D二聚体FDP的检测及应用(王鸿利)PPT课件

1，D-二聚体/FDP的检测和应用()，上海交通大学医学院附属瑞金医院王鸿利，2，1，D-D/FDPs的生成，凝血系统的活化引起凝血酶的生成，凝血酶结合纤维蛋白原的中区，纤维蛋白肽A(FPA )和纤维蛋白肽b 纤维蛋白原(FM )和生成多边形的激活的FXIII生成了交联纤维蛋白。 纤溶酶分解纤维蛋白原(Fg )和纤维蛋白原(FM )生成的最终产物为FgDPs； 纤溶酶原分解交联纤维蛋白，多种交联纤维蛋白分解产物称为FbDPs。 FDPs应包括两组FgDPs和FbDPs降解产物。3、D-二聚体生成图像、内源凝固外源凝固FXIII凝血酶FXIIIa纤维原的单体交联纤维蛋白FPA、FPB纤维蛋白原分解生成物交联纤维蛋白分解生成物(FgDPs)(FbDPs )、，等，FDPs，4血液凝固的最终产物：纤维蛋白凝固块，纤维蛋白monomers，d，e，d 纤维蛋白聚合物(soluble )，纤维clot (not soluble )，XIIIa，5，纤维蛋白溶解的最终产物：D-Dimers， 等纤维网路(not soluble )、Plasmin、纤维网路、e，D-Dimer，6，7，2， D-D/FDP的检测方法有多种(1)胶乳凝集法：定性/半定量试验古典血浆胶乳凝集法全血胶乳法：自体红细胞凝集法(2)酶免疫吸附法(ELISA ) :定量测定古典ELISA法：胶乳免疫比浊法、8、D-D的检测方法、两种快速D-D检测方法与古典检测方法的比较、9、 常用D-D试剂盒性能比较10，75例可疑VTE患者(男41，女34，年龄566岁)均以血管造影为诊断“金标准”，进行5种D-D检查方法的比较。 11、5种D-D测定方法排除了VTE中的价值。 因此，D-D缺乏特异性，为了排除在VTE的诊断中不能使用的VTE，有较高的阴性预测值。 五种方法都有很好的相关性。 其中，I与ii相关性最高(r=0.9106) iii与iv相关性最差(r=0.3048) I、ii与v的相关性分别为0.8360和0.8764即可.12、3、D-D/FDP检测的影响因素，(1)生理因素为D-D/FDP。 年龄随年龄增长， 80岁88%D-D水平饮食高脂饮食、酒精依赖活动激烈妊娠随妊娠期增长月经月经日增长，2卡卡卡卡卡卡卡卡653重症感染、败血症/脓毒血症、组织坏死/坏疽、慢性肝病、甲减、结节病、前兆子痫、外科手术/手术溶栓(SK、UK、rt-pa)2.d-d/fdp抗凝药(肝素/LMWH、口服抗凝药)抗高血压药(氯沙坦等)、15、 (4)取样因子时间固定79小时时，刺臂时间5min应顺利观察血液，防止注射器硅化/塑料重复穿刺，针尖为21G1.5/20G1.5号、16、(5)抗凝剂因子为0.109mmol/L柠檬酸钠溶栓治疗监测时以柠檬酸钠氨肽酶为抗凝剂，可准确测定D-D/FDP。 在4102h、3000rpm离心10min下除去血小板。 在-20、4、20、324h内没有变化，在4下放置24小时也没有变化的20、32放置4 h后的D-D/FDP水平。 分注(0.51.0mL )在-20下贮藏，使用时迅速溶解。18、(7)仪器要素国际上很多临床实验室用凝血仪测定D-D/FDP，与凝血4项(PT、APTT、TT、Fg )的测定一致，但有些单位用生化测定仪测定，即测试盒与测定仪不一致。 类风湿性关节炎因子、胆红素、肝素、血脂、黄疸、血红蛋白等因素易受干扰因素的影响。游离胆红素17mg/dL，结合胆红素21mg/dL，Hb5g/L乳糜1960浊度，风湿因子 15g/mL时，STA-LiatestD-D试剂盒结果较高，用改性抗人抗体IgG中和风湿因子进行测定，提高测定的准确性。 (1)VTE危险分层静脉血栓(VTE )的危险性(即可能性的预测因素)可分为高级危险因素(可能性高)、中级危险因素(可能性低)和低级危险因素(可能性低)，是临床诊断的基础。21，22，23，24，(2)深静脉血栓(DVT )，25，DVT的主要图像检查，26，可疑的DVT阱(2000 )评价基准(简化)注：分数2点像DVT，1点像DVT； 2点高度伪。 27、DVT的诊断程序、wells评分标准为DVT的临床可能性低/中高D-D测定CUS阴性阳性DVT无DVT无CUS静脉造影无DVT无DVT无疑似DVT不治疗的诊断程序注：CUS、加压超声波图像DVT、深静脉血栓：，DVT的诊断程序28，等PTE的临床症状和体征呼吸困难和气短8090%胸痛4070%心动过速3040%晕厥1120%紫癜1116%咯血1130%发热43%咳嗽2037%颈静脉充盈12%心跳1018%胸腔积液2430%PO2上升/分裂23%细湿罗音11 (3)肺血栓栓塞症(PTE). 29、PTE的主要影像检查、敏感性(% )特异性(% )核素肺通气/灌注扫描9287螺旋CT/电子束CT造影538978100肺动脉造影989598、 30、可疑PTEWells(2000 )评价标准(简化)、DVT临床症状和体征(浮肿和疼痛) 3与其他疾病相比，PTE的可能性更大，卧床3天或4周内接受过手术的1.5dvt/pte史1.5心率为100次/min1.5咯血1癌活动期(治疗中/6个月前治疗中) 1注：02分：可预测性低发病率为4%36分：可预测性中等发病率为21%6分：可预测性高发病率为67%， 31， PTE临床可能性判定，中/低高度D-D测定CUS阴性阳性DVTDVT无CUS螺旋无CT无DVTDVT无PEPE螺旋无CT无V/Q扫描治疗或血管无PEPE造影治疗可疑无PTE诊断程序注： CUS加压超声波图像； V/Q通气注入扫描：， 32 VTE作者(年)例数NPV(% )特性(% ) dvtpalaretig (2003 ) 1060052.5 ptekableelc (2003 ) 14085 ptekruipm (2002 ) 2349952 ptedunnkl (2002 ) 110699.652 ptefunfsinnt 96510038DVT和ptejojoicoeurm (2002 ) 78299.744.4 DVT和ptedemoerloosep (2001 ) 91810033 DVT和pteperriera (1999 ) 2349951 VTE (1999-2003 ) 444 D-D检查在排除VTE中的应用评价，33、VTE患者对D-D检查有较高的敏感性(82%100% )，但特异性不高(32%52% )，因此，只有D-D水平的上升不能诊断VTE。 但是，D-D电平低于正常或预先设定的截止范围(ELISA法500g/L )，VTE的可能性极小，D-D检查的价值具有高的阴性预测值(NPV )，能够安全地排除VTE的存在。 强调，34，特别是D-D检查与VTE临床评价并用具有合理性。 这对于排除中度/低度的可能性(危险性)的VTE是有价值的，但对于高度的可能性(危险性) VTE的意义很小。、35、(4)分散性血管内凝血(DIC )、1.DIC的病因感染性疾病(25%40% )恶性肿瘤(7%9% )组织损伤/手术(6%23% )病理产科(5%12% )肝脏疾病(5%12% )其他(10%26% )表现为36、1.DIC的DIC的临床表现，37、1.DIC的检查诊断DIC 60%； SC； 破碎红细胞，38，诊断DIC实验评价，39，4.DIC诊断表1显性和非显性DIC积分诊断标准，40，注：SFMC可溶性纤维蛋白单体复合物； TAFI凝血酶活化纤溶抑制物； F1 2凝血酶原片段1，2，41，(5)溶栓治疗监测在溶栓药物(UK，SK，rt-PA )作用下血栓快速溶解，D-D/FDP水平显着。血栓完全溶解后，D-D/FDP迅速下降，2周后恢复正常。 溶栓剂用量不足，血栓不完全溶解，D-D/FDP水平维持，未正常降低的溶栓剂用量过多会导致出血，出血的发生率高达5%30%。42、雷毅等对38例DVT患者采用溶栓LMWH治疗。 其中有效患者29例，D-D水平在溶栓后2h明显，从412h逐渐下降，48h下降到原水平的9例无效患者，D-D水平比溶栓后2h低于有效者，下降速度减慢。 观察43、43、Meng(2009 )脑卒中UK溶栓治疗的D-D水平变化，44、(6)D-D检查和妊娠期VTE、邓若兰等报告显示，不同妊娠期正常孕妇血浆D-D水平、45、D-D检查排除妊娠VTE，孕妇D-D值随妊娠期的发展逐渐上升妊娠期发生VTE，可干扰D-D排除VTE的有效性。 如果D-D结果为阴性，就值得排除VTE。46、22222222222222222222222222652 d-d电平阈值(500g/L )时，VTE复发的危险度降低60%。47、(7)D-D检查与外科手术腹部手术后D-D水平与VTE的关系：术后D-D水平与手术类型、持续时间、术前D-D水平相关。 Dindo(2009 )认为D-D在术后第7d达到峰值。 术后连续测定D-D水平，以每天6%的速度，表明中等手术D-D25d恢复正常，大型手术D-D38d恢复正常，不发生VTE的术后D-D水平不降低/不持续，有VTE的风险。48、关节整形术后D-D水平与VTE的关系： Sodu(2009 )为关节整形术后D-D水平。 如术后第1dD-D7000g/L或术后第4d，可在1dD-D 35d，DD检查需要持续3个月，防止DVT复发。 、49、(8)接受d-d检查和抗凝治疗、抗凝治疗的VTE患者，原来上升的d-d水平在短期内较快。 Speiser等接受肝素治疗的DVT/PE患者，第1dD-D水平30%40%； 但第3d和第7d仍有94%和92%的患者D-D水平高于正常值，D-D水平正常下降不排除VTE的复发。50、D-D检定抗凝治疗监测：抗凝治疗中(36个月)，D-D值逐渐下降。 禁用抗凝剂后，D-D值水平正常复发VTE有较高的阴性预测值(NPV )，因此D-D检测对监测抗凝治疗具有指导意义。、51，234例创伤/手术后接受LMWH(2850IU，2次/d )抗凝治疗的患者，术后第4dD-D水平仍2mg/L。 多普勒超声检查：高危组(n=102，股骨/膝关节置换) D-D水平为，DVT发生率为3.9%(4例)，其中远端DVT发生率为1.96%(2例)高危组(n=132，膝、胫、腓、足手术) D-D水平高，对VTE发生的敏感性和特异性、52、(9)D-D检查和VTE复发、Cosmi等抗凝治疗停止1个月的VTE患者，68%的患者随访d-d水平恢复正常3个月，d-d水平为，VTE复发率为22.6%。 抗凝治疗1年，D-D水平为，复发率为2.6%。53、Rathbum等人对300例疑似复发的DVT患者单一测定D-D水平，随访3个月的1/134例确认VTE复发(0.75%、95%CI0.02%4.09% ) 另6例不能完全排除VTE复发。54、Aguilar等结合临床判断标准，选择疑似VTE复发的105例患者，测定D-D水平。 结果17.1%患者D-D正常，有效排除DVT复发。55、Nijkeuter等结合临床判断标准，对疑似VTE复发的患者234例D-D水平进行了研究，D-D水平正常者未发现VTE复发患者。 56，Meissner等人对61例接受抗凝治疗的DVT患者的D-D水平，以26/61例(43% )复发者的初期D-D水平2000ng/mL预测复发价值。 D-D水平为1000ng/mL和500ng/mL，预测复发的敏感性分别为89.3%和100%。 57、区分复发VTE和过去VTE是非常困难的。 大部分急性DVT后3个月内D-D浓度恢复正常。因此，在怀疑复发VTE的情况下，如果D-D是正常的话，在能够排除复发VTE的可能性的D-D电