癌痛规范化的全程管理PPT参考幻灯片

,2020年6月5日,肿瘤科,癌痛规范化的全程管理,癌痛规范化治疗,1,全程管理的概念,全程管理是近几年规范化治疗中提出的一个新的理念定义：在慢性病治疗中，实行全程管理理念，使患者获得更大的生存获益和生活质量的提高从（诊断治疗副作用处理随访生命终结）制定系统长期的规范方案，终生在医生指导下进行治疗随访,2,癌痛的全程管理,癌痛：可发生在癌症的每一个阶段慢性疼痛、爆发痛2004年，提出慢性疼痛是一种疾病癌痛全程管理的目标：让“癌症患者全程充分无痛”生活舒适有质量离世无痛苦、有尊严,3,4,慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病,癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨,导致患者自杀的重要原因之一,加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）,癌痛对癌症患者的影响,癌痛全程管理是必要的！,癌痛的流行病学分析,在全球范围内，诸多癌症患者正在饱受疼痛的煎熬：,1.EPICSurvey欧洲癌症与营养前瞻性调查研究2.2012中国肿瘤登记年报3.ChinMedSci,2001,16(3):175-178.,5,如何做好癌痛全程管理,如何通过最有效病程管理使患者获益最大化?,6,癌痛的良好控制（GPM）有赖于三方合力,7,培训常态化、制度标准化、临床路径精细化重视疼痛筛查、常规量化全面动态评估、早期疼痛干预、合理选择药物、全程充分镇痛预防与积极处理不良反应,GPM创建中癌痛全程管理的主要环节,8,癌痛规范化治疗培训与化疗、放疗、介入等常态化培训同等重要,疼痛全程管理的主要环节培训常态化,9,疼痛全程管理的主要环节2制度标准化,建立健全癌痛规范化治疗相关制度制定相关临床路径及操作流程,疼痛筛查,综合评估,疼痛诊断,规范化处理,动态评估,副反应处理,综合治疗,患者自我管理,随访记录,10,*增加幅度是在前24小时OXY和处理爆发痛总量,注：OXY为奥施康定的简写；FDA对阿片类药物耐受定义是指持续1周或更长时间每日口服吗啡60mg，口服羟考酮30mg或等效剂量其他阿片类药物,疼痛全程管理的主要环节3临床路径精细化,11,美国国家综合癌症网络（NCCN）癌症疼痛管理指南2013流程图,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2013,疼痛全程管理的主要环节4-重视疼痛筛查,12,13,疼痛筛查,强度静息时/运动时位置病理生理学躯体性/内脏性/神经病理性时间因素持续性/间断性/爆发的疼痛史病因病史社会心理因素治疗不充分的危险因素患者目标/期望：舒适度/功能需求,确定疼痛强度和性质要求患者描述疼痛性质(例如，钝痛、烧灼样痛等)见疼痛强度评分,疼痛评分0,疼痛评分=0,每次后续随访时重新筛查,充分筛查,未控疼痛治疗,准确评估,与肿瘤急症无关的疼痛,与肿瘤急症相关的疼痛：骨折或承重骨骨折先兆脑转移硬膜外转移软脑膜转移与感染相关的疼痛内脏穿孔(急腹症),未使用阿片类药物的患者,使用阿片类药物的患者,见未控疼痛的治疗,疼痛评分7-10或疼痛评分4-6,根据上述步骤进行止痛+如有临床指征进行肿瘤急症的针对性治疗(例如：手术、激素、放疗、抗生素),疼痛全程管理的主要环节4-筛查与评估,NCCNClinicalPracticeGuidelinesinOncologyAdultCancerPain.2013,癌痛规范化治疗相关要求1,门诊癌痛评估率95%入院8h内评估动态评估率90%患者知情同意治疗有效率75%,规范化诊疗率80%相关科室会诊制度随访率70%,要求,疼痛全程管理的主要环节4筛查与评估,1.癌症疼痛诊疗规范（2011年版），国家卫生计生委员会,14,ChernyN.Painassessmentandcancerpainsyndromes(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.2,599Gordon-WilliamsRM,DickensonAH.Pathophysiologyofpainincancerandotherterminalillnesses(2010).OxfordTextbookofPalliativeMedicine,4thEdition,10.1.1,588,癌痛全程管理的主要环节5早期疼痛积极干预,急性疼痛：如果在初始阶段未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛，应“及时镇痛”，防止神经敏化。慢性疼痛：“是一类疾病”，应及早治疗，防止神经敏化，形成疼痛记忆，导致难治性疼痛。,疼痛是一个延续的过程,1月,损伤刺激,修复,1月,3月,3月,急性疼痛,亚急性疼痛,慢性疼痛,15,NCCNGuideline2013v.1,1、提倡早期应用阿片类药物2、恰当使用NASIDS类药物,16,癌痛全程管理的主要环节6合理选择镇痛药物,癌痛药物治疗的目标：控制疼痛改善功能副作用最低,17,多种指南推荐：阿片类药物可全程应用,18,合理选择阿片类药物,NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,19,20,阿片类药物可全程应用,轻度疼痛:如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛中度疼痛：起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物重度疼痛：治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物,21,癌痛规范化治疗合理使用阿片类药物,安全有效地使用阿片类药物镇痛，滴定是关键,时间,阿片类药物剂量,无痛相信患者,不良事件,Modifiedfromwww.medicine.ox.ac.uk/bandolier,滴定至起效=剂量发现,疼痛强度,为什么称为“滴定”？,通过精细的摸索，找到最适合的剂量。（少一分则欠，多一分则过）,22,为什么需要“滴定”？,阿片类药物没有天花板效应，剂量个体化特征显著阿片类药物存在过量中毒等风险需要在镇痛效果和副反应耐受上找到平衡点,时间,阿片剂量,疼痛完全缓解所需剂量,疼痛程度,副作用,发现有效镇痛剂量！,23,阿片类药物的滴定要素,强阿片类药物应用存在较大个体差异，需要个体化逐渐调整剂量，以达到最佳用药效果。一般把个体化剂量调整的过程称为剂量滴定指征：未满意控制的中重度癌痛目的：快速获知满意镇痛所需日阿片剂量评价标准：滴定的持续时间和镇痛效果,24,具体什么情况下需要滴定？,未应用过阿片类药物需要用阿片类药物进行治疗对弱阿片类药物治疗不满意，需要用强阿片类药物进行治疗已经应用阿片类药物的患者疼痛进展，需要进一步加大剂量由于长期用药不足，需要高强度快速干预,25,准确滴定的前提：科学全面的评估,26,患者主诉简易分级法（VRS法）,0级：无痛；级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰级(重度)：疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴有自主神经紊乱或被动体位自主神经紊乱或被动体位,2020/6/5,27,数字分级法（NRS）,2020/6/5,程度分级标准：0：无痛13：轻度疼痛46：中度疼痛710：重度疼痛,用010代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛应询问患者：你的疼痛有多严重？或让患者自己圈出一个最能代表自身疼痛的数字,28,Wong-Baker面部表情疼痛分级量表,无痛稍痛有点痛痛得较重非常痛最痛,该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者,2020/6/5,29,视觉模拟评分法(VAS),划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线,由评估者根据患者划的位置测算其疼痛程度,30,31,短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片（NCCN）,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50-100%,在初始24小时内按需给予当前有效剂量,如果23个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服510mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药60分钟后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分下降但仍未满意控制,疼痛得到满意控制,32,影响充分镇痛的原因,剂量不足成瘾恐惧，剂量调整保守副作用处理技巧有待提高全面动态评估,癌痛全程管理的主要环节7全程充分镇痛,建议有效不换药：开始使用缓释型阿片类药物，提高用药技巧，不要轻易换用另一种阿片类药物继续按需给药处理爆发痛重视不良反应的预防处理,33,便秘,