内镜下胰胆管引流术

内镜下胰胆管引流术,南京军区福州总医院张志坚,1960s后期由Classen和Kawai首次报道成功进行EPCP；1980s治疗性ERCP迅速发展（中国1990s开始）；近10年已经形成了一套成熟的胰胆管引流技术。,胰胆管引流技术的类型,鼻胆管引流术（ENBD）鼻胰管引流（ENPD）胆道支架置入术（ERBD）胰管支架置入术（ERPD）胆道金属支架置入术（EMBE）内镜下多点位引流术,几种引流术的英文全称,EndoscopicNasobiliaryDrainageENBD；EndoscopicNasopancreaticDrainageENPD；EndoscopicRetrogradeBiliaryDrainageERBD；EndoscopicMetalBiliaryEndoprothesisEMBE。,胆管引流术,包括鼻胆管引流术（ENBD）；胆道支架置入术（ERBD）；胆道金属支架置入术（EMBE）；,适应症：,急性化脓性胆管炎；肝外胆管癌；胰腺（胰头）癌；十二指肠乳头癌；原发性肝癌；胆管癌栓；慢性胰腺炎；胆囊癌；医源性胆管损伤；肝移植术后；,急性化脓性胆管炎,是从引流中获益最大的一类疾病；PTCD经常出现出血、胆瘘、感染等并发症；ENBD、ERBD均可，拟手术者前者更佳；重症胆管炎和老年患者特别重要的意义。,肝外胆管癌,能够手术的肝外胆管癌40%；进行姑息性引流，肯定延长生命和提高生活质量；ERBD和EMBE近期疗效相当（6月）；EMBE的价效比一直是争论的焦点；EMBE前最好先行ERBD。,胰腺（胰头）癌,常以无痛性黄疸为首发症状；早期即可有局部浸润和转移；不论能否手术引流的意义均很大；重复选择性动脉灌注和栓塞化疗者亦有益。,十二指肠乳头癌,并非罕见的一类疾病；勉强的胰十二指肠切除术未必疗效更佳；年龄大，恶性程度低则发展慢；ERBD有时起到奇效。,原发性肝癌,部分原发性肝癌侵犯肝门区；手术难度大，并发症多；决引流问题是当务之急；保守治疗者生活质量不低。,胆管癌栓,可继发于原发性肝癌、胆管细胞癌、结肠癌等；出现胆管癌栓时，基本丧失手术机会；准确判断癌栓是否游离者乃高手；一味追求取癌栓易导致灾难性后果；EST+引流术，可以达到良好的效果；,慢性胰腺炎,易引起炎性增大或者纤维化；导致压迫或者牵拉胆管，引起胆管狭窄；置入胆道支架引流是适宜的方法；理想退黄后考虑后续治疗才有意义。,胆囊癌,起病隐袭，出现黄疸后多属于晚期；因肿瘤累及胆总管发生黄疸者为手术禁忌症；有效的胆道引流显然成为治疗的关键；实践证明有效引流可明显提高生活质量。,医源性胆管损伤,虽然不常见，却是严重的并发症；LC的如火如荼使其发生率显著增高；能通过手术发现并修补的仅占10%30%；内镜治疗的满意率仅57.9%；疗效不如胆管空肠Roux-en-Y吻合术。,肝移植术后,近年来呈明显上升趋势；术中胆管缝合的情况非常关键；是否前功尽弃“全”看我们的；近年ERCP领域的又一挑战。,禁忌症（相对？绝对？）,有内镜检查禁忌者，如梗阻、狭窄、脊柱弯曲等；严重心肺功能不全、急性心肌梗死早期、精神失常等；严重凝血机制障碍者；妊娠期（哺乳期？）妇女；重度食道静脉曲张，尤其近期有出血史者无望良好配合及恶液质者；引流基本无效的疾病,引流基本无效的疾病包括：,多发性肝内胆管癌；肝内广泛转移癌；肝内胆管型硬化性胆管炎；手术后胆管完全断离；溶血性黄疸及肝细胞性黄疸；,几种引流方法的选择：,仅是相对而言；取决于操作者的个人经验和习惯；不能有原则性错误；如静脉曲张ENBD；结石EMBE,三种主要引流方法的使用范围和优缺点,鼻胆管引流术（ENBD）的适用范围,手术前临时性引流；尤其合并化脓性胆管炎者；肝内胆管广泛受侵，引流范围较小，估计引流效果不佳者；仅作试验性引流者；放置金属支架后再阻塞者。,ENBD的优缺点,便于观察引流的内容和效果；特别适合于合并化脓性胆管炎者；不适合有食管静脉曲张的患者；长期的引流可引起胆汁大量丢失和水电紊乱；仅能临时性引流。,内置管引流术（ERBD）,无法手术切除的姑息性引流；部分也用作临时性引流（未定手术时）；合并重度食管静脉曲张不宜行ENBD者；放置金属支架后再阻塞者。,ERBD的优缺点,更符合生理，生活质量高；术后患者感觉“良好”；价格相对低廉；引流的内容及量无法评估；阻塞率较高、通畅期短。,金属支架引流术（EMBE）,无法根治性手术患者的持久性引流；引流胆系占全肝的40%以上；估计至少存活6个月者；经济条件许可者。,EMBE的优缺点,通畅期长；患者感觉“良好”；有一定的阻塞率（肿瘤生长）；基本取不出；价格昂贵。,三种方法之间可相互转换：,引流条件差的患者可先行ENBD；无手术指征且有效者，可改行ERBD或EMBE；ERBD适于引流条件好的患者，一旦发生阻塞可予更换或改行ENBD。EMBE仅用于无法手术的患者，为确保疗效可先行ENBD或ERBD作过渡性引流。金属支架发生阻塞时也可通过其中间行ENBD或ERBD。,胰管引流术,1983年Segel首次报告国内已有多篇文献报告（100例）；操作技术较胆管支架要求高；目前已积极用于胰管狭窄治疗（扩张常无效）。,适应症,胰管狭窄；胰管结石；胰腺假性囊肿；急性特发性胰腺炎；胰腺分裂症；胰管损伤与破裂；胰腺癌。,胰管狭窄,常引起顽固性梗阻性腹痛；易致胰腺外分泌功能不足；内支架的选择取决于狭窄处的严重程度；和位置及胰管的内径。,胰管结石,适用于胰管结石不能取出者；引流成功有助于减轻症状，改善胰腺外分泌功能。,胰腺假性囊肿,常有胆管阻塞及上消化道梗阻的表现；外科手术引流曾是唯一的治疗手段。ENPD已成为重要的治疗手段；复发率及死亡率均较外科手术为低；ENPD最符合人体生理。,急性特发性胰腺炎,患者常没有明确的酗酒史及胆石症病史；主要针对诱因如狭窄的气囊扩张和放置内支架；可缓解胰腺炎的症状；若胰管及胆管SO压力异常，应常规行EST。,胰腺分裂症（pancreaticdivisum,PD）,是较常见的先天性胰腺解剖异常，ERCP检出率28%；因胰液通过相对较细的副乳头引流，引起部分及功能性梗阻，导致疼痛和胰腺炎发作；ENPD为主要治疗；症状缓解率为8390%。,胰管损伤与破裂,形成内瘘、外瘘及合并远端胰管阻塞常用ENPD。,胰腺癌,晚期可出现梗阻性黄疸、胰管梗阻疼痛、十二指肠梗阻。ENPD已成为晚期胰腺癌首选姑息治疗手段之一。,禁忌症,基本同胆管引流；急性胰腺炎应认真又认真权衡利弊。（胆原性？特发性？胰原性？）,多点位引流,胆管胆管；胆管胰管；胆管胆管胰管；胰管胰管（囊腔）。,多点位引流,代表ERCP的最高境界；需选择大活检孔道内镜（4.2mm）；狭窄段的充分非常重要；目前比较公认的原则：先胰管后胆管；先难后易。,并发症及其防治,所有ERCP的并发症；麻醉下操作的利与弊；对自己个人能力的正确评价；（注入造影剂时，考虑有否本事引流出？）远期