ICU大潮气量机械通气PPT课件

.,1,大潮气量机械通气对重型颅脑损伤患者呼吸机相关性肺炎的影响,重症医学科谭炼,.,2,研究背景：,重型颅脑损伤后脑缺血缺氧的发生率高达90以上，早期机械通气纠正低氧血症，改善脑缺氧，降低重型颅脑损伤患者死亡率和病残率。,保证呼吸道完整与通畅维持正常的气体交换是危重患者抢救时必须首先解决的任务,.,3,呼吸机相关性肺炎(ventilatorassociatedpneumonia，VAP)：,院内获得性的肺炎发生时间：插管后48小时或拔管后48小时内新发的肺炎诊断：是否感染？临床表现是否肺炎？影像学是否VAP?,VAP可使机械通气患者住院时间和ICU留治时间延长，若继发多重耐药菌或泛耐药菌感染，死亡率可达76%。,.,4,预防VAP的主要措施:重点,器械相关操作相关药物集束化方案（ventilatorcarebundles,VCB）抬高床头,预防误吸每日评估脱机拔管，减少机械通气的暴露预防应激性溃疡，减少定植预防深静脉血栓,呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013),中华医学会重症医学分会,对于机械通气潮气量（VT）的大小未有明确的推荐意见。,.,5,.,6,ARDS影像学改变,.,7,ARDS肺组织病变特点,A肺实变区；B正常肺组织区（“婴儿肺”）；C肺萎陷区,肺过度充气（肺容积伤）,肺组织周期性扩张和陷闭（肺萎陷伤）,MoloneyED，etal.BrJAnaesth,2004,92:261-270.,.,8,朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学M.北京：人民卫生出版社，2008:430-466.,肺泡陷闭或肺不张,功能残气量(FRC)至高位拐点的肺容积大约2000ml以上,下肺区血流量多肺泡有陷闭倾向,自主呼吸,神经的调节作用膈肌收缩的代偿,上肺区血流增加下肺区通气增加,防止肺血管和肺泡的陷闭保持通气血流比例（V/Q）的基本稳定,重力作用,机械通气,小潮气量,VAP,痰引流不畅,.,9,.,10,2015年临床研究结果表明，儿童烧伤患者合并吸入性损伤，大潮气量（15mlkg）降低ARDS、肺不张的发病率以及减少机械通气时间，延长吸气时间可开放塌陷肺泡，改善通气与氧合。,.,11,研究目的：,本课题的设计针对肺功能基本正常的患者，研究大潮气量机械通气与VAP的关系，为探求重型颅脑损伤患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据。最终目标是减少TBI患者的呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，减少抗生素的使用，减少抗生素耐药，最终改善预后，降低医疗成本。,.,12,研究对象：,纳入标准：颅脑损伤；年龄18岁；GCS38或10109L或4109L；(3)气管支气管内出现脓性分泌物。需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺结核、肺栓塞等疾病。,.,17,创新点,近年的国外临床研究显示，无论ARDS/ALI存在与否，死亡率和潮气量无相关性，并且大潮气量显著提高肺动态顺应性，降低肺泡死腔率，减少肺不张。理论上可有效降低TBI患者VAP的发生率，但此结果是否推及到临床患者有待于研究，本研究将大潮气量机械通气应用于临床TBI患者，观察VAP的发生情况。,.,18,可行性及预期成果,本院重型颅脑损伤患者集中于ICU，从历年的统计数据分析，有足够的病例数可纳入研究，进行临床数据的采集，同时进行此项研究不会加重患者的经济负担。研究结果撰写成论文，在2级以上专业杂志发表1篇以上学术论文。研究的实施将为TBI患者理想潮气量的机械通气提供临床循证依据，减少呼吸机相关的并发症，降低VAP的发生率，最终改善预后，降低医疗成本。,.,19,具备的研究条件,目前我院ICU已拥有课题研究的各种设备（呼吸机13台），机械通气治疗技术已成熟开展，无需添置仪器。研究小组人员基本齐全。项目参与者为ICU及脑外科的核心力量，有多人曾参与多项省市级课题研究，有丰富的临床科研经验。该项目为临床课题，主要难题可能是病例收集。如果病例收集顺利，可能提前结题。,.,20,计划进度及经费预算,本研究预期完成的时间为2年在2015.092015.12阶段，人员培训，病例收集等；在2016.012017.06阶段，病例收集、整理，分析等；在2017.072017.12阶段，病例分析，查找文献等，完成论文。,.,21,经费预算,.,22,参考文献,HartlR,GerberLM,IaconoL,etal.DirecttransPortwithinanorganizedstatetraumasystemreducesmortalityinPatientswithservertraumaticbraininjuryJ.JTrauma,2006,60(6):1250-1256.AhmedN，KuoYHEarlyversuslatetraeheostomyinpatienwithseveretraumaticheadinjurySurgInfectIarehmt，2007，8(3)：343-347朱蕾，刘又宁，钮善福，临床呼吸生理学M.北京：人民卫生出版社，2008:430-466.WebbHH,TierneyDF.Experimentalpulmonaryedemaduetointermittentpositivepressureventilationwithhighinflationpressures.Protectionbypositiveend-expiratorypressure.AmRevRespirDis1974;110:556-565.MaslowAD,StaffordTS,DavignonKR,NgT.Arandomizedcomparisonofdifferentventilatorstrategiesduringthoracotomyforpulmonaryresection.JThoracCardiovascSurg2013;146:38-44.,.,23,DeJagerP,BurgerhofJG,vanHeerdeM,etal.Tidalvolumeandmortalityinmechanicallyventilatedchildren:Asystematicreviewandmeta-analysisofobservationalstudies*.CritCareMed2014;42:2461-2472.ZickG,ElkeG,BecherT,etal.EffectofPEEPandtidalvolumeonventilationdistributionandend-expiratorylungvolume:Aprospectiveexperimentalanimalandpilotclinicalstudy.PLoSOne2013;8:e72675.SlyPD,NichollsPK,BerryLJ,etal.Hightidalvolumeventilationdoesnotexacerbateacid-inducedlunginjuryininfantrats.RespirPhysiolNeurobiol2013;189:129-135.LindaESousse,DavidNHerndon,etal.HightidalvolumedecreasesAdultRespirat