居民健康档案管理服务规范-课件

居民健康档案管理服务规范,提要,05,06,一、居民健康档案的内容,居民健康档案的具体内容1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的036个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录、转诊记录等,同一居民健康档案的内容,一般人群和老年人个人基本情况、健康体检、医疗卫生服务记录孕产妇增加孕产妇健康管理记录表036个月儿童增加0-36个月儿童健康管理记录表0-6岁儿童增加06岁儿童预防接种卡慢性病、重性精神疾病患者增加随访服务或健康管理记录表,首次建档,年度更新,注1、家庭成员指主要生活（吃、睡）在该住宅的家庭成员及符合建档条件的暂住人口；2、关系：指在家庭中与户主的关系；3、主要健康问题：此处过录个人基本信息表里既往史的疾病目录中的主要健康问题。,居民家庭健康档案家庭成员基本情况目录,湖北省城乡居民健康档案（2009年版）,基本内容基本信息问题摘要服务记录,完整健康档案的信息来源,二、居民健康档案管理工作流程,确定建档对象,询问分类,建立健康档案,归档保管,调用、更新,发放居民信息卡,健康档案管理的总流程,1.健康档案服务对象,卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见指出建立城乡居民健康档案工作应当在县(市、区)卫生行政部门的统一领导下由社区卫生服务中心、社区卫生服务站乡镇卫生院等城乡基层医疗卫生机构具体负责要突出重点、循序渐进，优先为老年人、慢性病患者、孕产妇、0-3岁儿童等建立健康档案，逐步扩展到全人群,建档对象的确认,服务对象分类,到社区卫生服务中心（站）接受卫生服务的本社区常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民,社区卫生服务重点管理人群,本社区常住的孕产妇、036个月儿童、老年人、高血压及糖尿病等慢性病患者、重性精神疾病患者,建档对象的确定,本社区常住人口,尚未建立健康档案,愿意建档,门诊医生、住院医生、家庭病床医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、公共卫生医生及其他相关医护人员,在门诊、住院、家庭病床、入户医疗服务、儿童保健、孕产妇保健、计划免疫接种、健康教育、疾病筛查、健康体检等不同服务中进行,2.居民健康档案工作模式,根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相关记录表单同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡,工作内容,建档主体,信息采集环节,健康评价健康指导,住院治疗情况主要用药情况,3.居民健康档案的建立,填写个人基本信息表,填写健康体检表,询问个人一般情况,询问个人健康史,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等,生活方式现存健康问题,一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识,0-36个月儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表0-6岁儿童预防接种卡表慢性病患者随访记录表,建立居民个人健康档案,填写重点人群健康管理记录表,填写封面,随访表、图、卡,接诊记录、会诊记录转诊记录（转诊单）,其它医疗卫生服务记录表,装入居民健康档案袋统一存放，录入计算机建立电子化健康档案,填写居民信息卡,其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单,4.居民健康档案的调用,社区卫生服务中心（站）,入户服务,服务地点,日常复诊或随访者,服务对象,档案调用,年度复诊或周期性健康检查,持居民健康档案信息卡，调取其健康档案,事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,一般人群入户服务,社区重点管理人群随访,5.居民健康档案的更新,社区卫生服务中心（站),入户服务,日常复诊或随访者,年度复诊或周期性健康检查,一般人群入户服务,社区重点管理人群随访,对一般复诊者填写接诊记录和/或根据复诊情况填写其它应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。,对重点管理人群，由责任医生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。,对年度健康体检者接诊医生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。,确定建档对象的具体流程,居民健康档案管理流程图,居民健康档案室或信息系统,三、居民健康档案表单填写说明与要求,（一）居民健康档案表单组成,1.居民健康档案封面2.个人基本信息表3.健康体检表4.重点人群健康管理记录表（图、卡）5.其他医疗卫生服务记录表6.居民健康档案信息卡,重点人群健康管理记录表（图、卡）036个月儿童健康管理记录表孕产妇健康管理记录表06岁儿童预防接种卡高血压患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表重性精神疾病患者健康管理记录表按各专项服务规范相关表单填写要求执行,居民健康档案表单组成,（二）健康档案填写的基本要求,1.用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整2.数字或代码一律用阿拉伯字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错,用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改3.在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循中医病证分类与代码(GB/T156571995，TCD),健康档案填写的基本要求,4.在各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“”内填写与相应答案选项编号对应的数字如性别为男者，应在性别栏“”内填写与“1男”对应的数字15.对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“”内填写与“其他”或者“异常”选项编号对应的数字如既往疾病史为腰椎间盘突出症，则在该项目中应选择“其它”，既要在“其它”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“”内填写数字126.没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写,（三）各项表单填写方法与要求,健康档案封面,封面填写说明,1.档案编号：采用16位编码制，由国家统一行政区划代码、乡镇(街道)代码、居委会编码和居民个人编码组成（编码方法）2.居民个人信息：姓名、联系电话应与个人基本信息表的内容一致；现住址和户籍地址应填写完整，包括所在区、乡(街)、村(居)委会、门牌；户籍地址应包括省(市)名称3.建档信息：建档单位填写社区卫生服务中心全称；建档人可以是责任医生本人，也可以是其他医护人员,居民健康档案编码方法,采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码第一段为前6位数字，表示县及县以上的行政区划，统一使用中华人民共和国行政区划代码（GB2260）第二段为3位数字，表示乡镇(街道)，按照国家标准GB/T10114-2003县以下行政区划代码编码规则编制第三段为2位数字，表示村民委员会或居民委员会，根据当地有关部门确定的编码规则进行编制第四段为5位数字，表示居民个人序号，由建档机构根据建档顺序编制在填写健康档案的其他表格时，必须填写居民健康档案编号，但只需填写后七位编码,个人基本信息表,表单填写方法与要求,个人基本信息表填写说明,该表包括10个方面的内容，涉及人口学特征、健康与疾病史等最基本的、变动相对较少的个人信息该表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的文化程度和家族史给出了概念和界定方法；对10个方面的各项内容详细规定了填写方法特别需要注意的是性别按照国标（GB）要求应按4种情形选择填写离退休者的工作单位应填写最后工作的单位名称,表单填写方法与要求,健康体检表,健康体检表填写说明,该表包括症状、一般状况、生活方式、脏器功能、查体、辅助检查、中医体质辨识、现存主要健康问题、住院治疗情况、主要用药情况、非免疫规划预防接种史、健康评价、健康指导等13个方面该表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、2型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查,健康体检表填写说明,在国家基本公共卫生服务规范中，对该表的各项内容详细规定了填写方法特别需要注意的是查体项目：如有异常应在横线上具体说明，如其他淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等辅助检查项目可根据各地实际情况及不同人群情况，有选择地开展中医体质辨识部分，应由中医医务人员或经过培训的其他医务人员采用量表的方法，依据中华中医药学会颁布的中医体质分类与判定标准进行测评后填写主要用药情况部分是针对长期服药的慢性病患者，填写其最近1年内的主要用药情况,表单填写方法与要求,接诊记录表,接诊记录填写说明,本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，应以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写，其中就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估处置计划：指在评估基础上制定的处置计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等,表单填写方法与要求,会诊记录表本表供居民接受会诊医疗卫生服务时使用会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处置、指导意见会诊医生及其所在医疗机构：填写会诊医生所在医疗机构名称并签署会诊医生姓名。来自同一医疗机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名,各类检查报告单据及转诊记录粘贴要求,服务对象在健康体检、就诊、会诊时所做的各种化验及检查的报告单据，都应该粘贴留存归档。可以有序地粘贴在相应健康体检表、接诊记录表、会诊记录表的后面双向转诊（转出）单存根与双向转诊（回转）单可另页粘贴，附在相应位置上与本人健康档案一并归档,表单填写的其他要求,1各类表单中带有*号的项目是建议有条件的地区进行检查的项目2各类表单中涉及的日期类项目，如体检日期、访视日期、会诊日期等，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写,居民健康档案信息卡,表单填写方法与要求,居民健康档案信息卡填写说明,居民健康档案信息卡为正反两面，根据居民信息如实填写，应与健康档案对应项目的填写内容一致出生日期按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101过敏史主要指青霉素、磺胺、链霉素过敏，如有其他药物或食物等其他物质（如花粉、酒精、油漆等）过敏，请写明过敏物质名称,质量控制,强化意识强化责任意识，参与信息采集、信息录人、校对、信息维护的人员是电子健康档案的直接形成者，也是直接责任者，对电子健康档案质量的重视程度直接影响着质量的高低强化法律意识，客观、真实、准确、及时、完整地建立电子健康档案，是防范医疗纠纷的有力保证强化环节质量管理意识，严格按照规范完成好每一份档案的建立，发现问题及时进行分析、核对，并如实地记录每一项内容，不得有遗漏和随意涂改，责任人必须签字确认，对电子健康档案的完整性、及时性、可靠性和准确性负责,质量控制,加强人员培训，提高人员素质为保证健康档案信息的质量，所有参与信息采集、录入、复核和维护的人员都必须进行严格的培训，培训内容应包括基本理论知识和实践操作技能可以先对骨干人员进行培训，并进行小范围的试点，以取得实际工作经验，暴露薄弱环节，找出补救办法，然后再对全体人员进行培训，以避免人力和物力的浪费对质控人员的培训主要是使之熟悉健康档案质量管理的有关规定，掌握审核标准，做到规范化。,健康档案信息如何管理？,.信息的利用使健康档案“活”起来管“活”纸质健康档案：优化工作流程，使档案的调取、更新、归档过程流畅电子化健康档案：建立局域、区域性信息管理系统用“活”个体健康评估循证医疗、循证保健群体健康评估循证健康管理卫生服务效率与效果评价循证决策,健康档案信息如何管理？,.保障措施建章立制制订有关健康档案创建、保管、利用、保密等制度明确各级各类人员职责，妥善、安全、动态地管理健康档案提高社区卫生服务人员的法制观念和职业道德修养，充分尊重居民的个人健康信息和隐私权配备相应的软硬件设施及称职的专兼职档案管理人员加强医务人员技术培训，采取多种方式提高相关人员收集、管理和应用信息的能力,健康档案信息如何管理？,卫生部12月3日发布卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见（简称意见）要求健康档案应当统一存放于城乡基层医疗卫生机构。城乡基层医疗卫生机构提供医疗卫生服务时，应当调取并查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案，并了解和掌握辖区内居民的健康动态变化情况，并采取相应的适宜技术和措施，对发现的卫生问题有针对性地开展健康教育、预防、保健、医疗和康复等服务,纸质健康档案的保管实例,四川射洪县：在条件较差的地区采用传统的档案管理方式，将一个人的档案装成一袋，一家人的档案装成一盒，特殊人群的各种记录装在个人及家庭的档案中，但相应建立起单独的目录性登记，以便查找提取，保证资料管理的规范性和科学性、资料查找的方便性与简捷性宁波慈溪市：健康档案分类管理色彩化。即在档案盒脊背列出了十种慢性病：高血压、糖尿病、冠心病等，分别用红色、绿色、橙色等不同颜色进行标识；对60岁以上老人也在档案盒脊背上进行标注。做到分门别类、色彩鲜明、一目了然，以便档案的调取、更新和归档,健康档案信息如何管理？,意见要求居民健康档案一经建立，要为居民终身保存。要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露健康档案中的居民个人信息以及涉及居民健康的隐私信息。除法律规定必须出示或出于保护居民健康目的，居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或机构，更不能用于商业目的。城乡基层医疗卫生机构因故发生变更时，应当将所建立的居民健康档案完整移交给县级卫生行政部门或承接延续其职能的机构管理,保护居民健康隐私权,个人健康信息不被泄露、不受利用是公民隐私权的一部分目前我国还没有对隐私权提供直接保护的专门法律，而是将隐私权给予间接保护，具体内容在以下法律中予以规定宪法(第38条、第39条、第4O条)刑法(第130条、第131条、第149条、第191条)、2009年刑法修正案民事诉讼法(第66条、第120条)刑事诉讼法(第252条)执业医师法妇女权益保护法未成年人保护法档案法、档案法实施办法,保护居民健康隐私权,保证其所记载内容的真实性、完整性、准确性，这是保护个人隐私权的基础，因此应认真收集、客观、及时地记录社区居民的个人资料，保证居