呼吸系统疾病的诊治思维

.呼吸系统疾病的诊疗思考、临床医生的科学思考、正确的思考方式对临床医生来说是非常重要的，简单的病就是这样，困难的病就是这样。 临床思维的两个要素：一是临床实践，通过问诊、体检和实验室检查，仔细发现问题，分析问题，解决问题，不断提出深层次的问题，二是科学思维，即将疾病的一般规律用于判断特定个体患病的思维过程，并据此确立疾病的诊断。 临床医师的知识经验越丰富，这种思维方式越简单，越切中要害，越接近现实，越能揭示病的本质，做出正确的诊断。 详细的病历采集是明确诊断的基础，有经验的医生在问诊过程中可以相当准确地判断患者的病情。 询问病史时，要明确患者的主要症状及其时期，从患者首次发生不当事件开始，应按年代顺序了解其症状的发生和发展、伴随症状、过去和现在的用药情况、事物和药物过敏情况、感染症的接触史等。 病史采集注意事项引起呼吸系统疾病的危险因素有：有害气体和微粒子(COPD )、家庭和工作环境(哮喘)、业馀爱好、无机粉尘(尘肺)、真菌和动物蛋白抗原(EAA )。 对于同时患的其他疾病，对鼻炎(哮喘)、DVT(PTE )、结缔组织病(肺纤维化)、胃食管反流(咳嗽)、血尿、咯血(血管炎)等其他疾病的治疗措施可能带来呼吸系统并发症：激素(机会性感染)、化疗(放射性肺炎)、氨碘酮(肺纤维化)、ACEI (咳嗽) 的既往史：儿童百日咳，麻疹(枝扩张)，儿童期哮喘(成人哮喘)吸烟史： COPDRBILD吸烟年数，支票，被动吸烟状况职业史：家族史：，呼吸系统体格检查点视诊：球结膜浮肿(呼吸衰竭)，鞍鼻(韦格纳肉芽肿)，鼓拨指(支扩，纤维化)，面罩颜(全身性硬化，肺纤维化)， 肥胖短下颌闭塞性睡眠呼吸暂停，颈静脉曲张(右心衰)，吸气三凹症(大气道闭塞)，呼吸频率(症状轻重)，双下肢不对称性肿胀(DVT )。 触诊：锁骨上淋巴结肿大(肺胃癌转移)、皮下结节(类风湿性关节炎、结节病)、皮肤握雪感(皮下气肿)、触觉语颤(炎症、气胸、积液)。 叩诊：浊音积液，无声气胸，肺气肿听诊：胸膜摩擦音胸膜炎干鸣音感染，肺水肿破裂音间质性肺疾病，呼吸系统疾病体检注意事项，检查胸部及其他部位，注意肺部疾病的肺外观。 特发性肺纤维化、肺癌引起鼓状指的结节病为皮疹，出现淋巴结肿大的肺上沟瘤侵入下颈交感神经节，因此表现为Horner综合征。 重视听诊，注意视诊触诊，不可偏狭。 触诊发现肿大淋巴结，活检病理检查可明确诊断的叩诊和听诊表明肺部部分变化，语音震颤减弱(传导障碍)时，应考虑肺癌的可能性。常见肺疾病物理检查结果表明：气候胸腔积液肺实变气胸肺支气管痉挛肺纤维化纵隔位移对侧位移无患者侧位移无胸壁运动减弱对称性减弱对称性减弱无语音震颤或明显减弱或正常无不定正常或减弱正常或探测混浊正常呼吸音液体积液区消失管呼吸音无或减弱无或气支气管、肺支气管、肺上方管呼吸音、呼吸音、呼吸音、呼吸音无附加音或者随着湿罗音、哮喘音、胸膜摩擦音、听觉声音储存区消失增强而降低支气管羊音和支气管羊音、胸耳音，这是1988年新英格兰杂志上最后一篇报道，与未见过的患者一起坐下，进行语言交流和体格检查熟悉呼吸道疾病的症状诊断流程是基础，咳痰咯血呼吸困难胸痛，咳嗽的病因气道疾病肺实质和胸膜疾病其他疾病和药物吸烟，有害肺炎急性/慢性咽炎气体和粉尘病毒性呼吸道感染肺脓肿食管反流急性/慢性气管/支气管炎肺水肿精神性咳嗽支气管哮喘肺栓塞和肺梗塞支气管扩张ILD脑炎支气管结核囊性肺纤维病脑膜炎支气管异物胸膜疾病受体阻滞剂气道肿瘤横膈膜疾病ACEI，咳嗽的病因诊断注意事项(1)，询问病史时，咳嗽的性质为干咳和刺激性咳嗽为慢性喉炎、喉癌、肺纤维化、急性支气管炎、哮喘、气道反应、支气管炎干咳和高声调(或金属音)多为支气管肺癌。 咳嗽和痰见于支气管扩张、肺脓肿、空洞性肺结核、肺水肿、慢性支气管炎等。 2咳嗽音色短、轻咳，咳嗽不适者多见于干性胸膜炎、大叶性肺炎、手术后。 犬型咳嗽多见于喉疾病、气管异物或气管压迫。 声嘶性咳嗽可见于声带炎症或纵隔肿瘤压迫喉返神经引起的声带麻痹。 3咳律单声微咳见于喉炎、支气管炎、吸烟者。 发作性咳嗽多见于呼吸道异物、急性支气管炎、百日咳、支气管哮喘、支气管内膜结核、支气管肿瘤。 连续性咳嗽一般见于支气管、肺部炎症。 咳嗽的病因诊断注意事项(二)、4咳嗽时间早晨咳嗽多见于上呼吸道慢性炎症、慢性支气管炎和支气管扩张患者，夜间咳嗽多见于肺结核、心力衰竭、支气管哮喘和胃食管反流患者。 慢性支气管炎咳嗽常在冬天加重，异性哮喘咳嗽的春夏明显。 5发作性特征和诱发因子支气管哮喘发作出现发作性咳嗽，伴呼吸性哮喘，咳出黏液痰可缓解哮喘。 异性哮喘咳嗽是由过敏原和接触油烟的冷空气等刺激和激烈运动引发的。 6体位影响支气管扩张、肺脓肿、空洞型肺结核，体位改变痰液排出时常咳嗽加剧。 食管反流、心功能不全导致咳嗽卧位时加重。咳嗽病因诊断注意事项(三)、7症状伴全身状态高热：肺炎、肺脓肿、脓胸等感染性疾病； 低热、盗汗、乏力：肺结核胸痛：胸膜疾病和肺部病变，如肺炎、肺癌和空洞型肺结核咯血：肺癌、肺结核和支气管扩张，应排除肺栓塞和肺血管炎的胸闷、气短或活动后气短：支气管哮喘或肺间质纤维化； 咽痒，鼻塞，鼻涕：过敏性腹胀，反酸：胃食管反流。咳嗽病因诊断注意事项(4)、8岁、性别小儿呛咳异物吸入、支气管淋巴结肿大引起男性40岁以上吸烟者应考虑支气管肺癌、慢性支气管炎、肺气肿的青年女性长期咳嗽者应注意支气管内膜结核、支气管腺瘤等。咳嗽病因诊断注意事项(5)、慢性咳嗽：干咳持续3周以上，诊断不明者。95%慢性持续性干咳是由后鼻部分泌物滴加3种疾病引起的。 咳嗽异性支气管哮喘胃食管反流。 早期诊断肿瘤引起的咳嗽很重要。 非刺激性或刺激性咳嗽应警惕肺癌，如果有大量水样黏液痰，考虑到肺泡癌的可能性，气道良性肿瘤常呈非刺激性咳嗽，偶有咯血。咳嗽病因诊断注意事项(6)、感染后气道高反应性是咳嗽的常见原因。 患者一般情况好，无过敏史，胸部x线检查无异常，抗感染治疗无效，常常干咳数周至数月后自然消失。 对于无法确定原因的慢性咳嗽患者，夜间不咳嗽、敏感、治疗无效时，应排除心因性咳嗽。 患者一般情况良好，客观无病理状态。 比安静状态咳嗽多，夜间无咳嗽，常伴有紧张、失眠。(-)，()，联想，咳嗽，异物滴入喉咙，喉咙咳嗽，刺激性气味加重咳嗽，烧心，酸返回咳嗽，双肺破裂音咳嗽，咳脓痰，早晨起床量多，静置层咳嗽，发热，咳脓痰咳嗽，消瘦，盗汗痰量变化小伴发热，可能是支气管引流不畅的原因之一：支气管肺部感染； 锈色痰：肺炎链球菌肺炎； 砖红色果冻样痰：肺炎克雷伯菌肺炎； 恶臭脓性痰：厌氧菌感染； 楚色痰：肺血吸虫病粉红色泡痰：肺水肿绿痰：绿脓杆菌肺炎哮喘患者喀茶痰栓或小支气管管型痰应考虑过敏性支气管肺曲霉病。 念珠菌感染的痰是白色透明的，有粘性，不咳嗽，可以拉长丝。联想到痰里带血，消瘦的咳粉红色的泡沫痰，夜间坐着呼吸的咳脓痰里夹着生臭味痰里夹着食物咳白痰的冬天.咯血，是很多疾病的症状。 咯血危及人的生命，是呼吸内科急症。 咯血量的多少与疾病的严重程度不完全一致，如非结核腔壁a瘤破裂可引起大咯血，导致窒息死亡，但支气管肺癌的咯血可能只有少量咯血或痰血。 咯血量100ml/24h为少量咯血，咯血量100-500ml/24h为中等量咯血，咯血量多于500ml/24h或一次咯血量100ml为大咯血。 咯血与吐血鉴别，咯血的常见病因，国内另一组5488例患者病因分布，(1)恶性肿瘤： 44.6%(2)支气管，肺部炎症： 35.3%(3)肺结核： 5.8%(4)支扩张： 4.3%。 大咯血患者，1 .支扩张： 30%2.肺癌： 20%3.肺结核： 15-20%。 咯血诊断注意(1)，以肺源性、心源性最多。 小儿少年少量咯血伴有慢性咳嗽和原因不明的缺铁性贫血，特发性肺包括铁血黄素沉着症。 年轻人常见支气管扩张症，肺结核老年人常见于肺癌。 咯血合并咳嗽是支气管癌、肺炎支原体肺炎常见的咯血和胸痛是大叶性肺炎，肺梗死常见的咯血痰是肺脓肿和坏死性肺炎常见的大量咯血是由空洞型肺结核、支气管扩张、动脉瘤破裂引起的。诊断咯血时要注意(二)，咯血是非常重要的临床征象，应重视胸部x线和CT检查，必要时进行痰肿细胞、支气管镜等检查。 临床诊断胸像无异常咯血病例困难，主要原因为气管和主支气管的非特异性溃疡：一般以少量咯血和血痰表现的气管和支气管静脉曲张：多见于右上叶支气管开口和隆起部，引起大咯血的肺动脉瘤、肺动脉瘤、支气管小动脉粥样硬化破裂出血； 早期支气管肿瘤，轻度支气管扩张，肺结核早期。、诊断咯血时要注意(3)，接受规范抗结核治疗的慢性纤维空洞型肺结核患者出现咯血，不要忘记纤维化牵引导致支气管扩张也是咯血的重要原因之一。 考虑到多种系统障碍，胸部x线显示肺部阴影，糖皮质激素治疗有效，结缔组织病并发肺部障碍的可能性，应立即进行免疫指标，特别是ANCA检查，警惕肺血管炎的可能性。在诊断咯血时要注意(四)，胸腔积液伴咯血者，由于胸腔积液本身不会引起咯血，应进一步寻找真正的咯血原因为肺实质、支气管病变、心脏或肺血管病变。 多器官出血者排除血液病后，应警惕遗传性毛细血管扩张症、肺动脉癔症的可能性。 咯血伴突发呼吸困难，尤其是恶性肿瘤、手术并发长期卧床栓塞危险因素的患者，应注意肺栓塞。 诊断咯血时要注意(5)，精细体格检查：固定同一部位的局限性喘鸣音，支气管肺癌生命体征，固定性湿罗音支舒张生命体征，双肺散在干湿罗音慢喘支发作期生命体征中的鼓拨指(指)为支舒张、肺癌、肺脓肿等联想，青少年咯血-？ 40岁以上的持续痰带血吗？ 小时候，得过麻疹、肺炎、百日咳，反复咳嗽、咳痰、咯血过吗？ 有生吃螃蟹或喇叭的人吗？ 关于月经周期咯血什么，联想，急性发热，胸痛？ 急性发热，大量脓臭痰-？ 低热、盗汗、乏力感？ 反复慢性咳嗽，脓痰-？ 常见病的鉴别，肺结核肺炎支气管扩张肺栓塞症肾炎肺出血综合征血液病子宫内膜症，呼吸困难的原因肺源性非呼吸系统疾病的心源性COPD，哮喘急慢性心功能不全上呼吸道阻塞血液性肺实质病变重症贫血高速铁路/硫化血红蛋白血症IPF， ARDS中毒性胸膜纵隔疾病代谢性酸中毒胸腔积液、气胸化学毒物、药物中毒纵隔肿物、气肿中枢性血管病变脑炎、肿瘤、外伤肺动脉畸形脑血管意外肺栓塞精神性原发性肺动脉高压高通综合征肺静脉闭塞症的其他胸廓、呼吸肌病变腹水、妊娠、肥胖、呼吸困难的征象及临床意义(1) 体征临床意义中心性紫绀低氧血症/右至左分流颈部：颈静脉曲张右房压上升(右心衰/左心衰)胸部：三凹症上呼吸道阻塞状胸肺气肿(COPD )肺：呼吸音弱阻塞或限制性肺疾病呼吸延长阻塞性气道疾病喘鸣哮喘，COPD，左心衰竭破裂音间质性肺病双肺湿罗音左心衰竭， 呼吸困难的征象和临床意义(2)体征临床意义心脏：心音减弱肺气肿，肥胖，心包积液第三心音奔马律心室功能衰竭/心力衰竭腹部：肝肿大右心功能衰竭三尖瓣关闭不全四肢：鼓状指肺癌和其他慢性呼吸道疾病非对称性下肢肿痛肺栓塞症，呼吸困难诊断注意(1)，呼吸困难根据发作的快慢分为急性、慢性和反复发作性大量气胸和胸腔积液时呼吸困难具有呈急性的慢性支气管炎、肺气肿多年甚至20年以上出现呼吸困难的反复发作性呼吸困难和伴有哮喘的特征。 呼吸困难分为吸气性、呼气性、混合性3种。 引起上呼吸道狭窄的疾病(喉水肿、喉气道炎症、肿瘤、异物)出现吸气性呼吸困难。 慢性支气管炎、支气管哮喘、肺气肿由于细支气管阻力的增加而呈呼吸性呼吸困难。 阻塞性肺疾病呼吸缓慢，限制性肺疾病呼吸浅。呼吸困难诊断注意(2)，急性发生呼吸困难，胸痛、呼吸音减弱或消失应警惕自发性气胸。突发呼吸困难伴胸痛、休克、晕厥或慢性心肺史者，近期呼吸困难恶化或无其他原因可说明的进行性呼吸困难者，应警惕肺栓塞的可能性。 特别是并发下肢深静脉血栓者。 呼吸困难、咳嗽、咯血的患者如胸片和CT有支气管扩张的变化，应询问是否有慢性鼻窦炎病史，必要时进行鼻窦检查和肺活检，排除分散性泛细支气管炎的可能性。 鼾声呼吸困难患者，尤其是肥胖者应进行呼吸睡眠监测，OSAS为原因呼吸困难的间质性肺炎年轻患者，尤其是既往健康者应进行HIV检查，除AIDS为急性进展性重症的低氧血症、呼吸困难患者外，胸片和CT呈进展性肺纤维化，鼓状指、 双肺破裂音快速出现者应考虑AIP尽快行肺活检，年轻妇女有情绪刺激等因素，症状多，一般情况好，长期呼吸困难者应警惕高通气综合征，呼吸困难，病史，体检，急性，慢性，x线胸片，正常，异常，正常，哮喘，高通气综合征， 明确诊断心功能不全、特异性表现、非特异性表现，临床进一步判断，特异性表现、非特异性表现气胸、肺炎、胸腔积液、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、瓣膜性心脏病