人工气道湿化研究PPT课件

.,人工气道湿化研究进展,雍海荣,.,争论的焦点,湿化液体与方法对气道内分泌物的稀释效果气道内是否应用抗生素湿化温度、湿度的有效监测,.,相关概念,是将导管直接插入气管或经上呼吸道插入气管所建立的气体通道是危重病人抢救中的重要手段之一,人工气道,人工气道,.,相关概念,是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法,气道湿化,.,气道湿化的生理学基础,人工气道的建立,呼吸道的正常解剖和功能被破坏；咳嗽反射减弱，病人不能自行排痰；易使分泌物堵塞气道，引起或加重肺部感染；,.,气道湿化必要性,实验证明：肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高气管切开后气管导管堵塞的发生率为14%43%有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。,.,适应证,建立人工气道者（机械通气是绝对适应证）吸入干燥气体:氧气筒内的气体湿度不足室内空气干燥痰液黏稠者：如慢性支气管炎、支气管扩张、昏迷、全身衰弱、神经肌肉疾病致咳嗽反射减弱高热、脱水气道高反应性：哮喘,.,禁忌证,无明确的禁忌证,一般认为：气道分泌物多且稀薄易于排除者,不宜气道湿化治疗,.,气道的湿化,0.9%生理盐水0.45%生理盐水蒸馏水碳酸氢钠加入抗生素、化痰平喘药物的湿化液,湿化液的选择,.,生理盐水,等渗弱酸性优点：单纯应用可减少因痰液淤积造成的肺部感染，避免因局部应用抗生素所致的二重感染缺点：1、由于蒸发，盐分沉积在肺泡及支气管形成高渗状态，致支气管肺水肿而加重呼吸困难2、氯化钠结晶析出,影响气管、支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动,不利于痰液的排出,.,0.45%盐水,低渗弱酸性优点：气道内再浓缩，接近生理盐水，无刺激、不增加气道阻力、湿化粘膜、稀释粘稠痰液适用于：痰液较多、粘稠而不易咳出的患者,.,灭菌注射用水,低渗液体优点：对痰液的稀释能力较强缺点：长期雾化吸入如过度湿化，可阻碍气体于呼吸膜的接触可导致氧分压降低。适用于：痰液粘稠、气道失水多及高热、脱水患者,.,碳酸氢钠,A.1.5Na2CO3高渗液、相当于3.2Nacl溶液、优点：1、增加气道内水分，稀释痰液;对水肿的气道壁有一定的脱水收敛作用；2、可溶解粘蛋白，清除有机物;碱性环境可抑制霉菌的生长。,.,B.1.25Na2CO3局部形成弱碱性环境优点：1、使痰痂软化，粘痰变稀薄。2、取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解。遇痰血痂咳不出且又吸不出时注入1.25Na2CO3溶液48ml、510分钟一次、重复2、3次。,.,C.2.5%Na2CO3结合0.45Nacl气道湿化0.45Nacl250ml用输液泵按810ml/h持续人工气道内泵人，每次吸痰前用2.5Na2CO335ml行气道冲洗，临床效果显著。,.,注意点,不应长期使用用量大可导致组织水肿、缺氧加重、肌肉酸痛、抽搐、碱中毒等不良反应,加重肺水肿,.,生理盐水+化痰平喘药物,适用于：大量粘痰阻塞引起的呼吸困难，研究发现：其具有黏液溶解及抗炎性,对防止痰痂形成、提高湿化液在气道的杀菌效能、抑制炎性损伤过程具有临床应用价值,N-乙酰半胱氨酸,.,用法及用量,1.喷雾：仅用于非应急情况下，以溶液喷雾吸入，每次，日次。2.气管滴入：急救时，以溶液经气管插管或直接滴入气管内，每次，日次3.气管注入：急救时，以溶液用注射器自气管的甲状耎骨环骨膜处注入气管腔内，每次.2（婴儿.，儿童，成人）。,.,沐舒坦盐酸氨溴索,优点:促进黏液排除及溶解分泌物,改善呼吸状况。适用于：1、伴痰液分泌不正常及排痰功能不良的急性、慢性呼吸道疾病祛痰治疗。2、术后肺部并发症的预防性治疗。3、早产儿及新生儿婴儿ARDS的治疗。,.,生理盐水+抗生素,生理盐水250ml+丁胺卡那霉素0.10.2g，24h氧气持续雾化吸入：能有效预防绿脓杆菌致下呼吸道感染。,程建新.江苏大学学报，2004.,生理盐水50ml加-糜蛋白酶4000u、庆大霉素8万u：仅对呼吸道细菌感染有效。糜蛋白酶可引起气道黏膜的糜烂和溃疡形成。气管切开术后第7天痰培养真菌感染呈逐渐增高趋势，其发生率占15.8%制霉菌素、庆大霉素加-糜蛋白酶交替雾化吸入的新方法有效降低气管切开病人真菌感染。,.,近年来资料表明：鲍曼不动杆菌对阿米卡星较为敏感，耐药率为35.4%；对庆大霉素耐药率为57.4%；铜绿假单胞菌对以上两种均未超过50%但是其耐药率却随年代发展呈上升趋势。气管切开所培养的铜绿假单胞菌对阿米卡星的耐药率比气管插管期间显著增加，与应用抗生素种类多、用量大、时间长及病情相对严重有关。,.,展望,两性霉素B局部应用治疗真菌感染的临床价值还未进行过研究，故仍无所知。缺乏全面的资料，气道内给药的疗法应作为全身抗感染的一种辅助治疗对于如何能取得最好的局部给药疗效和什么能影响这种治疗导致细菌耐药有待研究重症加强治疗病房硬件设施有待完善：定期做痰细菌培养、X线胸片和实验室检查等，以便及时调整抗生素的应用，加强呼吸道管理仍不可忽视。,.,气道湿化方法,间断湿化法1、间断气管内滴注法2、雾化吸入3、气道冲洗,.,持续湿化法1、输液泵和微量泵持续注入2、电热恒温湿化法3、温湿交换过滤器HEM（人工鼻）,.,人工鼻:人工鼻是模拟人体解剖制造的替代性装置。收集和利用呼出气中的热量和水分,以温化和湿化吸入气。主要用于气管插管和气管切开的患者其优点为安装、使用和维护简单,价格低廉,没有电和热的危险。但人工鼻只能利用患者呼出气来温热和湿化吸入气体并不额外提供热量和水气,因此,对于那些原来就存在脱水低温或肺疾患引起分泌物潴留的患者人工鼻并不理想。,.,湿化液的温度和湿度,一般吸入气体的温度应保持在3235为宜,此时加热器内的水温在5070,气体的相对湿度也应控制在95%100%。吸入气体的最低温度不能低于20,最高温度不能高于40,因为温度低于20可引起支气管纤毛运动减弱,气道过敏者还引起应激反应,诱发哮喘。如果吸入气体的温度高于40,也可造成支气管纤毛运动减弱或消失,并出现体温升高、出汗,严重时可发生呼吸道烧伤。为了保证吸入气体的温度和湿度,还应维持室温在2024,相对湿度为60%70%。一般认为机械通气期间吸入的气体温度应保持在3234.9,相对湿度100%,绝对温度3035是安全的。湿化器由于传送管路散热,设定的湿化器温度不等同于吸入气体的温度,一般认为每10cm传送管道温度下降1。若传送管道附有加热线路可以维持预先设定的气体温度和湿度,但由于在Y型接头温度传感器以上部位没有加热线路，所以仍然会有部分温湿度流失。有报道8对使用此装置的患者进行临床观察得出湿化器温度的设定至少比希望达到的气体温度高1.4。我国通过临床观察提出了最佳设置温度应低于体表温度2,这是一种个体化的温度设定方式。,.,湿化液的量、速度,正常人体经呼吸道蒸发水分每日约350mL,工气道建立后,呼吸道丢失水分增多,为800mL1200mL,应用持续气道内滴注者,以5mL/h10mL/h的速度滴入,24h湿化量以250mL300mL为宜。陈建荣等建议呼吸机上的加热湿化器每天湿化量应250mL,速度以10mL/h20mL/h为宜。但确切的量还需根据室温、空气湿度、通气量以及病人的体温、出入液量、痰液的黏稠度等因素而定,以痰液稀薄,容易咳出或吸出为宜。年龄特点小儿呼吸道组织疏松,有炎症时易肿胀,婴幼儿湿化应控制湿化量,以免导致气道阻塞。老年人心脏基础功能差,过量的湿化容易诱发心功能不全、肺水肿等。石美玉报道间断滴注法,间隔时间一般为12h,注入量新生儿为0.51ml/次;婴儿为0.52ml/次;成人为35ml/次,持续滴注湿化法一般每天湿化量应高于正常需要量,以200220ml为宜。,.,美国国家标准研究所ANSI也规定,对气管插管或气管切开病人,所有湿化器的输出功率至少需达到30mg/L湿度,认为这是防止分泌物结痂和避免黏膜损伤的最低湿度要36求。然而,Boucher以手术麻醉超过3h的病人为研究对,.,.,气道的湿化,痰液如米汤或泡样吸痰后玻璃管内壁上无痰液滞留,外观明显黏稠，常呈黄色吸痰后有大量痰液在玻璃管内壁上滞留，且不易被水冲洗干净,痰液的黏稠度分为3度,.,气道的湿化,湿化标准的判断,湿化过度,呼吸急促，频繁呛咳，烦躁不安，痰液稀薄量多,.,气道湿化的并发症,湿化不足和过度:湿化不足可导致黏液栓形成,从而引起气道阻力增加、气道陷闭和低通气。湿化过度可使气道阻力增加,水滞留增加心脏负担,还可使肺泡表面活性物质遭受损害,引起肺泡萎缩或肺顺应性下降,临床较为少见。湿化温度过高或过低:吸入气温度低于30,可引起支气管上皮细胞纤毛运动减弱;吸入气温度高于40,也可使支气管黏膜纤毛活动减弱或消失,呼吸道烧灼,临床表现为发热、出汗、呼吸急促,严重者可出现高热。增加呼吸功:湿化器增加额外呼吸负荷,并且随吸气流量的增大而增加交叉感染:可导致气道继发细菌感染。窒息:黏稠分泌物湿化后膨胀引起气道阻塞,增加气道阻力甚至引起窒息。其他:贮水瓶中积水倒流入患者的气道,加热“主流式”湿化器故障有触电的危险,连接管脱开造成漏气或连接管扭曲造成低通气等。,.,监测湿化时不良反应,温度监测:呼吸机的加热“主流式”湿化器都配备温控装置,附有上、下限报警系统,吸入气也有温度监测,其湿化效率和吸入气温度受到通气量、水温、蒸发面积、室内温度、空气湿度和呼吸机连接管的长短等因素的影响。如患者出现烦躁、面红、胸闷、发热等症状,应警惕湿化器温度是否过高。湿化液量监测:湿化器中应保持足够的湿化液,记录每天添加湿化液量,如湿化液用完不及时添加会引起湿化不足。临床监测:有无分泌物膨胀阻塞气道表现,如气促、呼吸困难,严重者发生窒息;有无刺激引起气道痉挛,如呼气性呼吸困难、肺部哮鸣音;有无肺水肿的表现,如呼吸困难、咯大量泡沫样痰、发绀、两肺湿性罗音。,.,停止湿化治疗判断,引起气道分泌物干结诱因已经纠正或控制患者肺部感染控制,咳嗽有力,痰液稀薄易咯出停止氧疗,拔除人工气道或停止机械通气,.,湿化治疗无效的原因,患者基础疾病没有得到控制;湿化方法、液体种类和液体量不当;湿化装置存在质量问题。,.,最新的理念,.,随着医学科学的不断发展,新的气道湿化技术和理论不断出现,使临床上有了许多既安全又有效的气道湿化的方法。如机械通气时可使用带导丝的电热恒温加湿器,对于脱机阶段的病人可以使用人工鼻,或气道内持续滴注湿化液,还可以使用雾化治疗和祛痰药物。在湿化液的选择上,以0.45%盐水和蒸馏水最符合人体生理,还可以短时间的使用碳酸氢钠来皂化和稀释痰痂。总之,在人工气道的护理中,保证摄入足够的液体,根据病人的不同情况有针对性的选择湿化方法和湿化液,保证分泌物的充分引流,及时清除呼吸道分泌物,严格无菌操作,是预防肺部感染,促进病人早日康复的关键。综上所述,人工气道湿化的各种方法均有不同的疗效人工鼻及呼吸机电热恒温装置的广泛应用,无菌蒸馏水作为最常用的湿化液,为气道湿化创造了更好的条件。在临床人工气道的护理中选择恰当的湿化方法可以减轻病人的痛苦,促进病人康复。,.,气道湿化已成为人工气道管理的重要课题,在其湿化的原理和方法方面已取得了很大的进展,但目前临床上对气道内湿度监测的研究受到检测仪器和费用的限制仍不成熟,对湿度的评估仍通过病人临床症状或体征反映,这项技术的不断深入与成熟,有助于进一步提高临床疗效,保证病人的舒适与安全。,.,气道湿化,已成为二十一世纪人工气道管理的重要课题,.,上所述，人工气道湿化的各种方法均有显著疗效，近些年来人工鼻及呼吸机电热恒温装置的广泛应用，再加上湿化中以0.45%的生理盐水及无菌蒸馏水作为最常用的湿化液，为气道湿化创造了更好的条件。值得注意的是，国外一些学者20研究发现，人工鼻及电热恒温装置在应用时，都应该注意它们给患者通气带来的额外的无效腔和气道阻力增加的问题，这可能引起低通气和呼吸肌疲劳等负反应。原则上是附加无效腔越小越好，但也要考虑到湿化效果问题。总之，在人工气道的护理中，采取有效措施针对性地为病人进行气道湿化，保证分泌物引流通畅，控制感染，减少并发症，以达到最佳的湿化疗效，维护呼吸道正常的功能，从而使病人早日恢复康复，改善预后，降低医疗