慢性肾功能衰竭课件

慢性肾功能衰竭,慢性肾功能衰竭(CRF)是由多种慢性疾病导致的肾单位的严重损坏，引起肾脏排泄分泌及调节功能减退，水电解质紊乱的综合症候群。本病为临床疑难病症，病死率高，对人类的生命健康造成极大危害。近年来，由于透析技术和肾移植的发展，慢性肾衰病人存活率大大提高，但该技术价格昂贵，不能普及。中医辩证论治对改善临床症状，延长病人生命，保护劳动力积累了丰富的经验，但由于该病病机复杂，一方一药则难以发挥疗效。近年来，我们采用了中医综合疗法，积累了一定的临床经验。,一、慢性肾功能衰竭的分期标准（参照1992年全国原发性肾小球疾病分型与治疗及诊断标准座谈会拟定）：,1、慢性肾功能不全代偿期：Scr 133177umol/L,Ccr 80-50ml/min。2、慢性肾功能不全失代偿期：Scr 178442umol/L,Ccr 50-20ml/min。3、慢性肾功能衰竭期：Scr 443707umol/L,Ccr20-10ml/min。4、尿毒症期：Scr 707umol/L,Ccr10ml/min。尿毒症终末期：Scr 1060umol/L,Ccr5ml/min。,正确确定尿毒症的诊断标准（Scr 707umol/L,Ccr10ml/min对于判断患者预后，制定临床治疗方案，选择透析指征等均具有指导意义。BUN受多种因素影响，不能作为慢性肾功能衰竭分期的诊断依据,二、疗效判断标准：根据2002年新药（中药）治疗尿毒症临床研究指导原则制定。,1、显效：（1）症状减轻或消失，症状积分减少60（2）内生肌酐清除率增加20（3）血肌酐降低20以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定。,2、有效： （1）症状减轻，症状积分减少3060（2）内生肌酐清除率增加10（3）血肌酐降低10 治疗前后用血清肌酐的对数或例数作直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。 以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定。,3、稳定：（1）临床症状有所改善，积分减少30（2）内生肌酐清除率无降低或增加10（3）血肌酐无增加或降低10以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定,4、无效：（1）临床症状无改善或加重（2）内生肌酐清除率降低（3）血肌酐增加以上（1）项必备，（2）（3）具备1项即可制定,三、病因病机认识及用药原则,CRF是由多种原发性或继发性肾脏疾病发展而成，病情变化复杂，临床表现不一，病位广泛，病机多虚实互见，属本虚标实，本虚包括气血阴阳的虚损标实有湿浊、水气和瘀血，其脏腑在脾肾，可涉及到肺、心、肝。一般认为本病主因与脾肾虚损有关，诱因则责之于外邪与过劳。一是外邪侵袭，因多数病人由风水发展而来，部分患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史；二为脏腑虚损，由于其他慢性病，先天不足后天失养，六淫侵袭，七情所伤，劳倦过度，药物损害，房室不节以致肾虚或年老肾气自衰等多种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调加之外来风热，湿热等乘虚内侵脏腑所致。,慢性肾功能衰竭的病机以正虚为本，邪实为标，虚实兼杂。本虚证为脾肾气虚、脾肾阳虚、气阴两虚、肝肾阴虚、阴阳俱虚；标实证为水湿证、湿浊证、湿热证、瘀血证、肝风证、外感证。一般早期以气虚为多，继则发展至气阴两虚，晚期出现阴阳两虚，单纯阳虚症候不多病位主要在肾、脾，涉及脏腑较多，五脏六腑皆可涉及为病。标实兼证既是因虚而致，又是使病情加重的因素。所以在辩证治疗时不能只顾本虚证候而忽略标实证候。一般为病之初期正虚为多，邪实兼证不重，病之中期，正虚渐甚，邪浊渐渐加重，病之后期，气血阴阳俱虚，脏腑功能渐虚等正虚严重，而湿浊瘀毒壅滞三焦，辩证时要掌握好正虚标实之间孰重孰轻及其动态变化的情况，至关重要。,因为慢性肾功能衰竭大多是正虚邪实，虚实夹杂证候，纯虚纯实者少，所以治疗原则总离不开扶正祛邪，邪因虚致，扶正亦可祛邪，祛邪亦可扶正，只顾扶正补虚或只顾祛邪泄浊都是片面的，若病之初以正虚为主，邪实较轻则以扶正补虚为主，稍兼渗利泄浊之品即可；若正虚与邪实俱盛，则扶正祛邪并重；若以标实之证为突出，则可急则治其标，因邪不去则正不安，会使原本正虚之证更加虚损，待标实之证候缓解，再转扶正祛邪之法，扶正祛邪也以平补平泻为主。总之缓则治本为主，急则治标为要，治本不忘祛邪，祛邪不忘顾本。若有新病出现，立即控制新病，以免使病情加重，但需要忌用伤肾之药。如上感，肺内感染等应忌用对肾有损害的药物。,四、辩证论治,慢性肾衰属中医“虚劳”“关格”“癃闭”“水肿”等范畴，属本虚标实，虚实互见，寒热错杂，病重者一日多变，所以要强调辩证施治，整体治疗，不能见肾治肾，不能一方一药常用，忽略整体辨治，临床上有很多病人都是在整体治疗中获得转机的。,（一）本虚为主的辩证治疗,1脾肾气虚证： 主证：倦怠乏力，气短懒言，容易感冒，纳少腹胀，腰膝酸软，大便溏薄，手足不温，舌淡有齿痕，苔白或白腻，脉沉细。治法：健脾益肾佐以泻浊方药：香砂六君子合金匱肾气丸加减党参黄芪炒白朮炒山药土茯苓生熟地枸杞山萸肉苡米熟附子砂仁酒军若水肿明显加云苓皮、车前子、猪苓，若脾虚湿困者加苍朮、厚朴、佩兰等,2脾肾阳虚证：主证：面色晄白或紫黑晦暗，神疲乏力，纳差便溏或五更泄泻，口淡不渴，腰部冷痛，畏寒，夜尿清长频多，舌淡胖嫩，脉沉弱或沉迟。治法：健脾补肾，温阳益气方药：济生肾气丸加减熟附子熟地山萸肉枸杞云苓白朮黄芪炒山药苡米巴戟天菟丝子陈皮半夏车前子若水肿重者加云苓皮、猪苓，腹泻者加芡实、补骨脂、莲子肉。,3气阴两虚证：主证：面色少华，神疲乏力，腰膝酸软，口干舌燥，手足心热，大便干燥，舌淡有齿痕，脉沉细。治法：益气养阴，泻浊解毒方药：参芪地黄汤加减生黄芪太子参生熟地枸杞炒山药茯苓泽泻山萸肉六月雪生大黄当归若心慌出汗者加炒枣仁、麦冬、五味子、丹参；腰酸夜尿频多者加菟丝子、杜仲、益智仁、金樱子；大便稀者去大黄加苡米、扁豆；若腰痛口干属肾肺阴不足者加玄参、桔梗。,4肝肾阴虚证：主证：头晕头痛，口舌咽干，渴而喜饮或饮水不多，全身乏力，耳鸣，腰膝酸软，大便干，尿少色黄，舌淡红，苔薄白或少苔，脉沉细或细数。治法：滋补肝肾，渗利泻浊方药：杞菊地黄汤加减生熟地枸杞菊花首乌山萸肉丹皮怀牛膝杜仲磁石沙苑子大黄六月雪若头痛头胀者可加钩藤、天麻、杜仲；口干咽痛加玄参、升麻、石斛。,5阴阳两虚证：主证：周身乏力，畏寒肢冷，或手足心热，腰膝酸软，大便溏薄或五更泄泻，小便黄赤或清长，舌淡胖有齿痕，苔白脉沉细。治法：温补肾气，调摄阴阳，泻浊解毒方药：全鹿丸加减鹿角仙灵脾巴戟天紫河车生熟地枸杞山萸肉当归茯苓怀牛膝车前子水蛭杜仲丹参酒军若虚不受补，恶心呕吐，纳少腹胀者，则应调理脾胃，益气养血，宜用香砂六君子加减；若五脏衰败，气血阴阳皆虚，用五脏调理法，调其阴阳气血，理其脾肾肺心等功能。健脾助运可选用炒山药、茯苓、炒苡米、谷麦芽、清半夏、陈皮、焦三仙等；养肝肺可选用枸杞、当归、沙参、百合；养心和络可选用丹参、炒枣仁、三七、益母草等。,（二）标实证为主的辩证治疗,1寒湿困脾证：主证：少气乏力，面色少华，恶心呕吐厌食腹胀，全身水肿，尿少便溏，舌体胖大，色淡如玉，苔厚腻，脉细或偏细。治法：温中补虚，降浊止呕方药：二陈汤合吴茱萸汤加减陈皮姜半夏生姜酒大黄厚朴木香茯苓吴茱萸人参甘草等若湿浊较重可加炒苍白朮、生苡米运脾燥湿，加半夏以温化湿邪。,2湿浊中阻证主证：神疲乏力，恶心干呕或呃逆频繁，口苦口粘，胸脘痞满，纳少腹胀，便腻不通或大便秽臭，舌淡苔黄腻或干燥，脉细数或弦数。治法：和胃降逆，通腑泻浊方药：黄连温胆汤加减陈皮半夏茯苓竹茹枳实黄连苏叶砂仁六月雪生大黄甘草若下焦湿热小便黄赤者加黄柏、公英、土茯苓，兼有水肿加云苓皮、坤草、石苇。,3瘀血证主证：面色晦滞，唇色发紫，腰痛固定或刺痛，尿血，肌肤甲错，女子月经后延或闭经，舌质紫黯有瘀斑或瘀点，脉沉细或细涩。治法：活血化瘀方药：桃红四物汤加减黄芪生地川芎当归桃仁红花丹参益母草赤芍川牛膝水蛭大黄若气虚重者，重用黄芪加党参；阴虚重者加知母、枸杞，重用生地；若出血者加三七粉、血余炭、大黄炭活血止血药。,4水气证下肢浮肿或全身浮肿，甚者伴有胸水或腹水，根据水肿的不同证型，加用利水消肿之品脾气不足者用实脾饮或防己黄芪汤补气健脾利水；阴虚水肿用知柏地黄汤或猪苓汤加减；若兼气滞者加陈皮、木香、大腹皮、仙人头等行气利水；兼有瘀血者加泽泻、王不留行、益母草等活血利水之品。5外感证：以风寒风热或热毒等辩证治疗。,6肝风证：主证：头晕头痛，手足蠕动，四肢抽搐，筋惕肉润，舌红苔白脉细弦。治法：镇肝熄风方药：镇肝熄风汤加减白芍玄参天麻生龙牡龟板代赭石川牛膝珍珠母茯苓丹参,（三）中药灌肠法：,方药：生大黄15g熟附子10g生牡蛎60g丹参30g六月雪30g 土茯苓30水煎150200ml保留灌肠（保留40分钟60分钟）温度在3738C之间，每日一次，半月为一疗程，停35天继续下一疗程，痔疮者禁用。,(四)中药外敷法：,药物：生附片川芎沉香冰片等方法：将药研成120目规格的粉末后，用95酒精将挂氯酮稀释成1.9的溶液，然后用1.9挂氯酮溶液调和肾衰外用方药末，外敷于双侧肾俞穴，每日用1.9挂氯酮溶液湿敷，3日换一次，4次为一疗程，使用24疗程。临床观察肾功能各项指标明显好转，血BUN Cr有明显下降，临床症状减轻，此为内病外治之法。外用药物与皮肤渗透促进剂在穴位上敷用，可作为辅助治疗剂，其作用机理可能是从经络间接作用于肾，药物通过肾周皮肤进入，直接作用于肾，从而达到温肾和络，利尿泻浊的治疗作用。,（五）药浴疗法（可作为辅助治疗）,汗液是机体排泄体内代谢产物的重要途径之一根据这一原理，杭州市中医院全国中医肾病治疗中心，用露头热水药浴治疗尿毒症终末期皮肤瘙痒的临床观察33例，经过615次中药热水药浴后，瘙痒症状明显改善，血尿素氮与肌酐明显下降。方法：药浴用水200L，由苏叶、浮萍、土茯苓、细辛、地肤子、麻黄、丹参等煎煮过滤制成，水温4042C，每周2次，6次为一疗程。用以疏通气血，宣泄凑理，发汗祛邪的治疗方法，临床观察对尿毒症皮肤瘙痒有明显的治疗作用。,（六）大黄及冬虫夏草的研究,1大黄,大黄自60年代初南京中医药大学附院邹云翔教授在辩证论治的基础上加用大黄治疗尿毒症取得了较好的疗效，至今已40多年历史，特别是20世纪80年代以来，大黄为主治疗CRF得到了广泛的运用和研究，其疗效和机理也被逐渐承认和接受。,大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热、破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏首载于神农本草经“清阳出上窍，浊阴出下窍。”在CRF时，脾肾虚衰，湿浊潴留，三焦壅塞，气化无权，升降失常，二便失司，临床上可见尿少尿闭，亦可出现大便秘结，即下窍不利，浊阴难以从下窍排出，潴留体内，致生他变，而成危候。应用大黄通腑泻浊，使浊邪有出路，活血化瘀，使脉络通畅，对于缓解病情是十分必要的。,2冬虫夏草及其人工制剂冬虫夏草是补肺肾，益精气的中药，古代文献中早有记载赵血敏本草纲目拾遗论述较详细：“夏草冬虫，感阴阳二气而生，夏至一阴生，故静而为草，冬至一阳生，故动而为虫入药治诸虚百损，秘精益气，专补命门，治腰间痛楚，有益肾之功”南京中医药大学附院邹云翔教授自55年就应用冬虫夏草治疗CRF，改善病人虚弱状态，引起了医学界的重视。自80年代来，把冬虫夏草应用于临床治疗CRF取得了较好的疗效。,据研究：（1）冬虫夏草可补充必须氨基酸（2）调节钙磷代谢（3）补充微量元素（4）影响蛋白质代谢（5）调节免疫功能由于药源不足，价格昂贵，现临床上多应用人工培育虫草菌丝，如百令胶囊、金水宝胶囊、至灵胶囊、宁心宝胶囊、冬虫夏草胶囊等。,五西医一体化治疗方案,早期发现肾脏疾病，防止肾脏疾病的发展与恶化，防止尿毒症的并发症，减少合并症的发生，避免或祛除加重因素，如血容量不足，低血压，休克等。对原发病进行积极有效治疗，对于初次诊断的肾脏疾病，肾小管间质疾病，肾血管疾病，各种继发性肾脏病等进行积极治疗。,（一）饮食疗法饮食疗法是慢性肾衰竭中的一项最基本的治疗措施。低蛋白饮食加氨基酸疗法临床及实验证明，低蛋白饮食可缓解肾小球内“三高”症状，减轻肾小管高代谢状态，降低蛋白尿，减少蛋白尿引起的损害，减少蛋白质代谢产物的产生与聚集，改善尿毒症症状，促进细胞外基质蛋白降解酶的活性并降低抑制物的活性，促进细胞外基质的降解，减慢CRF肾功能的进行性恶化，有十分肯定的效果。,低蛋白饮食是指在保证足够热量（3035kCa/Kg/d）的情况下，限制蛋白饮食0.6g/Kg/d，极低蛋白0.4g/Kg/d，其中以优质蛋白为主，动物蛋白与植物蛋白之比为7：3可按内生肌酐清除率计算。Ccr 20-40ml/min ，蛋白为0.7-0.8g/Kg/dCcr 10-20ml/min ，蛋白为0.6-0.7g/Kg/dCcr 256umol/L）时禁用。,血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）作用与ACEI类似，主要用于ACEI不能耐受的患者，近来试验证明，ARB同样有肾脏保护作用。常用降压药物：ACEI，ARB，CCB,B受体阻滞剂，利尿剂等。,（三）改善脂质代谢高脂血症损害肾脏机理可以与以下因素有关：胆固醇的升高可以增加肾小球系膜细胞增生，系膜基质增多；高血脂亦可促进肾小球细胞的DNA表达增加，纤维化加重导致肾小球硬化，加重肾功能损害。因此，要积极控制高脂血症，有实验证明：控制高脂血症可以有效的减缓肾脏功能的恶化。,（四）水电解质和酸碱平衡紊乱慢性肾衰竭患者水、电解质、酸碱平衡紊乱可以加速肾功能的恶化，导致不可逆的肾损害。因此及时有效的纠正水电解质和酸碱失衡可以保护肾功能。,（五）贫血的治疗肾性贫血的原因很多，主要是EPO产生减少。因此促红细胞生成素（EPO）应用于肾性贫血的治疗，靶目标的确定一直是一个有争议的问题，一般