急性主动脉夹层

急性主动脉夹层：主动脉夹层是血流被撕裂的内膜从主动脉腔(真腔)流入主动脉中层(假腔)，形成不同长度的剥离层。 急性主动脉夹层常常使患者迅速死亡。流行病学、世界发病率为每年2.95/100000男女约3:1发病年龄多发生40岁以上的急性三明治后，48小时生存率为50%，周生存率为25%3个月，生存率为8%。 损伤动脉壁夹层的危险因素： 1、直接作用于动脉壁的机械压力(高血压、高容量、动脉血流障碍) 2、动脉壁构成因素(结缔组织异常) 3、动脉内膜医源性损伤、临床表现、突然剧烈的撕裂样胸痛和背部放射样疼痛伴高血压腹痛和腰背部痛失神的低容量性休克/猝死， 诊断高血压突发性胸背痛过去以原发性高血压、家族性结缔组织病为心绞痛、心肌梗塞、急性肺栓塞后增强CT为最有价值的诊断措施彩色多普勒超声、MRI，必要时局限于DSA、夹层动脉瘤分型、DeBakey分型型：上行主动脉至下行主动脉型：上行主动脉型， 仅限于下行主动脉型，向远端延伸，分型，改良Stanford分型法： a型： a型：窦部正常型，窦管边界和近端正常A2型：主动脉根部轻度障碍型，主动脉窦部直径不足3.5cm，解离波及右冠状动脉，其开口部内膜部分剥离或全部剥离，主动脉瓣边界为1 A3型：主动脉根部严重障碍型，窦部直径5cm以上或3.5-5cm，但窦管边界结构功能受到破坏，有严重主动脉瓣关闭不全。 的双曲馀弦值。主动脉根部与主动脉瓣之间的关系，A1A2A3，serious，moderate，normal，Root-plasty，Ascendingaorticreplacement，Rootreplacement，normal，moderate 临床实践结果表明，改进的StanfordA型三明治的分型对手术时机和适应证的选择、指导有帮助，对预后的判断也有指导意义。 分型、StanfordB型的改良分型方法：根据下行大动脉扩张(4cm )部位，在3个亚型：B1型(下行大动脉近位型) :下行大动脉没有扩张，或者只有近位端没有扩张，中远位端径接近正常。 B2型(全胸下主动脉型) :全胸下主动脉扩张，腹主动脉径接近正常。 B3型(全胸下主动脉、腹主动脉型) :胸下主动脉和腹主动脉扩张。 根据、阜外医院的治疗结果，主动脉弓部是否有干预和主动脉扩张范围的改良。 StanfordB型夹层可以指导治疗方法的选择、手术方式和体外循环方法，降低手术死亡率和并发症的发生率。 x线胸片及心脏彩超表现，64列CT显示a型解离，64列CT显示a型解离，DSA显示b型解离，治疗，确定StanfordA型后急诊手术。 StanfordB型：手术治疗，介入支架治疗。 术前内科降压等对症疗法。暴露主动脉弓部和下降部起始段，探查主动脉瓣和冠状动脉，完成近端和远端吻合，术后血管排列外观、术后并发症、死亡。 短暂性肾功能衰竭。 脑并发症。 远程假腔未闭合。如何减少并发症，采用远端支持型血管象鼻支架技术，明显二次手术的概率较少。 如需留下原动脉壁，行旁路术以避免术中难以控制的出血。 应用深低温停止循环选择性脑灌注进行脑保护。 应用四支血管灌注保护脊髓和腹腔重要器官。 降/复温与手术合理结合，可减少CPB时间，减少手术时间，避免术后并发症的发生。 StanfordB型夹层、支架型人工血管移植术安全性高。 手术死亡率约为5%。 并发症的发生率约为10%。 病情平静时，建议1个月后介入治疗。 病情一旦恶化，就需要急救手术。急诊介入腔内隔绝术自发人工血管置换术，动脉瘤腔内支架治疗，DSA主动脉起始部分离，DSA下支架腔内隔绝后影像，特殊病历(1)，男，65岁，主要是“突然胸痛和昏迷2小时”进入急诊室。 2 h前患者突然胸痛，胸闷，急诊就诊，心电图正常，就诊中突然意识不清，呼吸节律不规则，进入急诊室。 我过去有高血压史。 入院检查： BP80/50Hg昏迷，呼吸不规则，HR58次/分，各瓣区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。 即行气管插管，插管后患者恢复意识，发现左侧肢体不动，体检，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，双侧巴氏征(-)。 考虑脑梗塞。随后的2天，患者肾功能急剧恶化，由于患者的多系统障碍，考虑是否存在解离，床边彩超疑似解离，并进行主动脉增强CT扫描显示DeBakey型解离动脉瘤。 收入外科在第六天死亡。 补充检查：左下肢足背动脉搏动消失。诊断体会：胸痛伴偏瘫，急性肾功能衰竭是夹层多系统损害的典型表现，如果熟悉夹层的表现，则难以想象。特殊病历(二)，男，36岁，主要因“胸背部疼痛3天”从门诊转院。 3 d前患者无明显诱因出现胸痛，左后背痛，隐痛，无出汗，侧卧睡眠未受影响，并非仰卧位，而是心内外就诊，心电图正常，胸片未见正常异常回家。 2天前，再次来心内外就诊，超声心动图示主动脉增宽，疑为夹层动脉瘤急救转院。 过去有高血压，不规则地给药。 体检： BP210/120Hg (双上肢)，一般情况下皮肤不出汗，神志清楚，表情平稳，胸骨、肋骨和肋软骨无压痛，双肺呼吸音清晰，干湿罗音未闻及，心音强，心率： 76次/分，各瓣区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音四肢肌力正常。 在急诊停留期间接受硝普钠降压治疗，收缩期达到120Hg后疼痛消失，第二天主动脉增强CT扫描示主动脉、腹主动脉夹层动脉瘤。 收入血管外科第二天死亡。诊断体会：不典型点：疼痛不剧烈，睡眠不受影响，座位谈笑自如，不仰卧。 血压高，b超示主动脉扩张，收缩压降至120Hg时疼痛消失。特殊病历(三)，女，65岁，主诉“右胸痛及右背痛6 h”从门诊转院。 6 h前患者上厕所时突然感到右侧胸痛、右背痛、后颈部疼痛，伴大汗，同时右上肢不能活动，疼痛性质相关痛，5 h前右上肢活动恢复正常，疼痛减轻，2 h前在心内外就诊，心电图正常，胸片正常，主动脉瓣听诊区粗糙收缩期/v 我过去有高血压史。 体检： BP110/70Hg (右上肢)，180/100Hg (左上肢) P52次/分，一般情况下皮肤无发汗，神志清醒，表情平稳，第5、6颈椎棘突压痛，右肩胛骨间区压痛，HR:52次/分，心音下降，主动脉瓣第一、第二听诊区有粗收缩期IR 、ECG :结节部心率、广泛t波逆转，主动脉增强CT扫描示升主动脉、主动脉弓夹层动脉瘤。 收入外科，那天晚上突然死亡了。诊断体会：不典型之处：疼痛的性质会把疼痛卷进去，先沉重，然后减轻。 颈椎和肩胛骨之间有压痛。 提示：胸背部疼痛及右上肢活动不利，双上肢血压不对称，主动脉瓣第一、第二听诊区可闻及粗收缩期iv/6级杂音。、病史(4)，男，40岁，主要以“右侧胸痛30 min”来急诊，30 min前，患者下楼时突然右侧胸痛、疼痛、不出汗、胸闷、急诊就诊。 我过去有高血压史。 体检： BP180/100Hg (左上肢)，190/100Hg (右上肢)痛苦表情，无汗，心率102次/分，各瓣区未闻及杂音，腹部未闻及血管杂音。 ECG正常，胸片正常，血WBC18109/L，HB130g/L，主动脉增强CT扫描示主动脉，腹主动脉夹层动脉瘤。诊断体会：考虑胸痛难忍、胸闷、高血压、ECG正常、胸片正常、夹层动脉瘤。诊断误区(1)，血压正常不考虑解离性四肢的血压对称性，不考虑解离性疼痛与呼吸的关系，不考虑解离性颈椎，肩胛骨区压痛，不考虑解离性解离，诊断误区(2)，胸片纵隔无宽度，不考虑解离性意识模糊，烦躁，单侧血压低，仅休克胸痛合并心电图改变仅考虑心肌梗死，不考虑解离。 解离的临床表现多种多样，不是胸背部疼痛大汗和高血压，而是易误诊的原因，1 )解离的临床表现多样性把握不充分，2 )解离的临床表现不典型：腹痛、腰痛、骶尾部疼痛发病疼痛轻3 )体格检查细致，以单侧上肢和下肢麻痹为初发症状，不在意外周血管跳动，容易诊断为脑梗塞。 解离搏动减弱或消失，脑梗死正常。 4 )临床医师诊断思路狭窄，特别是腹痛发病的人，只考虑常见病的胸痛和伴有心