急诊PCI操作与规范

。紧急PCI操作和规范，程子平，急性心肌梗塞再灌注疗法，时间就是心肌，时间就是生命，再灌注治疗是急性心肌梗死患者的首选，越早越好，药物溶栓的缺点，20%的梗塞相关动脉(IRA)仍被闭塞和再通，45%的IRA仍具有仅TIMIII级血管再通的正向血流，中值为45分钟，且缺乏快速预测再灌注的指标。0.5%-1.5%的患者患有致命性颅内出血。急诊经皮冠状动脉介入治疗是主要的(直接的)经皮冠状动脉介入治疗：直接进行经皮冠状动脉介入治疗抢救，无需溶栓。抢救性)经皮冠状动脉介入治疗：溶栓失败后立即经皮冠状动脉介入治疗：溶栓成功后严重残余狭窄经皮冠状动脉介入治疗延迟(延迟)经皮冠状动脉介入治疗：溶栓后1-7天经皮冠状动脉介入治疗，急诊经皮冠状动脉介入治疗的优点适用于不适于溶栓治疗的患者，扩大了治疗范围，能立即了解冠状动脉病变，并能快速再通梗死相关动脉。并达到time血流心肌缺血复发、再梗塞和再闭塞的发生率，降低心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率，高危患者有较高的生存率，降低致命性颅内出血的风险，缩短住院时间，急诊PCI适应证，转运PCI，STEMI患者就诊时不能进行直接PCI，如果有溶栓禁忌症或转运的相对延迟时间(D2B-D2N)预计小于1小时，直接PCI应尽量转运至介入中心而不是局部溶栓。6项与转运相关的研究，如布拉格-1/布拉格-2/PAMI航空公司/达那米-2/LIMI5，发现直接经皮冠状动脉介入治疗组转运至经皮冠状动脉介入治疗中心的复合终点事件比原位溶栓组低42%，再梗塞发生率低68%，卒中发生率低56%。尤其对于发病 3h、年龄 75岁且血流动力学不稳定的患者，急诊PCI的益处更为明显。急诊PCI术前用药，抗血小板(基石)，阿司匹林300毫克(非肠溶片，咀嚼过的)氯吡格雷300-600毫克/180毫克没有证据表明口服阿司匹林肠溶片制剂可以使在紧急情况下手术前6小时或更早服用氯吡格雷的患者受益，通常给予300毫克的负荷剂量。对于直接或在术前6小时内进行经皮冠状动脉介入治疗的患者，可给予600毫克负荷剂量以更快达到高水平的血小板抑制。与300毫克氯吡格雷负荷剂量相比，600毫克负荷剂量可将主要不良心脏事件的发生率降低34%，而不会增加严重出血的风险。新型抗血小板药物替格雷起效更快，疗效更强，可缩短手术准备时间，在急诊PCI中具有优势。在强化抗血小板治疗的同时，对于常规术前应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂在直接经皮冠状动脉介入治疗中的作用没有明确的答案，但是2013年美国心血管疾病控制基金会/美国心脏学会指南建议，静脉注射GPIIb/IIIa受体拮抗剂对于预期在进入导管室之前接受直接经皮冠状动脉介入治疗的STEMI患者可能是合理的。(IIb，b)，抗凝，2012 ESC指南：必须使用可注射抗凝剂。当比伐卢定优于肝素GPb/a受体拮抗剂依诺肝素优于普通肝素如利伐卢定和依诺肝素时，严重肾功能不全的患者必须使用普通肝素(肌酐清除率30 ml/min)。建议优先选择磺达肝癸钠，它有导管血栓形成的风险，不适合作为单一抗凝剂直接经皮冠状动脉介入治疗。(三，b)，降脂稳定斑块，2013年accf/ahaSTEMIguidelines，2014年中国专家共识，2012年ESCSTEMIGuidelines，所有stemi患者、急诊室或经皮冠状动脉介入治疗患者，只要没有禁忌症和不耐受史，应立即开始大剂量他汀类药物治疗，如阿托伐他汀钙80 mg/d，BRB/ACEI，2013年ACCF/美国心脏协会指南：当STEMI患者没有下列情况时，应在头24小时内开始口服受体阻滞剂：心力衰竭症状、低输出状态的证据、增加的心源性休克风险或口服受体阻滞剂的其他禁忌症(PR间期超过0.24秒、二级或三级心脏传导阻滞、活动性哮喘或反应性气道疾病)(一、二)对于所有前壁位置、心力衰竭或射血分数(EF)0.40的STEMI患者，除非有血管紧张素转换的禁忌症.应在紧急PCI期间的前24小时内给予。术中抗凝剂GPIIb/IIIa受体拮抗剂IABP使用血栓抽吸和球囊扩张远端辅助装置或识别和治疗支架植入靶血管和非靶血管.术中抗凝剂。1.普通肝素：对于在经皮冠状动脉介入治疗前使用普通肝素的患者，建议在经皮冠状动脉介入治疗过程中必要时添加普通肝素。对于联合应用IIB/IIA受体拮抗剂的患者，围手术期普通肝素剂量应为50-70U/kg，以使激活凝血时间(ACT)为200s；如果不与血小板糖蛋白b/a受体拮抗剂联合使用，围手术期普通肝素的剂量应为60-100U/kg，使act达到250-350或300-350。(一、三)，术中抗凝，2。低分子肝素：如果在经皮冠状动脉介入治疗前已使用低分子肝素进行抗凝治疗，建议在经皮冠状动脉介入治疗期间继续使用低分子肝素：例如，依诺肝素在经皮冠状动脉介入治疗前8-12小时接受标准剂量皮下注射，在经皮冠状动脉介入治疗前应静脉注射0.3毫克/千克的依诺肝素，例如，依诺肝素在经皮冠状动脉介入治疗前8小时接受标准剂量皮下注射。没有必要添加依诺肝素。不建议将普通肝素与低分子量肝素混合，并在不同的低分子量肝素之间交叉使用。GPIIb/IIIa受体拮抗剂。无论是否放置支架，替罗非班都推荐用于直接经皮冠状动脉介入治疗的患者。替罗非班推荐用于血栓负荷重、血流缓慢、无复流或未接受充分有效的双重抗血小板治疗的患者。通常在血管造影术后的支架前给药，在导丝穿过病灶后或球囊扩张前给药，可通过导管和对比导管给药。推荐剂量为500 750帕/次，间隔3 5分钟，总量为1500 2250帕/克。IABP应用、IABP应用、急性心肌梗死高危患者、IABP联合急诊经皮冠状动脉介入治疗：增加舒张期冠状动脉血流量，降低心脏后负荷，有效逆转组织低灌注，降低心肌耗氧量，改善患者预后。IABP应用得越早越好，好处是：可预测性。补救。对于STEMI合并心源性休克，所有指南建议IABP如下：IABP的申请，IABP的迹象1。急性心肌梗死合并心源性休克。难治性不稳定型心绞痛。血流动力学不稳定的高危经皮冠状动脉介入治疗患者(左主干病变、严重多支病变或严重左心室功能不全)4。经皮冠状动脉介入治疗失败需要过渡到手术。IABP的申请。应用IABP、IABP离线标准，临床标准：精神状态改善，肢体温热组织灌注良好：尿量 30毫升/小时，无心力衰竭(无罗音、无S3、无恶性心律失常)，血流动力学标准：心脏指数2.0L/(最小2)，心律70毫微克，停止或加少量加压剂。血栓抽吸和远端保护装置，静脉血栓抽吸导管的快速更换，导丝加装置，血栓清除装置的分类，1。普通抽吸导管：2。机械抽吸导管：3。血栓保护装置。血栓保护装置，1。远端过滤：2。近端闭塞：3。远端闭塞：循证医学证据，迄今为止最大的前瞻性随机对照试验TAPAS研究显示，与常规直接经皮冠状动脉介入治疗组相比，血栓抽吸组的心肌再灌注指数显著改善，一年内全因死亡减少38%，心源性死亡减少46%，再梗塞事件减少49%。心肌再灌注指数的改善与预后的改善有关。2008年的一项荟萃分析显示，与传统直接经皮冠状动脉介入治疗相比，普通经皮冠状动脉介入治疗术后6个月的死亡率可降低39%常见抽吸导管策略的特殊荟萃分析(9项随机试验：2417名患者，STEMI50%残余狭窄，此时冠状动脉血流正常(TIMI3级血流)，急性闭塞治疗应在稳定血流动力学状态的同时恢复血流：1。稳定的血流动力学状态：静脉输注、升压药物、正性肌力药物，必要时应用IABP维持血压和组织灌注；安装临时心脏起搏器以维持心率和节律。2.恢复血液供应：(1)将硝酸甘油注射入冠状动脉以排除冠状动脉痉挛，(2)如果药物不能缓解，可再次注射球囊以重新扩张闭塞部分以使血管再通，并植入支架，(3)一旦发生冠状动脉夹层，应立即将支架植入病变部分以覆盖受损内膜并稳定冠状动脉壁。注意：支架直径不能太大，球囊不能充满过高的压力。根据标准，填充后支架的直径应与病变附近血管的直径一致。(4)当上述治疗效果不好时，应考虑急诊冠状动脉旁路移植术治疗。冠状动脉穿孔和冠状动脉穿孔可分为3种类型：型穿孔：腔外龛影但无造影剂外渗；第二类穿孔：心外膜垫或心肌染色，但无造影剂外渗；第三类穿孔：造影剂从血管穿孔(1毫米)渗出或直接进入冠状窦、左心室和其他解剖室(第三类至第五类)。第一类和第二类穿孔通常不会导致致命后果。延迟球囊扩张后，患者死亡和心肌梗死的发生率相对较低。然而，大多数三型穿孔进展迅速，心包填塞，这通常需要紧急手术，穿孔的治疗。1.一旦33，360个冠状动脉穿孔被持续的低压球囊膨胀所证实，手头的球囊(主要是直径为2.0毫米和2.5毫米的球囊)立即被送到穿刺点，并且球囊被充以2-6个大气压的压力10分钟以堵塞穿孔。如果低压气球在膨胀后没有完全闭合，可以再次用低压连续膨胀15-45分钟。此时，灌注球囊可用于防止由于长期扩张导致远端血管血液灌注不足而导致的心肌缺血。穿孔的治疗。2.如果球囊扩张后继续出血，鱼精蛋白可以中和肝素，使ACT200秒。术前，阿昔单抗患者可输注6 10单位的血小板以中和3。急性心包填塞通常由冠状动脉穿孔引起。x光透视和超声波可以快速而明确地诊断。一旦发生心包填塞，应立即在X线透视造影剂的指导下进行心包穿刺引流。该方法有效可靠。如果出血持续，需要紧急手术。如果患者的临床状况不