高血压糖尿病管理

高血压和糖尿病的管理，李光春，慢性病防治部，省疾控中心，执行摘要，高血压管理基本概念糖尿病管理要求评估指标，已成为一个重要的公共卫生问题，威胁人口的健康，可以预防和治疗，预防效果优于简单的治疗，(1)为什么要管理高血压糖尿病，(1)基本概念，高血压和糖尿病已成为一个重要的公共卫生问题，威胁人民的健康。从死亡率和患病率的角度，从危险因素暴露水平的角度，从疾病负担的角度，根据国家疾病监测数据统计，中国慢性病死亡人数占总死亡人数的比例呈上升趋势。从1991年到2000年，脑血管疾病、冠心病、支气管肺癌、肝癌、乳腺癌、糖尿病和交通伤害的死亡率都呈上升趋势。2000年，近250万人死于心脑血管疾病，其中脑血管疾病139.5万人，缺血性心脏病51.5万人，高血压23.7万人。2002年中国慢性病患病率为1.6亿，目前约为2亿。据估计，有4000多万糖尿病患者。每年有200万心肌梗塞患者和50万新病例。每年有700万中风患者和200万新病例。中国每年的癌症发病率为200万，死亡人数为150万。高血压患病率持续上升。湖南省人口高血压流行趋势标准化后，过去10年高血压患病率上升了73%，其中城市地区上升了90.4%，农村地区上升了55.5%。2002年，中国主要城市、中小城市和农村地区18岁居民的糖尿病患病率分别达到6.1%、3.7%和1.8%。当时，据估计，全国有2346万糖尿病患者，1715万人空腹血糖受损，中老年人是糖尿病的主要受害者。与1996年相比，大城市人口的患病率仅在6年内就增长了40.0%。目前，我国人群对高血压的知晓率、治疗率和控制率都处于较低水平。在知晓高血压的人群中，有效控制率仅为6.1%，约为323万人。慢性病的危险因素水平持续上升，高血压已成为一个重要的中间危险因素。在中国经济快速发展和食品供应不断增加的20年中，人们偏离“均衡饮食”的食品消费行为日益突出。主要表现如下：肉类和脂肪消费量的增加导致膳食脂肪的能量供应比例迅速增加，同时谷物消费量显著减少，盐摄入量高。随着中国工业化进程的加快和生活方式的改变，中国居民体育活动不足的问题日益突出，而人们自主锻炼的意识和行为却没有增加。2000年国民体质调查和2002年中国居民营养与健康状况调查结果显示，中国居民每周参加三次以上体育锻炼的比例不到三分之一，其中30-49岁的中年人锻炼最少。2002年男性吸烟率为66.0%。与1996年相比，尽管吸烟率略有下降，但随着总人口的增加，吸烟的男女人数增加了3000万。疾病负担、经济负担、生活质量恶化、疾病负担和间接经济负担包括疾病导致的工作时间损失、疾病导致的工作能力下降导致的经济损失以及疾病导致的过早死亡导致的工作时间损失。陪同人员、亲友损失的工作时间。直接经济负担包括提供服务的费用(医疗费用、住院费用和预防费用)和接受服务的费用(病人和随行人员的差旅费、膳食、营养和食品费用、寿命损失和经济负担)。2003年，中国居民因恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、高血压、糖尿病等5种慢性病就诊6.51亿人次，占总就诊人数的14.5%对2001年在中国30家主要医院住院的糖尿病患者的调查发现，73%的糖尿病患者患有一种以上的并发症，其中60%并发高血压和心脑血管疾病，1/3并发糖尿病肾病，1/3并发眼病。近几十年来，糖尿病已成为美国第七大死亡原因，是以下情况的主要原因：非创伤性截肢(每年约57，000例或每天150例)、劳动力失明(每年约20，000例或每天60例)、末期肾病(每年约28，000例或每天70例)和糖尿病导致患者生活质量下降和严重残疾。世界上每年有300万人死于糖尿病，慢性病给居民家庭和个人，尤其是农村居民带来了沉重的经济负担。慢性病和贫困的恶性循环将使人们陷入因病致贫、因病返贫的困境。诸宸部长在2009年糖尿病国际论坛会议上发表题为健康中国2020战略的思考与框架的讲话，指出中国正处于快速健康转型阶段，生活方式发生巨大变化，人口老龄化，健康面临从传染病到非传染病的威胁。如果没有有效的措施，慢性病将在未来30年爆发。中国应该立即采取行动。慢性病的主要战场是在基层，社区医生和护士是卫生守门人。可预防和治疗，且预防效果优于单纯治疗，NCCD高血压尤其严重，且高血压引起心脑血管疾病的相对风险高达3-4倍。有研究表明，23.7%的急性冠心病归因于高血压，中国40% 50%的卒中风险归因于高血压。accumulativeincidenceofdiabetes，participantsintheinteventiongroupadanaverageof36 feweryearswithdiabetes .thenumberenedotreatwas 6 PEOPLETOCENTERVANCE CASEDOFABETES .17.4.5%，心血管疾病心态，国家活动始于芬兰，(2)高血压和糖尿病诊断标准，高血压和糖尿病诊断标准，国家活动开始，芬兰，高血压诊断标准，高血压是指在至少3次不同的每日血压测量后，收缩压140毫微克和/或舒张压90毫微克，且未服用抗高血压药物。根据病因是否明确，高血压可分为继发性高血压和原发性高血压。全国运动开始，芬兰，糖尿病诊断标准，中国医学协会糖尿病信用协会建议世界卫生组织(1999)诊断标准用于中国人群：根据临床症状、空腹、任何时间的血糖水平或口服葡萄糖耐量试验(OGTT)2小时血糖水平确定。如果糖尿病患者多于三人且少于一人(多饮、多食、多尿、体重减轻)，并且在任何时候血糖水平为11.1摩尔/升，则可以诊断糖尿病。在口服葡萄糖耐量试验(OGTT)中，如果空腹血糖(FPG)水平7.0毫摩尔/升，或2小时血糖(皮克)水平11.1毫摩尔/升，也可诊断为糖尿病。(3)高血压和糖尿病干预侧重于三级预防，一级预防：健康教育、慢性病危险因素的识别、评价和控制；二级预防：早期发现、诊断和治疗；三级预防：预防残疾和促进康复。干预的科学基础是处于低风险状态、健康、疾病、进入疾病风险状态、经历早期变化、呈现临床症状、不同预后、疾病以及用于预防和控制慢性病、冠心病、中风、几种肿瘤、慢性阻塞性肺病和肺气肿、疾病、高血压、糖尿病、高脂血症、高血糖、超重和肥胖的策略。吸烟、饮食不当、酗酒、缺乏锻炼、精神压力和应激、行为危险因素、一般人群、高危人群、患者、健康教育和健康促进、早期诊断、个体化指导和干预、规范化管理和康复、三组、三个环节、六种方法、二、高血压管理，内容：高血压的早期发现及高危人群的识别和干预；患者的随访管理；病人的全面健康检查；高血压的随访管理各级医疗机构对首次诊断为高血压的患者(35岁及以上)进行重点人群筛查。高血压患者的高危人群筛查、登记、诊断。高血压的早期发现和处理在对员工和雇员进行健康检查时发现高血压患者。居民健康档案居民健康档案建立中发现的高血压患者。收集社区中已确诊患者的信息，并利用家庭访问等机会收集社区中未确诊患者的信息。高危人群的识别和干预高危人群的识别标准具有以下一种或多种危险因素的人群被视为高危人群：收缩压在120139mmHg之间和/或舒张压在80 89 mmHg之间；超重或肥胖(男性体重指数24公斤/平方米和/或腰围85厘米，女性 80厘米)；高血压家族史(一级和二级亲属)；长期过量饮酒(每天饮酒100毫升，每周饮酒4次)；长期高盐饮食(盐10g/天)。高危人群的识别和干预高危人群识别渠道的机会筛选：常规门诊检查、社区巡回医疗、病人家访和其他识别高危人群的巡回；体检：对辖区内员工进行体检和就业体检；关键人群筛查：对于35岁及以上人群，首次血压测量和社区居民健康记录的建立是识别高危人群的机会。高危人群识别和高危人群干预登记，建立信息库，定期随访和管理；根据危险因素，开展个性化生活方式指导；血压应至少每六个月测量一次。(7)血压测量。询问症状和生活方式(从上次随访到本次随访):包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、锻炼、盐摄入、心理状态等。评估是否有严重症状：如果收缩压180mmHg和/或舒张压110 mmHg；意识改变、严重头痛或头晕、恶心和呕吐、视力模糊、眼睛疼痛、心悸、胸闷、呼吸困难、不能平躺、在怀孕或哺乳期间血压高于正常或其他无法治疗的疾病，应在治疗后立即转介至医院。对于紧急转诊，转诊应在2周内积极跟进。测量身高、体重、心率和腰围。计算体重指数。随访管理，了解患者用药的随访管理内容。根据患者的血压控制情况和临床表现，进行评估和分类干预。对于血压控制满意、无药物不良反应、无新的并发症或原有并发症无加重的患者，应预约下一次随访时间。对于首次对血压控制不满意的患者，即收缩压140毫微克和/或舒张压90毫微克，或药物不良反应，结合其用药依从性，增加现有药物的剂量，更换或增加不同类型的抗高血压药物，并随访2周。对于连续两次血压控制不佳或出现不可控制的药物不良反应，以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，应转诊至上级医院，并在两周内积极随访转诊情况。开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改善目标，并在下次随访时评估进展情况。告诉病人哪些异常应该立即治疗。患者随访管理随访管理要求：按照风险分层，分别进行一、二、三级管理随访管理：门诊随访管理：适用于定期住院患者。门诊医生利用患者进行患者管理，并按要求填写高血压患者管理随访卡。社区随访管理：对于因各种原因不能移动或不能定期去医院的病人，社区医生可以进行病人管理(2)高血压筛查、管理流程、高血压筛查流程确定筛查对象；测量血压；高血压诊断登记，纳入高血压管理随访管理流程，收集确诊高血压患者；评估是否存在危急情况；分类干预；定期跟进管理。糖尿病管理糖尿病高危人群管理糖尿病患者随访管理糖尿病患者非药物治疗管理流程(1)糖尿病管理，糖尿病患者发现渠道的机会性筛查：通过询问和血糖检测在患者中发现或诊断糖尿病患者。高危人群筛查：对符合高危人群条件的对象进行血糖筛查。建立健康记录通过以前建立的人群健康记录收集糖尿病患者。糖尿病患者的健康检查是通过对员工的健康检查来检测的。主动检测通过健康教育，鼓励居民主动检测血糖，发现糖尿病患者。收集社区确诊患者的信息，并利用家庭访视的机会收集社区未确诊的糖尿病患者。空腹血糖(FPG)的特异性和准确性良好，但灵敏度不足。如果FPG低于7.0毫摩尔/升，且高度怀疑糖尿病，则应进行OGTT诊断。口服葡萄糖耐量试验(OGTT)OGTT2在2小时内具有良好的血糖敏感性、特异性和准确性，但需要时间和精力。定义糖尿病高危人群管理的标准是具有以下条件之一的人群：年龄45岁、体重指数24、既往糖耐量受损(IGT)或空腹血糖受损(IFG)；有糖尿病家族史者；血脂异常：HDL-C0.91摩尔/升和/或甘油三酯2.75摩尔/升；患有高血压和/或心脑血管疾病的人；孕妇30岁；有妊娠期糖尿病病史的患者；生下巨大胎儿的妇女(出生体重 4公斤)；存在无法解释的劳动力延迟；多囊卵巢综合征妇女；那些全年不参加体育活动的人；那些使用一些特殊药物的人，如糖皮质激素、利尿剂等。对糖尿病高危人群的管理应开展健康教育活动，宣传糖尿病预防知识，让他们了解自己的糖尿病危险因素，并了解危险因素与糖尿病的关系。生活方式指导：指导合理饮食、适度锻炼、控制体重和戒烟。糖尿病血糖检测高危人群管理：空腹血糖检测每年至少一次，餐后2小时。血糖水平正常者，每年监测一次血糖。(2)葡萄糖调节受损(IFG和或IGT)有更高的糖尿病风险。应加强生活方式指导，并随访3个月。(3)如果血糖水平高于正常值，在排除可能导致血糖升高的原因(如急性疾病、感染、压力等)后3天内再次检查。)。如果再次测得的血糖结果仍高于正常值，建议并协助患者到上级医院就诊，并了解患者是否在2周内到上级医院就诊及诊断。对于已确诊的患者，未确诊的患者将被要求在3个月后再次测量血糖。一、糖尿病患者随访管理随访管理内容为测量血糖和血压，评估是否存在危急情况：发生下列危险情况之一时，转诊后立即紧急治疗：空腹血糖 16.7 mmol/l或3.9 mmol/l；(2)收缩压180 mmHg，