急性冠脉综合征诊断标准及治疗

急性冠脉综合征诊断标准和治疗，阳仁河南昌大学第二附属医院，急性ST段抬高型心肌梗塞，ACS临床分类，Anderson JL，et al . jamcollcardiol.200750 (7) : E1-e157.hamm CW，et al . EUR hearj . 2011；32 (23) :99-3054。住院，UA:不稳定心绞痛NSTEMI:非ST上升心肌梗塞STemi: ST段上升心肌梗塞，急性ST段上升心肌梗塞症状，胸骨后或左胸，左肘上臂，下颌骨，背部或肩膀辐射。有时疼痛部位不具代表性，可能有上腹部、颈部、下颌骨等部位。疼痛往往持续20分钟以上，通常伴随着剧烈的挤压性疼痛或紧迫、烦乱、呼吸困难、烦躁、出汗、恶心、呕吐、眩晕等。女性非典型胸痛比较常见。但是老人以呼吸困难为第一症状，急性ST段抬高型心肌梗塞征，心率加快了多少，下壁心梗3度AVB可以和结合。顶点第一心音减弱；第三心音或第四心音，甚至本末定律都可能出现。除了早期血压，几乎所有患者的血压都比以前低了。与心律失常、休克或心力衰竭相关的相应征象，急性ST段抬高型心肌梗塞辅助检查，心电图：心电图的特征变化：相邻2个以上的铅：ST段可能上升到弓背上；病理q波；t波是从高端逐渐反转的动态变化。部分患者与对取向心肌梗塞部位的引导相反，可能会发生变化。r波高，ST节，t波可能直立，上升，新束支阻滞，急性ST节段高度心肌梗塞辅助检查，心电图：心电图动态变化后几小时内心电图上可能首先出现高尖t波。几小时后，ST段将弓背向上与直立的t波连接，形成单相曲线。病理q波，从几小时到2d，同时r波减少或消失；q波在3d4d内稳定，此后70 80%永久存在；如果不及早介入治疗，ST段上升会持续更长时间，逐渐回到基准水平，t波是平的或倒的。几周几个月后，t波可以反转对称性，持续很长时间，或者几个月到几年逐渐恢复正常，急性ST段抬高心肌梗塞辅助检查，血清心肌损伤标记物：如果没有cTnT，cTnI，tronex tin检测，替代指标为CK-MB；STEMI血清心肌损伤标记物应动态改变。如果怀疑复发心肌梗塞，应在血液中短时间内持续测量心脏损伤标记物(如肌红蛋白、CK-MB等)，以确定再次梗塞的诊断和发生时间。*标记物增加和检查时间改为附件，急性ST段上升心肌梗塞辅助检查，超声心动图：主要是对梗塞部位心室壁的分段运动减少，无运动或反向运动。超声心动图是心肌梗塞机械并发症、动脉瘤及梗塞后心包炎诊断的重要手段，是急性ST段抬高型心肌梗塞的诊断标准。注：如果满足前两个条件，诊断为STEMI，等待心肌标志物检测结果，不能延迟再灌注治疗的开始。时间是心肌，时间是生命。AMI的早期诊断和早期治疗是提高患者存活率和改善生活质量的关键。急诊室应在10分钟内完成临床检查和18里德心电图，进行AMI诊断，询问缺血性胸痛的病史和即时心电图是AMI筛查的主要方法。有心肌梗塞史的老人和患者，心肌标记检查，尤其对AMI有重要的诊断价值，急性ST段抬高心肌梗塞，急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项选择，溶栓后PCI，急性ST段抬高心肌梗塞应立即使用的药物，急性STEMI的紧急治疗以再灌注和药物治疗为主，包括溶栓和紧急PCI。 总量低于1.5毫克抗血小板：诊断后立即服用阿司匹林100-300毫克咀嚼片和氯吡格雷300-600毫克口服阿司匹林禁忌和消化性溃疡，消化道出血者，立即口服氯吡格雷300-600毫克，第二天保持75毫克/d抗凝血剂：beta阻断剂：无禁忌beta阻断剂，立即可用beta阻断剂ACEI/ARB:无禁忌，立即可用tatting药物ACEI/ARB:无禁忌，患者立即使用ACEI，ARB，对无法忍受ACEI的患者，急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项的选择和依据，溶栓后PCI，需要12小时以上，或有血流动力学不稳定或心因性休克的患者，应接受紧急PCI治疗、一般治疗、再灌注治疗，直接PCI、静脉溶栓、急性ST段抬高心肌梗塞治疗选项选择、溶栓后PCI、急性ST段抬高心肌梗塞治疗方案-静脉溶栓、溶栓药物使用方法尿激酶：150或低分子肝素皮下注射，每天2次；链激酶或重组链激酶：150万单位，可在1小时内静脉注射，7500-10000u肝素皮下注射，每12小时注射1次或低分子肝素皮下注射，每天2次；重组组织纤溶酶原激活剂(rt-pa): 50mgt-pa8mg静脉注射，42mg 90分钟内静脉注射，肝素静脉应用，方法上动，常规治疗，再灌注治疗，直接PCI，静脉溶栓，急性ST段抬高心肌梗塞中国心血管疾病杂志；2012年4月；40: 271-277，急性ST段抬高心肌梗塞，急性ST段抬高心肌梗塞治疗过程，住院检查或术前准备，住院检查或术前准备，急性ST段抬高心肌梗塞治疗过程，术后治疗和监测，急性ST段抬高心肌梗塞治疗过程-PCI，ACS患者急性急性盛气凌人50(7):e1-157。急性ST段抬高型心肌梗塞治疗剂、双抗克隆治疗对STEMI患者有相当的急性好处，CLARITY研究是双盲、随机、安慰剂对照的国际多中心研究。研究对象为发病12小时内的STEMI患者。随机分组后，在溶栓、肝素、ASA使用过程中，一组加入氯吡格雷300mgLD/75mgMD，另一组加入安慰剂。28，n=1，752，n=1，739，溶栓，肝素和ASA150至300mg，clopidogre300mg负荷量/75mg每日维持，安慰剂，352 (12) :179-89。2 8日动脉闭塞或死亡，或心肌梗塞%，CLARITY研究结果：在急性溶栓治疗中结合氯吡格雷300mgLD/75mgMD ASA的双抗治疗，可以显着减少早期死亡、心肌梗塞和动脉阻塞的发生。RRR=36% p 0.001，双抗治疗可在2-8天内将STEMI患者缺血风险降低36% sabatinems，canon CP，Gibson cm，et al . nenge352 (12) :179-89。n=1752，n=1739，clarity研究结果：STEMI患者的急性溶栓治疗在30天内结合使用双抗凝剂，显着降低了死亡、心脏干细胞或紧急血液循环重建的发生率。心血管死亡或心肌梗塞或血液循环重建30天，14.1%，11.6%，双抗菌治疗30天，STEMI患者缺血风险显着降低到20%，0，5，10，15OddsRatio(OR):导致心血管死亡、再手术或紧急血液回收的缺血再发的危险费，sabinems，canon CP，Gibson cm，et al . nengljmed . 2005；352 (12) :179-89。住院PCI术前300mg氯吡格雷负荷容量带来更大好处，JAMA，2005；29433636014-1232，PCI-CLARITY研究为在CLARITY研究中接受PCI治疗的STEMI患者1863例。结果表明，住院时和PCI手术前服用300毫克氯吡格雷的负荷量，可以最大限度地减少事故发生率。入院后clopidogrel负荷容量预处理及PCI术前clopidogrel 300mg负荷容量分组。主要终点：30日心血管死亡，PCI后梗或中风发生次数。心血管死亡30天，PCI后叶或中风发生速度，急性ST段上升型心肌梗塞，急性ST段上升型心肌梗塞健康教育，急性ST段上升型心肌梗塞健康教育，急性ST段上升型心肌梗塞出院标准，患者出院前健康教育，危险因素控制等第二次预防说教，非ST段上升型急性冠脉综合征，非ST段上升型急性冠脉综合征症状。其中，特征是可变心绞痛，通常是自发性，过度ST段上升，大部分是自我缓解。原发性心绞痛：在一个月内，鞋类心绞痛可能表现为自发性发作和劳动发作并存。劳动型心绞痛恶化：过去有心绞痛史，最近一个月内心绞痛恶化，发作次数频繁，时间长，疼痛阈值降低，NSTEMI胸痛与UA相似，但比UA更严重，持续时间更长。也有临床症状不典型的患者，包括严重胸部压迫、短呼吸困难、非ST段抬高急性冠状动脉综合征征象、心跳速度增加和血压升高等。高危患者心肌缺血引起的心脏功能不全应立即检查心电图ST-T动态变化，包括新出现的肺音或原音增加、第三心音、心动过速或心动过速、新出现的二尖瓣关闭不全及其他征象、非ST段升高急性冠脉综合征辅助检查、心电图：可疑NSTE-ACS患者应立即检查心电图但是心电图正常，ACSNSTE-ACS患者的精密心电图可以使相邻的两个或多个导联ST段向下移动0.1mV和t波，NSTEMI的心电图ST段向下和t波反转比UA更明显，持续时间更长，有一系列进化过程，甚至过流阻断UA和NSTEMI的识别不仅仅是心电图，还有血清；要密切观察心肌损伤血清标志物，注意其动态变化。如果怀疑复发心肌梗塞，应在血液中短时间内持续测量心脏损伤标记物(如肌红蛋白、CK-MB等)，以确定再次梗塞的诊断和发生时间。*标记物增加和检查时间为附件，ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查，超声心动图：在急性期超声心动图有助于发现缺血性室壁运动异常，评估左心室收缩功能和患者的临床预后，非ST段抬高型急性冠脉综合征辅助检查，冠状动脉造影：NSTE-ACS患者在以下情况下应视为冠状动脉造影的强适应证33366可以决定是否；活动耐受性大幅减少。梗塞后心绞痛；陈旧性心肌梗塞合并非梗死部位缺血引起的劳动心绞痛；严重心律失常，LVEF40%或充血性心力衰竭，不稳定心绞痛诊断标准，注：心电图表现出过度ST节段下降，上升(变异心绞痛)和t波逆转，低平度，高提示等动态变化。看似正常的心电图不能排除急性冠状动脉综合征的诊断，必须动态观察心电图，注意胸痛发作时心电图的缺血变化对诊断最有帮助。不稳定型心绞痛的心肌损伤标记物可以轻微升高，也可以不升高。这与心肌损伤的程度有关。反复缺血性胸痛可能会上升cTnT/I，CK-MB水平，但达不到心肌梗塞的诊断标准，达不到ST段抬高型心肌梗塞的诊断标准，NSTMI的胸痛与UA相似，但比UA更严重，持续时间更长。还有老年人，主要症状是胸部压迫、呼吸困难；与STEMI不同，心电图没有出现ST段上升，ST段下降和t波反转等动态变化，非ST段上升型急性冠状动脉综合征，ACS风险分层有效引导临床决策，ACS患者具有不同的临床、ECG、酶或标记特征，发生严重心血管不良预后的危险度也有很大差异。二分法风险分层(例如正常或上升槽蛋白、心电图正常或异常)的准确度不足。风险分层有助于正确选择早期治疗策略(干预或药物)，“toprovidemoreaccurate prognomestic information，andtotargettreatmoseappropariately，more propariately临床要求更合适、更准确、更简单、更实用的风险分层工具，FoxKA，etal。BMJ.20063333336901091.at Yan，et al . amh earthj . 2004；148:1201007，bmj.2006Online，38383885.646481.55，ACS患者风险评估标准“GRACEACS risk model”，主页计算器3358 www . outcomes-umassmed . org/grace/第一次评估应在住院24小时内进行，探讨将在出院前1周进行急