导管接触性溶栓治疗急性下肢深静脉血

导管接触性溶栓治疗下肢深静脉血栓形成的体会,南华大学附属第二医院 熊国祚 陈洁 戴先鹏 邓礼明,下 肢 深 静 脉 血 栓 形 成（deep vein thrombosis，DVT）是临床常见病,美国发病率每年约为（104117）/10万人次欧洲国家每年约为（110183）/10万人次亚洲地区为1357/10万人次欧盟的一项流行病学调查提示每年有症状的DVT发生总数约为404,664538,189例,普通人群中发病率 5/10,000 50岁 0.5% 75岁 4.5%年龄每增加10岁，发病率翻倍骨科手术 4080%普外科手术 2040%血管外科手术（腹主动脉、下肢动脉） 1832% 妇产科、神经外科、神经内科等均高发,肺栓塞(PE),美国每年约有60万70万新发病例，是第3位常见的心血管疾病，仅次于冠心病和高血压在欧州，每年有超过50万人死于VTE，超过了AIDS、前列腺癌、乳腺癌和高速公路事故致死人数的总和有数据显示，10%的医院死亡是由VTE导致的。住院病人中PE发生率比一般人群高10倍未经治疗的PE死亡率高达25%30%，在临床死因中仅次于肿瘤和心肌梗死而位居第3位,静脉血栓后综合征,急性期血栓如得不到及时有效治疗，50%患者可发展为严重影响生活质量的深静脉血栓后综合征post thrombotic syndrome，PTS）下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全表现为下肢肿胀、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、淤滞性溃疡,分型,周围型 股静脉或小腿生静脉血栓形成中央型 髂-股静脉血栓形成 混合型 全下肢深静脉血栓形成,Cockett综合征,MayThurner syndrome髂静脉受压和/或腔障碍性内粘连引起的下肢静脉回流性疾病占中央型左下肢深静脉血栓形成的50%-60%,DVT的治疗措施,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）,对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞可以提高通畅率，改善治疗效果，减少 PTS的发生成功施行导管溶栓后如髂静脉狭窄50，首选球囊扩张和 ( 或 ) 支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞,Vedanthan 等回顾了以 CDT 治疗急性 DVT 的 19 个临床中心共计 1046 例患者的临床资料，统计结果显示总的溶栓成功率为 88，其中在急性期CDT 的成功率为92Baekgaard等报告了采用 CDT 技术治疗 103 例髂股静脉血栓患者，经过 6 年随访，82的患者深静脉瓣膜功能维持良好2012年挪威的一组多中心前瞻性随机对照研究发现 CDT 治疗组 PTS 发生率 (41 ) 低于单纯抗凝组 (55.6 ),置管溶栓 特点,创伤小，并发症少溶栓药物通过导管直达血栓内部，溶栓效果明显好于经外周静脉溶栓由于溶栓药物直接作用于血栓部位，因此用药量小，全身药物浓度低，并发症少,CDT 置管入路的选择,逆行入路： 经颈内静脉 对侧股静脉 缺点： 经右颈静脉途径，路程较长，通过下腔静脉滤器可能使其移位及颈部出血并发症 健侧股静脉穿刺需通过翻山至患侧，导管进入股腘静脉不可避免损伤静脉瓣膜 目前临床较少应用,顺行入路： 大隐静脉 小隐静脉 腘静脉 穿刺患侧小腿深静脉,髂静脉病变处理时机,大多数中心采取的是先溶栓再处理的方式也有学者尝试在 CDT 治疗同时一期行髂静脉球扩，发现预扩张可减少尿激酶用量，而且在滤器保护下并不增加肺动脉栓塞的发生我们大部分病人先溶栓再行球囊扩张或支架对于闭塞严重者，也有一期行球囊扩张,支架问题,李晓强对 155 例 DVT 患者行 CDT 治疗，其中 74 例患者髂静脉狭窄 50，随后对 45 例进行球扩支架术，29 例的髂静脉狭窄未予处理，术后随访时间平均 1 年，两组通畅率比较有明显差异 (87.5vs29.6 )OSullivan 报道 IVCS 合并急性和慢性症状患者植入支架 1 年通畅率分别为 93.1%和 100%Kawk 报道22例IVCS支架植入2年通畅率为 95%,Cockett综合征,单纯药物治疗后深静脉血栓后综合症（PTS）的发病率25%70%未行支架植入的Cockett综合征再次发生 DVT的几率达到76%行支架植入的患者一年通畅率96%,下腔静脉滤器的应用,针对 CDT 治疗时是否需要置入 IVCF 目前仍存争议深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第二版）认为下肢 DVT 行 CDT 治疗时可考虑行下腔静脉滤器置入国内外的多个研究表明在 CDT 的治疗结束后取出的滤器中发现了拦截的血栓，说明了滤器置入的必要性,左侧髂静脉压迫的本质是机械性梗阻，血栓是继发形成的，左侧髂静脉处的狭窄有“天然滤器的作用”，可以阻止较大血栓的脱落国内有学者尝试在无滤器保护下行 CDT 治疗，结果表明与置入滤器相比，不置入滤器并没有增加肺动脉栓塞的发生几率 我们常规应用临时滤器，大部分病人取出滤器时发现了拦截的血栓,病例1,术前CTV,女性患者，40岁主诉：左下肢肿胀20余天,行腔静脉临时滤器植入+左股静脉置管溶栓术,髂静脉静脉造影+球囊扩张术+支架植入术,病例2,患者男，63岁左下肢肿胀疼痛3天余,颈静脉临时滤网,静脉造影术+左髂静脉球扩+支架植入术,造影,病例3,患者男，73岁，右下肢肿胀疼痛15天既往有腔静脉滤网植入手术史,CTV,右下肢深静脉造影+右下肢深静脉置管+溶栓术,右下肢静脉造影,右下肢静脉造影,病例4,患者，38岁，女左下肢肿胀疼痛4天余外院医院CT:腹部CT提示髂静脉血栓形成,经右侧颈静脉临时滤网植入术+经小隐静脉置管溶栓术,静脉造影术+左髂静脉球扩术,左侧髂静脉球扩+支架置入术,腔静脉滤网拔出术,病例5,患者，女性，76岁主诉：左下肢肿胀疼痛5天,腔静脉滤器置入术+左侧髂静脉置管溶栓术,髂静脉球囊扩张+支架置入术,病例6,患者，男，26岁左下肢肿胀疼痛3天既往左下肢DVT病史4年,左侧髂静脉球囊扩张+支架置入术,总结,早