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文档简介
肺栓塞的影像诊断(重点在CT),定义,肺栓塞(PE)是指临床或病理上,肺的部分血供因供应血管为来自栓塞的凝块所阻塞而中断的情况。 广义的肺血栓病还包括由脓毒性、肿瘤、羊水、脂肪、空气等所致的栓塞。 肺栓塞并不等于肺梗塞。,历史背景,1800年Virchow首次描述了静脉栓子和PE的关系。 1922年Wharton和Pierson首次报告了PE的X线表现。 上世纪60年代开始应用肺动脉造影,为有创性技术。,历史背景,上世纪70年代开始应用核素通气/灌注(V/Q)扫描,为间接证据。 1992年Remy-Jardin首先报告用螺旋CTA作急性肺栓塞诊断。 1998年开始作CTA+深静脉的CTV 近10年来快速CTA已成为另一种重要的诊断工具。,发病情况,全球每年100-200/10万人发病,其中20-40人死亡。美国65万例/年,死亡5万/年。 综合医院中10-15%病人死于肺栓塞。 71%病例在发病1小时内得不到正确诊断, 死亡率达30%。 得到正确诊断者(29%)的死亡率为8%。,病因,血栓形成的条件 1,血管内膜损伤;2,血流淤滞或湍流;3,血凝集度过高。血栓形成的危险因素 先天性; 后天性; 高:长期卧床不起或制动,心梗,组织损伤,癌,瓣膜修复术,播散性血管内凝血,存在狼疮抗凝因子。 低:心房纤颤,心肌病,肾病综合征,血雌激素过多,口服避孕药,镰状细胞贫血,吸烟。,病理,大部分栓塞(75-95%)来自下肢及盆腔深静脉,少数来自上肢等其他部位。 栓塞几乎都位于肺动脉分枝内,少数位于肺动脉分叉处(马鞍状栓塞)。 因有支气管循环,仅15%发生肺梗塞,多为心衰者。,病理,肺梗塞为肺泡壁和细支气管的缺血性坏死和肺区内的出血。 多位于下叶,多发,底位于胸膜,尖指向肺门;以后纤维化。 大多数急性者4-6周吸收,1%者不吸收,机化或再开通,遗留下血管壁有残留增生,可使肺动脉阻塞或狭窄,成为慢性肺栓塞,可导致肺心。,临床表现,多有心衰、手术史、癌症史、长期卧床不起史。 症状无特异性,从无症状到 猝死。 呼吸困难、胸痛、咳嗽、喀血、低血压、心动过速、发热和胸膜磨擦音等。 实验室检查常无特异性。,影像学表现,胸片肺动脉造影CT肺通气/灌注(V/Q)扫描MRIUS,胸片,无特异性,可正常。 无梗塞的急性肺栓塞 局部肺血流减少(Westermark征)检出率7%。 气腔实变(支气管动脉侧支循环出血)及线影,7-10天吸收。 主或下肺动脉增粗。 盘状肺不张。,胸片,有梗塞的急性肺栓塞 病后12-24小时出现病灶,多位于下肺,楔状(Hamptons,驼峰),尖指向肺门,无空气支气管征。 早期边缘模糊,以后变得清楚;几周后才吸收,留有纤维。 大于4cm者可出现空洞。 50%有胸水。,胸片,胸片在诊断上的价值 敏感性33%,特异性59%。 主要作用为除外其他疾病。,肺动脉造影像,放大时可检出直径2mm的栓塞。 主要表现: 1, 肺动脉内充盈缺损,远端血管变细。 2,肺动脉分支闭锁,但无特异性。,肺动脉造影响很大,金标准。 阴性敏感性98-99%,675例阴性者中假阴性仅4例(0.006%)。 阳性表现特异性100%。 20%病例对造影有禁忌征。 合并症发生率3-5%, 死亡率0.5%。 读片差异达1/3,对亚段栓塞的读片差异为34%。,CT,早期CT只能发现中央肺动脉内的栓塞。 20 世纪90年代发展的快速扫描技术(螺旋和电子束CT)带来了肺栓塞诊断的新时代,已能发现段和亚段肺动脉内的栓塞。 螺旋和电子束CTA在无创性诊断急、慢性肺栓塞中有重要价值。,CT平扫技术,CTA前要先作常规平扫。 1,分析胸膜和肺实质异常,气道和胸壁;2,检出妨碍分析的钙化肺门淋巴结及钙化栓塞;3,正确定位解剖容积。 薄层,间隔15mm,可用低mA以降低剂量。 可仅照肺窗照片,窗宽1500HU,窗位-500HU。,螺旋CTA扫描方法,单排螺旋CT 层厚3mm 重建间隔2mm 螺距2 平均扫描时间24秒,螺旋CTA扫描技术,多排螺旋CT 层厚1.25mm 重建为间隔0.6-1mm ,层厚1.25mm 螺距6 床进7.5cm/s,螺旋CTA扫描方法,范围 主动脉弓至下肺静脉或膈,12-14cm。 深吸气后闭气,扫描时间10-20秒。 不能闭气者也可在平静呼吸下扫描,但常仅能检出中央动脉内的栓塞。,螺旋CTA扫描方法,注射浓度及速率 100-150ml,3-5ml/s 高浓度(350-370mg/ml)造影剂常造成静脉内的星状伪影。 高浓度、慢速率(2-3ml/s) ,但常不能检出段栓塞。 低浓度(120mg/ml)、快速率(7ml/s) 也可能遗漏段栓塞。也有用15- 24-30%浓度、4-5ml/s。 最好的方法尚无定论。,CTA扫描方法,延时时间 (18-20号针,从肘前静脉注入,注速4ml/s) 右心功能正常者10-12秒。 右心衰、肺动脉高压者15-18秒。 时间 密度曲线:注射20ml造影剂后 ,做一系列间隔4秒的主肺动脉扫描,取得密度最高的时间。,CT表现,急性肺栓塞 1,部分性充盈缺损:中央或边缘性血管内低密度区,周围绕以多少不等的造影剂,边缘规则或不规则。 2,完全性充盈缺损:血管内低密度区,占据全血管,周围无造影剂。 3,轨道征:栓子浮动在管腔内,造影剂可从血管壁和栓子间通过。 4,血管壁缺损:管壁周围低密度区。,CT表现,急性肺栓塞 马鞍状肺间栓塞:骑跨于两侧主肺动脉上,小于左或右肺动脉内栓塞的直径,这意味着易在该处断裂;残余的栓塞位于左、右肺动脉内,成为两侧肺内独立的栓塞,也可因吸收而消失;即使没有断裂者,在分叉处的栓塞直径也进一步缩小。这种马鞍状栓塞的断裂可误认为治疗后的栓塞复发。,CT表现,肺梗塞 10-15%肺栓塞发生肺梗塞,多伴有心衰。 表现为以胸膜为基底、指向肺门的锥状或三角状实变或磨玻璃影。 血管征。 无梗塞的肺出血在一周内吸收,梗塞吸收要3-5周,从外围开始,可完全吸收,或遗留有疤痕或胸膜增厚。,CT表现,急性肺栓塞的CT随访 62例在11个月的随访中见到48% 完全吸收,52%残留有动脉改变。栓子越大残留越多,13%发展为慢性肺栓塞。,CT表现,慢性肺栓塞 直接表现:偏心性血管内凝块,可发生钙化或再开通。 间接表现:不规则或结节状的动脉壁,血管口径突然变细,叶或段动脉远端分支突然中断,主肺动脉扩张及分支变细。 肺野内可出现马塞克征,纵隔内可见原为不可见的支气管动脉 。,CT表现,肺和胸膜改变 在疑有PE的病人中,有PE者较无PE者有更常见的以胸膜为基底的实变和线状带,此种病例如CTA不能得出结论时,要进一步检查如肺动脉造影。,DVT的CTV表现,自1998年开始在一次CT检查中同时评价肺动脉和腹部、盆腔和下肢深静脉有无栓塞。 在开始作螺旋CT肺动脉造影后延时3-3.5分钟,作包括下腔、髂、 股、膕静脉在内的腹部、盆腔和下肢深静脉扫描。老年人伴动脉疾病者可延时4分钟。 范围自踝关节至中腹部,取得80-110HU的高CT值的动、静脉显影。 单排SCT中,层厚5-10mm,间隔20mm。多排SCT层厚、间隔可减少,更好。,DVT的CTV和US表现,急性 慢性-静脉大小 增大 减小钙化 无 有壁增厚 无 有可压缩性 无 部分有血管反应 有 无侧支血管 无 有血流 无 有的可再开通,CTV的准确性,报告不多。 Loud认为腘、股静脉CTV的敏感性和特异性与US一致。 敏感性和特异性分别为100%和97%。 有假阳性,为血液流动伪影及由于周围血管病所致造影剂充盈不佳的结果。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关 呼吸伪影:10-20秒的闭气在严重患者中仍可能做不到而喘气,导致1,因呼、吸气时血流量的差异而致的肺动脉内密度不均匀,2,血管位置和方向的改变。 有人采取平静呼吸时扫描来改进。,CT诊断中易犯的错误,和技术有关 不适当的延时 延时过短,肺动脉显影不足,形成假充盈缺损。 延时过长,也使肺动脉内无足够显影,不能确定有无充盈缺损。,CT诊断中易犯的错误,和解剖有关 段支气管血管解剖:要用肺窗和纵隔窗同时研究动脉和支气管的关系。段动脉常位于伴行支气管旁(多为内侧),从而可与充盈不良的静脉区别。 肺门淋巴结,CT诊断中易犯的错误,和病人有关 1,上腔静脉阻塞:将使肺动脉显影延迟或不足。 2,卵圆孔未闭:肺动脉压一过性或永久性增高,使肺动脉显影不足。这可由合并主动脉早期显影来认定。 3,体肺循环交通:血液从体动脉向肺动脉分流,多见于慢性感染,如支扩中发生的支气管肺侧支循环,可发生从支气管动脉向肺动脉的段性反流,造成的肺动脉不显影或不足。,CTA的价值,在中央部肺栓塞的敏感性为100%,特异性为96%。 在包括段肺栓塞在内的敏感性为75-100%,特异性为78-100%。 在亚段水平上则降到达3%-91%。 多数作者都认为CT的诊断以检出大于亚段以上的栓塞为可靠。,CTA的价值,肺动脉造影较CTA能检出更多的亚段栓子,但由于小动脉的重叠,读片一致率仅45%,CTA的读片一致率为75%-96%。 CTA阳性较CTA阴性在PE的诊断上更有把握。 但亚段以下栓塞的临床意义,还有待研究。,CTA的限度,肺动脉增强不满意、延时过短使最上肺动脉显影不满意,肺动静脉重叠的容积效应、把肺门和段间淋巴结误认为栓塞等都可造成假阳性。 中叶和舌叶的栓塞不能都见到、栓塞位于段以下血管内、上腔静脉内过高浓度造影剂形成的高或低密度的伪影,CTA的假阴性,肺动脉显影不满意(注速,造影剂浓度、延时时间)。亚段栓塞。病人血液动力学问题(心肌病,左-右分流,上腔静脉阻塞)。运动伪影(呼吸或心搏)。容积效应(层厚太厚,斜行的肺动脉)。低信-噪比(mA过低,病人胖)。,CTA的假阳性,肺门和支气管肺淋巴结(10,11区)。肺动脉和静脉的部分显影(延时时间不满意)。部分容积效应(相邻的脂肪,斜行的肺动脉)。垂直行走动脉周围的低密度伪影(不适当的高分辨重建算法)。任何使肺局部灌注减少的原因(血流减少,肺实变)。,V/Q扫描,核素通气/灌注扫描(V/Q扫描) 肺灌注扫描用锝(Tc)-99m,通气扫描用氙(Xe)-133。 灌注扫描正常,可除外肺栓塞。 灌注扫描异常,要作通气扫描,如正常是为不匹配,是肺栓塞的标志。肺梗塞时局部也可有通气缺损。,V/Q扫描,高度可能:1,有两处或更多处的灌注缺损,与通气扫描不匹配。(可能性90%) 中度可能:1,有灌注缺损,虽然与通气匹配,但胸片上的实变区的大小和形状可能为梗塞者,或2,在严重阻塞性肺病、肺水肿或胸水区内的灌注缺损。 低度可能:1,灌注缺损区小于25%肺段,或2,灌注缺损与通气扫描匹配。 正常及低度可能为可除外PE。,V/Q扫描,不能直接显示栓塞部位、形态。 敏感性和特异性分别为20%及52%。 有心血管病者易出现假阳性,血管不完全阻塞者可出现假阴性。 中、低度可能者中的读片差异为25-30%。,V/Q扫描,下肢深静脉显像 171例下肢静脉有病变者中98例(57.3%)有PE。 和DSA、MR和X线下肢静脉造影的符合率分别为88.9%、86.7%和90%。,MRI,用 SE序列、快速梯度回波系列(GRE),加时间飞跃(TOF)法或相位对比(PC)法平扫或增强(MRPA)等扫描。 在检出小栓塞上仍有限度。 主要作用限于肾功能不良或对碘过敏病人。 检出深静脉内 栓塞的意义更大,正确性高,敏感性大于US,可与常规静脉造影媲美。,US,经胸或经食道US只能检出中央型肺动脉栓塞,影像分辨率较低。 对下肢深静脉栓塞的检出意义大,常和CT合用。 CT阳性者要作,阴性者也要作,意义大。,各种诊断方法的比较,V/Q US PAgm CT-helical- 敏感性 96% 50% 95% 90%特异性 20% NA 95 90%并发率 0 0 2% 0.04%死亡率 0 0 1% 0.00005成本($) 1.4x 0.24x 6-8x x-,CTA和PAgm、MRI的比较,在Bergin的55例慢性肺栓塞的比较中,CTA在中央血管病变的评定中较肺动脉造影、MRI更准确,在段血管的评定上,CT较MRI为准确,但上述结果,并不影响外科病例的选择。,肺栓塞的治疗,1,抗凝治疗 肝素、低分子量肝素。 2,溶栓治疗 链激酶、重组型组织纤维蛋白酶原激活剂、尿激酶。 3,介入治疗 经导管植入
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