ICU-急诊主动脉夹层患者术后护理查房PPT课件

.,1,急诊主动脉A型夹层患者术后护理查房,血管外科中心2015-8,.,2,内容提要,.,3,主动脉夹层定义（aorticdissectionAD）：各种原因导致主动脉壁中层内裂开，并在裂开间隙有流动或凝固的血液。主动脉被分为真腔和假腔主动脉夹层性病变是一种发生在主动脉的灾难性疾病，急性夹层动脉瘤的患者可突然发生死亡或在数小时至数天内发生死亡。发生死亡的主要原因瘤体破裂或重要器官供血动脉的阻塞，如冠状动脉、头臂干动脉或内脏动脉50-70岁人群中较为多见，男性多于女性，约2-5：1；在老年人群中，左锁骨下动脉以远的病变更为常见。在美国尸检中夹层动脉瘤约占0.2%-0.8%。每年约有急性病例9000人,概述,.,4,导致主动脉夹层的病因?高血压中层囊性退行性改变马凡氏综合症主动脉瓣二叶化畸形主动脉缩窄损伤怀孕结缔组织疾病,概述,.,5,主动脉夹层：病理生理学血流通过血管内膜上的破口，撕裂分离主动脉的中膜。主动脉转折处受血流的冲击最大，加之高血压、糖尿病等因素导致管壁创伤、壁间血肿和内膜及中膜穿破和撕裂，血液进入壁间，从而形成真腔及假腔通常情况下，血管内膜上有1个以上破口，导致真腔和假腔的交通病变由血管内膜上的“破口”而起，进一步向血管纵向和横向发展。当假腔远端无破口时，假腔受更多的高压血流的离心性冲击和灌流的影响，在夹层与主动脉外壁间形成越加广泛的撕裂并被压向真腔，致不同程度的真腔受压或萎陷，从而发生下半躯体灌注不足，导致截瘫和肝、肾、肠缺血夹层导致相关脏器供血不足甚至终止（六大独立死亡因素：高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血）,概述,.,6,急性期主动脉夹层死亡率未手术治疗:35-70%患者死于发病后48小时内；并1%/hr递增60-90%患者死于发病后一周急性期夹层内科治疗死亡率：10-20%急性期外科治疗死亡率TypeA：20-30%TypeB：20-35%对于伴有内脏动脉缺血的急性夹层，外科治疗的死亡率为50%,概述,.,7,概述,细化StanfordA型无论夹层起源于哪个部位，只要累及升主动脉者均称为A型,弓部或其远端有动脉瘤形成,弓部或其远端无动脉瘤形成,.,8,概述,主动脉常规手术术后常见并发症,其他并发症：各个脏器损伤；骨筋膜室综合症；松钳综合征；吻合口假性动脉瘤；感染；内脏缺血,.,9,病例急诊,诊疗情况:入院查体：患者潘林青，男，64岁，2天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，体温37.2C、脉搏80次/分、血压170/100mmHg、呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声，主动脉夹层急诊CT示：A型夹层X-ray提示：主动脉结明显增宽ECG：ST-T改变：心肌酶极度升高血常规示：WBC10.89(4.00-10.00)，中性粒细胞百分率76.2%（46.0-76.5）主要治疗：硝普钠25ug/min静脉泵入，倍他乐克25mgTID，拜新同30mgQD，0.9%NS100ml+明可欣1.5g静脉滴入BID，给予备皮、配血，拟行急诊手术,.,10,急诊护理要点临床表现为剧烈的胸痛、高血压：护理上应指导患者绝对卧床休息，心电监测、吸氧，建立静脉通路，遵医嘱应用血管扩张剂，必要时使用镇痛药，观察疼痛症状是否减轻主动脉夹层是高血压的一种严重并发症：当切应力增加超过中层的代偿能力时，则引起中层结构的破坏，易发生夹层。另一方面，纵向切应力的增加则使主动脉分层患者超声提示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声：主动脉内膜病损撕裂，超声印象主动脉夹层，提示患者病情危重，需严密监护患者血常规：患者发生主动脉夹层后，坏死物质吸收可导致血象升高,病例急诊,.,11,术前潜在并发症疼痛：卧床休息，协助满足患者生活需要。持续心电监测。给予持续吸氧，尽可能保证患者血氧饱和度；心率血压控制在目标水平，胸痛严重时遵医嘱吗啡3mgiv，观察用药后疼痛缓解情况。告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术组织灌注不足：持续监测血压，尿量并准确记录。心率、血压控制在目标水平，调整控制血压的药物剂量时随时观察血压并做好记录。发现尿量减少时，应及时告知医生，调整降压药用量体温升高：与坏死物质吸收有关；提供必要的预防措施：控制环境温度提供合适的衣服和盖被给予摄入适当的食物和饮料遵医嘱给药,病例急诊,.,12,主动脉夹层分期急性两周内亚急性两周-两个月慢性期大于两个月慢性期较少见，多为幸存者，症状较轻急性期主要症状由夹层本身和继发性主动脉或内脏动脉压迫所引起，包括不可忍受的突发性剧烈撕裂样胸痛，可发生于胸前、后背或腹部或沿胸主动脉行径，也可呈刺痛或刀割样疼痛，大汗淋漓，这是内膜突然撕裂的表现，转移疼痛自前胸至后背以至下腹，提示了撕裂发展的过程,病例急诊,.,13,患者潘林青，男，64岁：2天前无明显诱因突然出现前胸后背及腹部不适，症状进行性加重，在我院急诊诊断为主动脉夹层，拟2015年6月19日为行手术急诊入院。病程中患者无恶心呕吐入院查体注意事项：体检时注意患者有无急性痛苦病容，严重者可伴呼吸困难、血压下降和休克。四肢、尤其是上肢，血压可有差别。伴主动脉瓣关闭不全者，在主动脉瓣区可闻及舒张期杂音。颈动脉或肾动脉狭窄时，在相应区域可闻及收缩期血管杂音。少数患者可出现脏器缺血；肢体缺血、感觉和运动障碍以至截瘫入院查体：体温37.2C，P80次/分、血压170/100mmHg，呼吸19次/分。患者自主体位，意识清楚，口唇无紫绀，双肺听诊呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊无杂音；生化全套床旁心脏超声示：主动脉降部似探及内膜剥脱回声急诊增强CT示：A型夹层既往史：高血压（最高180mmHg,控制不佳，平时140-150mmHg)；高脂血症；两年前行甲状腺癌手术,病例外科,.,14,术前诊断：主动脉夹层A1C型冠状动脉夹层肾动脉夹层、肾功能不全及肾盂扩张甲状腺功能减退：甲状腺术后（两年）于外科就诊当日在全麻低温体外循环下行急诊升主动脉瘤切除+升主动脉置换+全弓置换+支架象鼻术，术中转机254分，升主阻断/心肌阻断112分,病例外科,.,15,手术简介,辅助循环：腔静脉引流、右腋动脉（脑）及股动脉灌注（脏器）深低温停循环手术方式：升主动脉瘤切除+人工血管置换+全弓置换+支架象鼻术（游离弓部致膈神经或喉返神经损伤、主动脉吻合口多、创面大）移植物：四分叉人工血管及覆膜支架,.,16,手术简介,主动脉外科的围术期危险因素六大独立死亡因素高龄；脑缺血；冠脉缺血；休克；顽固性脏器缺血；肢体缺血新技术发展使手术适应症逐步拓宽大血管外科术后恢复将在多学科、多领域提出更高的、个性化的术后护理要求,.,17,术后监护要点,心电监护、血压的监测呼吸功能的监测中枢神经系统、脊髓监测治疗凝血系统监测肾功能监护抗感染及控制感染的发生内环境的监测胃肠道系统监测心理护理,.,18,术毕于20:20安返ICU手术当日查体：双侧瞳孔等圆不等大，左侧直径2mm，右侧直径5mm,对光反射迟钝。P75次/分，BP左上肢135/68（79）mmHg,右上肢117/61（70）mmHg，左下肢148/74（82）mmHg,右下肢123/65（71）mmHg,双侧颈动脉搏动可触及，双侧做被动脉搏搏动可触及，但右侧较左侧弱，四肢末梢颜色及温度基本正常手术当日实验室检查：ACT121”，血栓弹力图：血小板功能轻度低下；WBC：17.82*109/L，肌酐（CR）：236.0mmol/L，尿素氮（BUN）：15.7mmol/L；肌红蛋白（MYO）：1764.0ng/ml，肌钙蛋白（cTnI）：56.756ng/ml，肌酸激酶同工酶（CK-MB）：168.3ng/ml；乳酸（Lac)：8.3mmol/L前70分钟胸液量：310ml（3ml/hr），及时通知外科及ICU医生,病例外科,.,19,主要治疗：多巴胺，硝普钠，硝酸甘油、米力农调节循环，甘油果糖脑脱水，申捷脑保护。血浆补充凝血因子，白蛋白提高胶体渗透压，改善间质水肿，给予抗生素预防感染术后第1日查体：6:10患者初醒，P93次/分，BP150/84（95）mmHg，右侧肢体肌力稍差，患者烦躁，遵医嘱给予镇静。胸片未见明显异常，血气结果基本满意，生命体征平稳，16:30拔出气管插管。18:00T38.4，给予物理降温。23:15患者P125次/分，房颤心律，BP132/71mmHg，遵医嘱泵可达龙，心律转窦术后第2日：患者主诉未排气，听诊肠鸣音未闻及，暂禁食，给予静脉营养；至患者排气、肠鸣音弱，给予流质饮食术后第4日：患者神志清，精神可，生命体征平稳，尿量可，转入病房返回病房后给予稀释痰液、进一步开发胃肠道、适当抗凝抗感染治疗7月2日出院,病例外科,.,20,疼痛与疾病、手术伤口等有关有支架移位的风险与术后控制血压不佳、心率快有关中枢神经系统、脊髓监测与主动脉弓部受累、降主动脉假腔大真腔小相关有出血的风险与血小板功能、吻合口多、术中应用肝素，股动脉及腋动脉插管切口，术后早期应用抗凝药物等有关有脑出血的风险与患者躁动、高血压、抗凝治疗有关体温高与手术、应激、各种侵入性导管及伤口感染等有关有脱管的风险与固定、躁动、呼吸机不耐受、延迟清醒有关截瘫与血运重建不满意或支架移位有关甲状腺功能减退与甲状腺癌术后有关,个性护理问题外科ICU,.,21,呼吸功能与呼吸道清理无效或气道粘膜受损、术后咳痰无力无效有关感染的风险与侵入性操作、伤口、移植物、气管内吸痰等有关内环境的监测与血运重建发生再灌注损伤有关有皮肤完整性受损及下肢血栓的危险与术后制动有关知识缺乏急诊手术的突然致自我认知差；一系列紧迫检查及治疗胃肠道系统监测术后禁食致营养失调、摄入低于机体需要量潜在并发症加重肾功能进一步衰竭、骨筋膜室综合症、围术期急性肾功能衰竭心理护理焦虑及ICU谵妄：术前剧烈疼痛的濒死感、手术后陌生环境及人员、睡眠与觉醒周期的紊乱、沟通障碍等相关、自我认知及管理能力差,个性护理问题外科ICU,.,22,护理目标：住院期间患者主诉疼痛次数减少，程度减轻护理措施：1.及时评价患者疼痛的特征：疼痛的部位、程度、持续时间；加重疼痛的因素；减轻疼痛的因素，制定治疗和护理目标2.卧床休息，协助满足患者生活需要。持续心电监测，监测心率、律3.持续给予吸氧，尽可能保证患者血氧饱和度达或接近正常水平4.心率血压控制在目标水平，伤口疼痛时安装止痛泵或凯纷iv，胸痛严重时遵医嘱吗啡3mgiv，观察用药后疼痛缓解情况5.告知患者胸痛发作及加重时告诉护士，指导患者采用放松技术6.术后系胸带，减轻胸前伤口牵拉引起的疼痛及钢丝对胸骨的作用力,护理目标及措施疼痛,.,23,护理目标：术后早期积极控制血压及心率，不发生支架移位护理措施：1.密切监测患者的心率、血压，严格控制在目标水平2.早期充分镇静；可加大镇静剂量。对于意识清楚的患者耐心、必要的解释，以安抚患者，消除紧张情绪3.遵医嘱应用硝普纳及受体阻滞剂(艾司洛尔)等药物控制血压及心率，通常术后48小时可趋于稳定，再根据血压调整药物用量4.应用降压药时，应注意脏器灌注情况，可通过观察尿量判断，在保证灌注的情况下，将血压降至最满意水平,护理目标及措施支架移位的风险,.,24,护理目标及措施中枢神经系统,脑功能监测及时有效判断预后,护理目标：围术期控制好血压，尽早评估神志，尽早发现问题护理措施：1.一般护理：监测瞳孔；维持生命体征平稳；水、电解质平衡；肢体活动2.控制血压，过高或过低的血压均会加重脑损害，一般控制为发病前血压稍低1020mmHg为宜3.控制脑水肿，降低颅内压，遵医嘱给予20%甘露醇125250ml/静滴，68小时一次；注意心肾功能及血钾；还可应用甘油果糖250ml/静滴，812小时一次；或适当应用速尿4.控制体温或头部局部降温5.充分镇静,.,25,护理目标：住院期间不发生出血或发生后及时发现并配合医生处理护理措施：1.评估引起患者出血的相关因素：肝素中和、吻合口、高血压2.密切观察患者有无粘膜出血，是否有出血点3.用1Kg沙袋压迫股动脉及右腋动脉切口处612小时，且患肢制动4.密切观察伤口辅料有无渗血，伤口周围有无肿胀感（血肿），发现异常及时通知医生5.观察患者胸液的颜色，性质，量及温度，每小时总结胸液量6.查ACT，血栓弹力图，若为术中应用肝素导致，可遵医嘱应用鱼精蛋白中和肝素。若为缺少凝血因子，血小板，可遵医嘱补充凝血因子及血小板7.遵医嘱应用止血药物，如立止血，诺奇等，必要时开胸止血8.每日查凝血四项，根据结果调整药物用量,护理目标及措施有出血的风险,.,26,护理目标：患者住院期间不发生脑出血或卒中，发现相关因素及时报告并配合医生积极处理护理措施：1.评估患者引起脑出血或脑卒中的相关因素：血压、HIT、抗凝2.观察患者的心率及血压的变化，控制在正常水平3.观察患者瞳孔及四肢肌力，活动的改变，以便及早发现病症4.注意患者的神志变化，经常与患者交流，观察其语言能力有无改变。5.不清醒的患者告知医生，遵医嘱查CT6.遵医嘱应用营养神经的药物7.遵医嘱应用血管活性药物，调整血压，将血压控制在正常范围，防止脑出血，同时防止吻合口出血,护理目标及措施脑出血的风险,.,27,护理目标：将体温维持在正常水平护理措施：1.每日测量4次体温，有肛温线者随时检测2.应用冰袋，酒精擦浴，变温毯等方法进行物理降温；做好皮肤护理，安置舒适的卧位等3.体温过高且不易降低的患者，可遵医嘱应用地塞米松静脉注射等药物降温4.遵医嘱应用抗生素类药物，避免感染引起的高热5.遵医嘱补充营养和水分，防止因高热引起的不显性失水造成体液不足降温6.密切观察病情的变化,护理目标及措施体温高,.,28,护理目标：患者住院期间不发生计划外脱管或发生后及时发现并处理护理措施：1.评估一切可能致患者脱管的相关因素：躁动；固定；风险意识2.注意患者的活动，发现危险动作及时阻止。3.必要时行适当的保护性约束，防止患者受伤。保持呼吸机管道正常位置，避免因头部活动受到牵拉。4.妥善固定、标识清晰、保持通畅：气管插管、中心静脉导管、其他深静脉导管、有创动脉监测导管、胸腔引流管、导尿管、胃管、临时起搏器导线等等，防止松脱5.遵医嘱应用镇静类药物，减轻患者躁动，防止因躁动造成氧低，特别是气管插管磨损咽部，造成咽部水肿，影响拔管后呼吸,护理目标及措施各种管路滑脱的风险,.,29,护理目标及措施截瘫,护理目标：住院期间通过密切护理避免或及时发现并发症的发生，并配合医生处理。护理措施：1.术后检测患者四肢血压，四肢颜色及温度，2.监测颈动脉及足背动脉搏动的变化，发现异常及时告知医生3.清醒后注意评估病人的四肢活动情况及肌力4.测量腹围，发现异常告知医生，以便及时发现肠系膜动脉梗阻,.,30,护理目标及措施甲状腺功能减退,护理目标：减少或消除甲状腺功能减退的症状护理措施：1.观察患者生命体征、神志精神状态等，若出现体温35、呼吸浅慢、心动过缓、血压降低、嗜睡等症状，应立即通知医生，准备抢救2.指导患者进食高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂饮食，食物注意色、香、味，鼓励患者适当活动及腹部按摩，促进肠蠕动，减轻便秘，增进食欲3.鼓励病人增加活动，活动时须提供保护，活动范围清洁、不滑、无障碍物4.按时服药；用药前后测量脉搏，观察药物疗效，如用药后脉搏100次分，立即通知医生；同时观察患者有无多食消瘦、心悸、易出汗、情绪不安等药物过量的情况，一旦出现，及时通知医生；嘱病人不可随意增减药物5.保持皮肤清洁，减少刺激，注意保暖，避免感冒,.,31,护理目标：住院期间患者皮肤完整性良好，不发生下肢血栓栓塞护理措施：1.观察患者骶尾部及双下肢的皮肤颜色及温度2.保证患肢制动的同时每2小时进行小幅度翻身，保证沙袋压迫伤口位置3.患者年龄较大，皮肤保护性差，可进行骶尾部按摩，待沙袋去除后，可进行大幅度翻身，同时观察骶尾部及背部皮肤颜色变化，运用皮肤保护膜、气垫床、肉垫预防压疮4.按摩双下肢，防止因制动造成的下肢血栓，高危患者遵医嘱抗凝治疗,护理目标及措施皮肤完整性受损及下肢血栓的危险,.,32,护理目标：有效清除分泌物，防止气道粘膜损伤，保持呼吸通畅护理措施：1.操作前，严格手卫生、无菌操作2.吸痰时动作轻柔，避免损伤呼吸道粘膜3.评估痰液的颜色、性质、量4.协助患者咳痰，如拍背体疗，体疗仪体疗等5.遵医嘱雾化，稀释痰液，扩张气道，便于痰液排出6.必要时，遵医嘱行鼻导管吸痰，协助患者将痰排出7.拔除气管插管后，鼓励患者自行咳痰，锻炼缩唇呼吸及腹式呼吸8.排除疼痛导致的不敢咳痰及相关药物抑制咳嗽反射因素,护理目标及措施呼吸功能受损,.,33,护理目标：患者在住院期间WBC下降至正常范围，感染得到控制，伤口愈合良好，痰培养阴性护理措施：手卫生、无菌技术、隔离防护、感染监控1.严格无菌操作，操作前后洗手，避免交叉感染或医源性感染2.监测血常规，记录白细胞，中性粒细胞，以便确定感染情况3.每天测4次体温，监测体温的变化4.协助患者经鼻导管吸痰时，应无菌操作，防止医源性感染的发生，必要时留取痰培养，遵医嘱应用相应的抗生素5.根据患肢伤口渗出情况及时通知医生换药，避免敷料渗出造成污染，换药过程严格无菌；若患肢分泌物增加，做细菌培养及药敏试验，以便明确感染细菌种类，对症用药,护理目标及措施感染的风险,.,34,护理目标：患者情绪稳定并积极配合治疗与护理，增强自我管理能力护理措施：1.评估引起患者烦躁的相关因素：术前剧烈疼痛的濒死感；急诊手术的突然致自我认知差；一系列紧迫检查及治疗；手术后陌生环境及人员；睡眠与觉醒周期的紊乱；保护性约束导致自尊丧失等等2.耐心与患者交流，询问其烦躁原因，消除紧张情绪，提高自管能力3.保持病室环境安静，为患者提供良好的休息环境4.与家属沟通，寻求家属配合，生活中体谅照顾患者，缓解其心情烦躁5.遵医嘱应用镇静、抗焦虑类药物，保证患者充分休息，促进疾病的恢复,护理目标及措施焦虑,.,35,护理目标：患者在出院前能够复述夹层的危险因素及药物的正确服药护理措施：1.详细向患者及家属讲解疾病的危险因素的重要性2.告知患者及家属控制血压的方法，如遵医嘱按时服药，注意运动，进优质高蛋白、高维生素、高纤维素、低脂清淡易消化的食物3.告知患者夹层剥离的风险4.告知患者每种药物的作用及副作用，告知准确的服用方法及时间5.告知患者及家属出院后复查时间6.遵医嘱定期复查,护理目标及措施知识缺乏,.,36,护理目标：患者体重逐步增加，每周增加1kg，尽可能恢复术前水平护理措施：1.按机体需要早期及时补充碳水化合物、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质2.禁食禁水患者应用TPN补充营养需求3.尽早开发胃肠道，饮食循序渐进，饮食定时定量，不暴饮暴食4.忌食生、冷、硬、油腻、辛辣、产气多的食物5.适当运动，促进胃肠蠕动6.出现腹痛、腹泻时及时通知医生并积极配合相关处理,护理目标及措施营养失衡、胃肠道系统失调,.,37,护理目标：患者住院期间不发生再灌注损伤或发生后及时发现并处理护理措施：1.评估引起再灌注损伤的相关因素：脏器缺血，肢体缺血2.检测相关化验指标，特别是肌红蛋白，其主要存在在肌肉组织，当肌肉组织缺血坏死时会释放入血3.早期不要抬高和按摩术前缺血患肢，因抬高患肢会减少患肢血运，加重因再灌注损伤后，加快坏死蛋白入血4.检测双侧腿围及皮温、足背动脉搏动等，以便早期发现。5.若发生再灌注损伤，应积极处理，早期开窗减压，以便保全患肢,护理目标及措施潜在并发症：骨筋膜室综合症,.,38,护理目标：患者住院期间不发生肾衰或发生后及时发现并配合处理护理措施：1.评估引起肾功能衰竭的相关因素：术前肾脏缺血，脏器或肢体缺血致再灌注损伤2.观察尿液的颜色，量，如发现尿量急剧减少，或酱油色尿液（血红蛋白尿），应及时通知医生3.观察血清钾的变化，当血钾5.5mmol/L时应及时通知医生并配合处理；关注肌酐、尿素氮数值的变化4.遵医嘱应用血管活性药，维持血压，以保证肾脏的血液灌注,护理目标及措施肾功能衰竭,.,39,延续外科ICU个性化护理要点脱水、高热、营养、腹胀、心理，增强自我管理能力院内康复：床上运动院内康复：疼痛管理院内康复：睡眠院内康复：呼吸出院前从期院内康复逐步过度到期康复、及时随访,个性护理问题外科十病区,.,40,营养失调：低于机体需要量与术后卧床、食欲减退有关清理呼吸道无效与术后虚弱、咳痰无力有关睡眠型态紊乱与术后监护仪噪声干扰睡眠习惯不规律有关有便秘的危险与术后卧床、进食少有关焦虑与担心手术预后有关知识缺乏缺乏疾病及术后康复相关知识,护理问题外科十病区,.,41,护理目标：患者住院期间营养得到补充护理措施：1.评估营养缺乏的程度2.根据患者体重，保证足够入量3.早期开发胃肠道，饮食有流食半流软流普食4.监测肠鸣音及腹部体征5.严格记录出入量，遵医嘱给予补液治疗,护理目标及措施营养失调：低于机体需要量,.,42,护理目标：患者住院期间能有效咳出痰液护理措施：1.评估患者的咳痰能力2.保证患者营养供给3.白班至少