总额预付 —医保支付.ppt

医保支付及应对,医保办黄馨莹,医保支付方式应对创三甲前期准备工作,内容,医保支付,医保现状,全市统筹：职工2012年5月28日，居民医保2012年12月：18个区县为九龙坡区、开县、渝中区、江北区、渝北区、万州区、黔江区、巫山县、石柱县、秀山县、彭水县、酉阳县、垫江县、南岸区、大渡口区、沙坪坝区、巴南区、合川区。,医保定点医疗机构支付方式的改革,医保的支付方式发展总趋势：以总额预付为主，多种方式结合,基于疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroupSystem，DRGs)付费分组：诊断、年龄、性别、出院转归分级：轻重程度、有无合并症、并发症制定各组不同级别疾病的支付标准医保支付与所治疗的住院病人的数量、疾病复杂程度和服务强度成正比,预付制DRGs付费,总额预付：由医保机构与医院协商，确定每个医院由医保机构支付医疗费用的年度总预算额医院预算额度确定后，医院的收入不能随服务量的增长而增长，一旦出现亏损，保险机构不再追加支付，亏损部分由医院自付,预付制总额预付,医院,医保中心,付费机制,财务风险,按项目付费,住院日付费,DRGS,按人头付费,总额预付,博弈合作,重庆市付费方式,项目付费定额付费单病种付费总额预付,总额指标制定依据,基金总量医院基础数据规模、级别、类别、特点、服务量硬件改善：服务费用、服务量支付政策：目录调整,考核指标住院,住院次均费用：缩短平均住院日，长期住院病人的分流、双向转诊、控费住院人次指标：服务量出院人头人次比：计算重复住院人次，防止医院分解住院住院大病率：手术费1800或重症病人。医生严格按照ICD-10，ICD-9疾病编码进行诊断，护士收费也必须编码正确住院统筹报销率：低于标准的1%，扣除住院统筹费用的1%，自费材料、药品受限，门诊缴费？病人投诉？,相关指标的管理,持续改进管理,动态监控,预警机制,及时反馈,提出建议,促进整改,支付,按月均分年初预拨年终清算,全年统筹在预付额内，按实支付全年统筹超过预付额，按预付额支付超出部分：医院全额承担医保给予一定补偿,支付,应对与管理,应对与管理,院内额度的分配：各科医保占比建立医保数据信息收集与反馈调控系统医保办每月分析各科相关指标并反馈超支科室分担：对医院承担的超支部分，按比例分摊到相应科室科室高度重视，严格控制在各项指标内,严格控制药品比例，合理用药今年的指标是明年的参考把握控制“度”：药品比例、次均费用、人头人次比指标制定时与医保机构充分沟通,应对与管理,常见扣款原因,门诊特病用药超量门诊特病用药超范围处方不规范收费项目或数量与医嘱不符分解收费串换收费,收费与病情不符：平稳、吸氧、监测未执行知情同意制度过渡检查抗生素档次高、时间长、联合应用辅助性用药过多出院带药超量住院病人超限用药：桂哌齐特、生长抑素,常见扣款原因,降低入院标准辅助检查无报告、无医嘱新技术新项目，无收费编码，串换替代定额超标、总额超标、单病种结算亏损目录对照错误,常见扣款原因,对策,制度健全、赏罚分明加强宣传：医务人员、病人加强学习强化病案书写：门诊、住院加强提醒减少违规