严重创伤出血与凝血病

严重创伤出血及凝血管理-欧洲指南2016，郴州市第一人民医院中医和王生标准，创伤后死亡最高点，第一最高点：创伤后水草-水分内。主要在大脑、脑干、高脊髓、心脏、主动脉和大血管损伤中发现，几乎没有介入的机会。第二个高峰：创伤后几分钟-几小时内。主要见于硬膜外、硬膜下血肿、气胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量出血。第三个高峰：创伤后几天-几周。死亡原因见于创伤后感染、器官衰竭、MODS等严重并发症。创伤死亡的主要原因，出血-早期重型颅脑损伤-中晚期败血症/MODS -中后期未控制的创伤后大出血是预防死亡的主要原因。适当的处理包括早期明确出血部位，减少出血量，恢复组织灌注，采取积极措施稳定血流动力学。创伤后死亡的危险因素导致死亡，创伤出血诱发，死亡三分之一死因，住院时约有三分之一的患者有凝血障碍，死亡率和多器官功能障碍发生率显著增加，STOPtheBleedingCampaign-2013停止出血，Searchforpatients最好尽量缩短患者受外伤到接受出血控制的时间间隔。术前决定用止血带作为四肢开放创伤，危及生命出血的止血措施。预防早期复苏和进一步出血，抓紧时间，早期复苏和预防进一步出血，应防止缺氧血症；给创伤患者提供正常的氧气。最好给有脑疝征象的创伤患者高剂量的氧气。低氧血症是创伤患者二次损伤的常见原因，保证基本通气和氧合。要诊断和监测出血，必须根据患者的生理、解剖损伤模式、损伤机制及患者对早期恢复的反应类型，临床综合评价外伤性出血的程度；有出血性休克症状并确定出血源的患者，如果早期复苏不成功，应立即进行出血调节手术。有出血性休克症状，出血源尚未确定的患者需要接受进一步检查。疑似躯干外伤的患者，应尽快进行影像学(超声波或强化CT)检查，查明是否有自由液体。表2出血度评估及早期液体复苏计划引用了以70公斤男性为标准的美国外科医生会首席创伤生活支持。表3早期液体复苏估计血液损失和治疗。胸腔、腹腔或腹膜后出血明显，血流动力学不稳定患者需要急救。血流动力学稳定患者应进行CT检查和评价。作为凝血病严重出血的指标，进行Hb水平的初步检查。因为Hb可以正常止血，所以建议使用Hb重复检查结果作为出血的实验室指标。最好用诊断和监测出血、诊断和监测出血、评价和监测出血和休克程度的敏感方法测定血清乳酸盐和碱缺失；传统的实验室方法(PT、APTT、血小板和纤维蛋白原)和/或粘弹性检查日常、早期、重复监测凝固功能、组织氧合、液体管理、创伤早期没有脑损伤的话，最好将收缩压保持在8090 mmhg，直到出血停止；中脑创伤(GCS8)患者的平均动脉血压(图)应在 80mmhg时保持。在控制出血之前，使用限制性液体复苏策略达到目标血压即可；血压低到生命危险的程度时，除了液体复苏外，还要同时注射血管收缩药物，维持目标动脉血压；心脏功能不全的时候安静地注射静肌力药。，组织氧合、液体管理、创伤性出血和低血压患者的液体治疗，在初期应使用等渗结晶液，避免过度使用0.9%NaCl溶液；严重脑部创伤的患者应避免使用林格乳酸钠溶液等低渗透溶液。具有降低抗凝功能的负作用的红细胞目标Hb(70-90)应采取g/l早期措施，减少热损失，保温低体温患者，实现并保持正常体温，迅速控制出血，严重创伤引起的深出血性休克，仍在出血，需要对有凝血病的患者进行损伤控制手术。伤害控制手术的其他适应证包括严重的凝血疾病、低体温症、酸中毒、深部组织创伤、耗时的手术，或腹部以外的严重创伤。血液动力学稳定，没有此病的患者需要接受原发损伤修复确定性手术。快速控制出血，骨盆环断裂，血液休克患者应立即进行骨盆环闭合和稳定；尽管进行了适当的骨盆环固定手术，但血液动力学持续不稳定的患者，应及早接受腹膜外填塞、血管栓塞和/或止血手术；对于实际组织器官损伤引起的静脉或中等大小动脉出血，结合局部止血剂和其他外科措施，或打包止血措施，快速控制出血，损伤控制外科DCS (damagecontrolsurgery)损伤控制手术dco (damagecontroloperation)，快速控制出血三阶段原则：对致命损伤进行早期简化手术；ICU复苏后不久；最后，治疗非致命损伤的确定性手术，损伤控制概念的形成，损伤控制可以理解为两种意义原发性损伤造成的严重后果出血和污染消失，防止发展。另外，控制手术本身造成的损失，保存伤员的生命，为后续治疗创造条件，从而赚了时间。损伤控制理论，DCS病理生理学的基础是致命三重征象，损伤控制的理论基础，恶性循环，创伤出血诱发，三者相互因果关系，长的复杂手术和麻醉会严重损伤患者自身的出血、热损失和酸中毒，全身炎症反应和免疫系统损伤，患者自身的创伤治疗能力。损伤控制策略的执行方法、损伤控制手术分为三个阶段：挽救生命的手术ICU复苏计划再手术、损伤控制策略的执行方法、挽救生命的手术从三个方面控制出血：包扎、结扎、修复、血管外囊压缩、血管栓塞、暂时性血管内循环等简单有效的方法；污染控制：快速修复、关闭残端、简单结扎、导管引流等；防止进一步损伤和快速闭合：使用毛巾钳、单层皮肤缝合、人工材料、真空包装技术，强调有效、快速和简单。实施损伤控制战略-ICU复苏，恢复包括复温，更正凝血障碍，呼吸支持，纠正酸中毒和防止诊断失败。恢复重点：组织灌注恢复；充足的呼吸支持纠正低氧血症；纠正酸中毒(膨胀，供氧，血管活化剂，碱剂)。凝血功能障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原)，实施损伤控制策略-计划的再手术，主要内容：填塞移除/综合探索/解剖重建；把握救生手术的时间和有计划的再手术时间，成功实施损伤控制战略的关键；第一次救命手术后的24-48小时是实施有计划再手术的最佳时机(但根据受损的器官，应根据部位和其他酌处考虑)，24-48小时虽然对患者的状况不满意，但如果拖延很久，情况可能会更糟。如果全身炎症反应综合症恶化，可能会出现MODS，感染可能性急剧提高，会影响预后。在两次手术间及确定性手术后，应密切观察室综合征是否发生，并使用抗生素预防感染、出血和凝血疾病的初步管理，在住院时监测凝血功能，采取适当的维持措施。对于据称严重出血的患者，早期凝血因子补充应采用以下两个方案之一：1)血浆(FFP或病原体停用血浆)和红细胞的比例1: 2。2)纤维蛋白原浓缩液和红细胞根据Hb水平决定输液容量、出血和凝血病的早期管理，出血患者或出血严重的患者，早期氨皮山，1g静脉输液 10分钟，1g静脉输液维持能力 8小时；患者在创伤后3h时应注射氨溴酸(amitraic acid)。制定出血患者管理方案的时候，最好考虑在患者送往医院的过程中服用氨溴酸1剂。应使用以进一步复苏、标准实验室凝固检查和/或粘弹性检查结果为指南的目标导向的治疗策略，继续恢复治疗；如果使用基于血浆的凝血维持剂，则应继续注入血浆(FFP或病毒停用血浆)，维持PT和ATPP1.5倍正常对照组值。出血少的患者应避免血浆注射。采用以额外复苏、凝血因子浓缩剂为基础的凝血功能维持措施时，如果出血仍然明显，则应通过粘弹性检测出现功能性纤维蛋白原缺乏症，或继续给纤维蛋白原 50109/l的粘弹性检查或纤维蛋白原检查结果为指南，进一步复苏。持续出血和/或颅脑外伤患者建议保持PLT 100109/l。如果需要注射血小板，第一剂是浓缩血小板4-8u或单个血小板1治疗量。钙离子水平在出血中监测，保持正常范围，需要进一步复苏，对于已经使用抗血小板出血或颅内出血的患者，建议采用血小板输血。对于已经或可能使用抗血小板的患者，最好检测血小板功能。对于持续微血管出血患者，如果确定血小板功能异常，最好输血血小板。对于进一步复苏、使用血小板抑制药物治疗或血友病患者，建议服用氨基比索普瑞星(0.3 g/kg)。创伤性出血患者建议不要定期使用氨基比索普瑞辛。建议早期使用凝血酶原复合物。进一步恢复，早期使用凝血酶原复合物，紧急逆转口服抗凝剂对维生素k依赖性凝血因子；对于接受新的口腔抗凝剂的患者，建议注射凝血酶原复合物，以减少威胁生命的创伤后出血。如果纤维蛋白原水平正常，粘弹性检查结果显示凝血延迟，最好开凝血酶原复合物或血浆。对于可以接受进一步复苏、利比沙班、阿帕沙班、埃多沙班等口服抗炎药物治疗的患者，最好测量血浆浓度；如果血液浓度不能或不能决定，最好咨询血液学专家。如果大出血危及患者的生命，在没有特定解毒剂的情况下，静脉注射氨苯砜15毫克/千克(或1g)和大剂量(2550)u/kg凝血酶原复合物。对于可以接受额外复苏、达夫组治疗或接受治疗的患者，建议测量患者的血浆浓度；如果不能或不能测量血浓度，建议使用PT和APTT作为定性评估方法，以确定Dave是否存在组。如果大出血危及患者的生命，就应该服用达维卡集团拮抗剂5g注射剂。大出血威胁患者的生命，如果davo没有组拮抗剂，建议给予