静脉溶栓后出血性转化的

.,静脉溶栓后出血性转化的浅析,杨春杰宁津县人民医院神经内科,.,主要内容,静脉溶栓治疗的重要性病例出血性转化的评估-机制-危险因素-分型-管理方案,.,缺血脑卒中为影响中国人健康的重要疾病,伴随工业化、城镇化、老龄化进程加快，我国慢性病发病人数快速上升，是重大的公共卫生问题。脑卒中在过去30年间呈增长趋势，严重危害人类健康。其中缺血性卒中约占70%。,尽管治疗急性缺血性脑卒中药物和方法越来越多，但目前只有溶栓治疗（化学机械）、抗血小板治疗和卒中单元在急性缺血性脑卒中获得了循证医学的支持，其中溶栓是唯一能迅速使闭塞血管再通的治疗方法。,.,早期再灌注治疗是缺血性脑卒中的关键,脑卒中再通治疗手段,静脉溶栓（rt-PA）血管内治疗动脉溶栓机械取栓,.,静脉溶栓Meta分析结果,患者溶栓获益随时间推移而减少3h内rt-PA溶栓可获益，静脉溶栓时间窗扩展到4.5h是合理的，4.5h尚缺乏充分的证据,.,静脉溶栓的利与弊,每100例患者,获益:风险=10:1,主要风险为颅内出血无症状颅内出血：出血后不伴神经系统症状的恶化，通常不会影响患者的治疗和预后。症状性颅内出血（slCH）：24小时内发生症状性颅内出血的风险为6.4%（vs不使用rt-PA发生率为0.6%）。1.5%的风险出现有严重占位效应可能致死的出血。,.,有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状症状出现20分的患者出血的概率是NIHSS评分25分为溶栓的禁忌症。,.,颅内出血-危险因素,（7）脑梗死部位：对于颈内动脉闭塞尤其是其起始部或海绵窦段闭塞，引起的缺血程度重，Willis环参与的侧支循环差，即使完全再通预后一般不佳，且易发生大面积颅内出血而死亡。（8）血压：起始24h严格的血压控制（BP11.1mmol/L的患者溶栓后颅内出血率25%。故有学者提出治疗前血糖22.22mmol/L也应作为溶栓禁忌症。,.,颅内出血-危险因素,（10）既往房颤病史及其他心脏病史：是增加颅内出血风险的独立危险因素。（11）实验室指标：FDP的升高可能与一些患者发生实质性脑出血有关。APTT过分延长可能增加出血风险。因此对合并抗凝治疗的患者密切观察APTT,使其不超过对照组的1.5%。,.,静脉溶栓后颅内出血的危险因素,.,颅内出血-分型,临床分型无症状，NIHSS评分无增加。有轻微症状，NIHSS评分增加1-3分。有严重症状，NIHSS评分增加4分或以上。,.,颅内出血-分型,CT分型：出血性梗死（HI）和脑实质血肿（PH)HI-1型：梗死灶边缘斑片状小出血。HI-2型：梗死灶内较多融合性斑片状出血，但无占位效应。PH-1型：血肿体积30%梗死区，有轻度占位效应。PH-2型：致密血肿体积30%梗死区，有明显的占位效应，或在梗死灶以外任何部位有出血性损伤。,.,颅内出血-分型,CT与临床结合的分型HI-1，HI-2，PH-1，PH-2，SICHSICH：溶栓后颅内出血，临床症状恶化，且出血可能是恶化的原因。,.,溶栓后颅内出血的管理方案,1.疑似脑出血（新发头痛、恶心、呕吐等）：（1）停止r-tPA输注；（2）立即抽血进行检查：PT、PTT、血小板计数、纤维蛋白原、血型、交叉配血；（3）立即行平扫头颅CT检查。,.,溶栓后颅内出血的管理方案,2.证实脑出血（严重或危及生命）（1）立即给予6-8个单位冷凝蛋白输注，随后给予6-8个单位血小板输注；（2）神经外科会诊；（3）血液科会诊，注意目前的凝血功能；（4）静脉给予-氨基己酸4-5g，输注1小时以上；随后每隔一小时给予1g，直至出血停止；,.,溶栓后颅内出血的管理方案,（5）每4小时检查一次纤维蛋白原水平，根据需要输注冷凝蛋白，并维持纤维蛋白原水平150mg/dl；（6）每15分钟监测一次血压；（7）定期监测血液学参数（全血细胞计数