令暂停6个月以上、1年以下执业活动的行政处罚；（3）对责任程度为次要责任的医疗事故主要责任人应当给予警告的行政处罚；（4）对责任程度为轻微责任的医疗事故主要责任人可以给予警告的行政处罚。2、三级、四级医疗事故（1）对责任程度为完全责任的医疗事故主要责任人应当给予责令暂停6个月执业活动的行政处罚；（2）对责任程度为主要责任、次要责任的医疗事故主要责任人应当给予警告的行政处罚；,（3）对责任程度为轻微责任的医疗事故主要责任人可以给予警告的行政处罚。对于医疗事故涉及多个环节、多个责任人的，卫生行政部门应当先明确相关责任人的责任轻重，视责任程度分别给予相应的行政处罚。（二）加重处罚原则1、对有以下情形之一并造成二级以上医疗事故的主要责任人，给予吊销执业证书的行政处罚：（1）发错药；（2）打错针；（3）输错血；（4）拍错片；（5）错报或漏报辅助检查结果；（6）开错手术部位；（7）将手术器械或纱布等异物遗留在患者体内；（8）擅离职守；（9）不严格执行消毒、隔离制度和无菌操作规程，造成医院感染暴发。2、对12个月内发生两起以上“责任程度为主要责任以上”的医疗事故的医务人员，给予吊销执业证书的行政处罚。,诊疗过错行政责任案例腹膜炎误诊，王医生停业6个月,“腹膜炎”误诊，王医生停业6个月,患者某乙，（22岁、大学生）。下腹持续性隐痛9小时入院就诊。诊断：急性阑尾炎，住院手术。术中见阑尾部位炎性充血、肿胀，25分钟利完成阑尾切除手术。术后5小时患者出现阵发性腹痛，难以忍受。主治医师王某华的会诊意见是“阑尾炎手术顺利，目前的腹痛无特殊临床意义。其后病员恶心，呕吐数次，吐出蛔虫一条，血压90/60毫米汞柱，脐周痛加剧，压痛明显。王某华医生看后诊断为胆道蛔虫症，仍未给处置。不久，病员四肢厥冷，血压70/50毫米汞柱，请来外科主任，科主任仅做了一般扪诊，指示给予升压药物。又过1小时，病情持续加重，另一主治李医生检查，认为有腹膜炎、中毒性休克，决定手术探查。术中见整个小肠逆时针扭转3圈，肠管呈暗紫色，腹腔内有大量恶臭液体，并见盲肠、升结肠表面有散在紫色瘀斑。行肠扭转复位术并减压后关腹，但终因肠坏死、中毒性休克，抢救无效死亡。此案经北京市某区医疗事故技术鉴定委员会鉴定，结论为：一级医疗责任事故。鉴于外科主任工作很不负责任，又指使下级医师涂改病历，错误性质严重，给予行政撤职处分。给主治医师王某华行政记大过处分，暂停6个月执业活动。,中华人民共和国刑法第335条【医疗责任事故罪】规定：医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。,诊疗过错的刑事责任,医疗事故刑事责任案例（一）未皮试滴注患者死亡，医生获刑二年半,没做皮试吊针打死5龄童医生被判刑两年半2008年4月21日晚8时，湖北省武汉市某社区医疗服务中心医生周汉芬应患儿（男、5岁）家属的要求，到其家中为患儿看病。在没有做皮试的情况下，周汉芬就将其从家中带来的头孢噻肟钠、地塞米松磷酸钠、鱼腥草配置好，为患儿进行静脉注射。刚注射不久患儿即出现不适，面色乌青，周汉芬随即将针头拔出，并请人将患者抱到社区医疗服务中心，为其注射肾上腺素，接着转至武汉市161医院，患儿经抢救无效死亡。法医尸检结果表明，嘉嘉在注射过程中，出现过敏反应引起喉头水肿而导致死亡。公安部门随即立案侦查，检察院以医疗事故责任罪向人民法院提起公诉。人民法院经审理认为，头孢噻肟钠的说明书明确表明，对头孢素过敏者禁止使用。周汉芬没有为患者做皮试，属严重不负责任，酿成一级医疗事故，周汉芬的行为已构成医疗事故罪。人民法院经审理：依法判处周汉芬二年半有期盼徒刑。,医疗事故刑事责任案例（二）违反诊疗规范，付医生获刑一年半,天津市宁河县医生付克荣获刑一年半天津市宁河县医生付克荣于2006年12月24日13时许，在该院为患者郑某做剖宫产手术时，未通过器械护士和巡回护士，违反规程擅自下手术台从敷料储槽取一块纱布垫(39cm18cm)，放置在郑某已经打开的腹腔内，用于挡肠管。关闭腹腔前，因为肠翻转，这片纱布垫被遮挡。护士在清点手术包器械敷料无误后，手术完成，致使该纱布垫遗留在郑某的腹腔内。术后，郑某因腹痛、腹胀且长时间不能缓解，于2004年1月8日到宁河县医院就诊，经县医院剖腹探查，发现了这片纱布垫并取出，同时发现郑某继