病历书写规范

北京急救中心院前病历书写规范（2012年版）第1章 院前病案组成及基本要求1、 院前病案组成院前病案分为院前抢救病案和院前普通病案两种。院前抢救病案使用北京院前病案记录（二）书写，院前普通病案使用北京院前病案记录（一）书写。（1） 院前抢救病案由以下内容组成:1. 一般项目。2. 病历记录（主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、救治措施、救治记录、医生签名和日期）。3. 知情同意书等。（2） 院前普通病案由以下内容组成:1. 一般项目。2. 病历记录（简要病史、既往史、体格检查、辅助检查、初步印象、治疗措施、医生签名和日期）。3. 知情同意书等。2、 基本要求（1） 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（2） 病历书写应当使用黑色签字笔书写。（3） 病历书写应当使用中文，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。（4） 病历书写应当使用医学术语，文安工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确。无错别字、自造字。（5） 病历中任何内容不允许有涂改，包括采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。在书写过程中出现错字，应当用双线划在错字上，并需修改人签字，同时注明修改时间（年、月、日）。每份院前病历中不得出现一处以上错误标识。病历书写中，若出现原则性错误或关键性错误，医生必须立即重新书写（病历中已有患者、委托人签名的除外）。（6） 上级医生有审查修改下级医生书写病历的责任。院前抢救病案必须由分站医疗主任审核签字，院前普通病案可由分站医疗主任或医生组长审核签字。（7） 病历应当按照规定的内容书写，并由经治医生签署正楷全名。实习、试用期、执业助理医生及进修医生书写的病历，应当由各分站执业医师审阅并签字。（8） 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时方法记录，不可使用Am、Pm记录方法。（9） 医生要维护和尊重患者的合法权益，履行告知义务，对按照有关规定需取得患者（委托人）书面同意方可进行的医疗活动。应当由患者（委托人）签名，并需注明签名者与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生必须在病历上加以说明。1. 签字范围:(1) 危重患者转运途中可能出现危险的;(2) 拒绝去医院诊治的;(3) 医疗何险/公费医疗患者使用自费药品时;(4) 可能发生医疗纠纷时的其他情形。2. 签字要求:(1) 统一签署在北京院前知情同意书上。(2) 患者姓名、性别、年龄、派车序号如实填写，告知时间按年、月、日、时、分逐项填写完整。(3) 医生在相应有告知项目上，用划“”方式在阿拉伯数字上选择，根据实际情况，告知内容单选或多选。属于表中第1-6项以外的其他告知情况时，医生应在“7、其他：”的“7”上划“”选择，然后在“其他：”后用文字书写所告知的内容。(4) 属于第2项告知情况时，医生要填写“遵循就近能力原则送往医院”的名称。属于第6项告知情况时，医生要填写自费药品的名称或自费医用材料的名称。(5) 患者（委托人）签名时，必须让其注明“我知晓并坚持第x项”的项目数字选择，然后在“患者（委托人）签名：”处签名。非患者本人签名的，还需注明签名人与患者的关系。患者（委托人）拒绝签名时，医生应在签名处用文字加以说明。(6) 谈话医生要签署正楷全名。(7) 如果患者病情变化，需补充签字内容时，应另用一份北京院前知情同意书。北京院前知情同意书告知时间： 年 月 日 时 分姓名 性别 年龄 派车序号1、 患者病情危重，转运途中随时可发生病情加重而危及生命，患者（委托人）要求送往医院。2、 患者病情危重，不宜按患者（委托人）意愿送往相关医院，征求患者（委托人）同意后，遵循就近就能力原则送往 医院。3、 患者（委托人）要求不去医院进一步诊治。4、 患者（委托人）不同意现场检查、救治，要求直接送往医院。5、 车到患者呼吸、心跳已经停止，患者委托人不同意进行现场救治。6、 患者（委托人）同意使用 自费药品或医疗用自费材料。7、 其他：医生已告知患者的病情，我知晓并坚持上述项要求。患者（委托人）签名：签名者与患者关系：医生签名：第2章 院前病案书写要求及内容1、 院前病历书写时限院前病历应当班完成。2、 一般项目书写要求（1） 病历日期1. 北京院前病案记录（一）和北京院前病案记录（二）正页上“年、月、日”按来电日期填写。如：来电时间为2011年12月6日23：30，病案记录正页日期应填写为2011年12月6日。2. 病历书写日期，即北京院前病案记录（一）背面和北京院前病案记录（二）中“救治记录”页医生签字右侧的“年、月、日”，按完成任务日期填写。 （1）完成任务时间在24：00之前，如完成任务时间是2011年12月6日23：30，病历书写日期填写为2011年12月6日。 （2）完成任务时间在0：00之后，如完成任务时间是2011年12月7日1：30，病历书写日期填写为2011年12月7日。（2） 各种时间1. 来电时间、接令时间、出发时间、到现场时间，离现场时间、到目的地时间和完成任务时间各项应如实填写，不得空缺。2. 来电时间指120调度接到报警的时间（即为北京急救中心管理系统中任务流水表的“来电受理时刻”或出车信息的“（开始）受理时刻”）。接令时间指救护车接120指派任务的时间。出发时间指接受任务后救护车驶向现场的时间。到场时间指医生接诊患者的时间。离现场时间指救护车驶离现场的时间。至目的地时间指到达医院或患者（委托人）指定其他地点后完成救护任务的时间。3. 呼叫抢救车或未送医院时，到目的地时间一项填写为“”。（3） 来电主诉/来电判断一项可指患者呼叫120电话的症状或体征，也可指120调度人员通过询问病情而做出的电话疾病判断。来电主诉/来电判断由调度人员提供，医生根据电脑中显示的记录填写。（4） 病情估计指120调度人员对病情程度的判断，分为轻、中、重三种，由调度人员提供，用划“”方式在相应的阿拉伯数字上选择。如果调度人员提供的病情估计与实际病情不符，医生需按实际情况选择。（5） 身份证号一项如实填写。不能提供时，需注明原因。（6） 指派医生、护士、司机要填写出诊医生、护士、司机全名，不可只写“姓”。（7） 送达地点一项如实选择。“5、其他”指除“1.”至“4.”以外的其他情况。（8） 送达地点为“1. 医院”的，送达地址/送达医院一栏必须填写送达医院名称及科室名称;送达地点为“2. 居住地”的，此栏必须详细填写居住地点至门牌号码；如果送达地点选择“3. 未送”或“4. 呼叫抢救车”的，“送达地址”和“科室”两项中用“”标记; 如果送达地点选择“5. 其他”，必须在“送达地址”项目中加以注明，如：“北京火车站站台”、“交110”，“交112”等，此时“科室”一项用“”标记。（9） 患者姓名、性别、年龄、民族（国籍）、婚姻状况、职业等项目如实填写。不能提供患者姓名时，应填写“无名氏”;年龄需做估计，并加引号注明，如“30-40岁”。民族（国籍），凡中国籍该项中填写民族，不详时应注明“不详”，外籍者该项中填写国籍。职业一项如实选择，如果选择“12.其他”，需在“12.其他”后面加以注明。（10） 呼救电话一栏必须填写，如果家属联系电话与呼救电话相同时，“家属联系电话”一项可填写为“同上”，如果家属联系电话与呼救电话不同时，尽可能填写“家属联系电话”，现场无法提供家属联系电话的，此项用“”标记。（11） 目的、原因、场地、病情、救治、疗效、辅助检查、病史提供者等项目需根据情况如实选择相应的阿拉伯数字填写在对应项目右侧的方框内。原因、场地、辅助检查及病史提供者等项目中若选择为“其他”的，则还需在其后面具体注明。凡到车患者呼吸心跳停止且心肺复苏有效的，“病情”一项选择“2.危重”。3、 院前抢救病案书写要求（1） 主诉书写要求1. 主诉指促使患者就诊的主要症状和/或体征及其性质、部位、程度和持续时间简单扼要的概括。持续时间是指从“主要症状和/或体征”出现至医生到达现场接诊病人时的时间，即“到达现场时间”减去“主要症状和/或体征出现时间”。2. 书写格式为“主要症状和/可体征+时间”，要求高度概括，文字简明扼要，不能使用诊断或检查来代替。 错误书写：陈旧心梗2年，昏迷20分钟。 正确书写：间断胸痛2年，突发意识丧失20分钟。3. 主诉多于一项者，应按发生时间先后次序列出，如：间断胸痛2天，持续加重伴大汗1小时。（2） 现病史书写要求现病史是本次疾病从发病至救护车到达现场前对疾病的起始、演变、诊疗等全过程的记述，其主要内容包括下列几方面：1. 起病情况：发病的时间（地点）、起病的缓急情况、发病的可能病因及诱因。如：2小时前患者在单位开会发言时突然神志不清.1小时前患者在餐厅就餐后感腹痛.半小时前在工地施工中不慎由约高10米的脚手架上坠落.2. 主要症状和特点及演变情况：要求按其发生的先后次序、有层次地描述主要症状的性质、部位、程度、持续时间等特点，以及演变发展情况。阵发性症状要描述发作频率、每次发作持续时间及缓解方式。如：3天来患者反复发作胸痛。伴.，每天发作23次，每次持续510分钟，含硝酸甘油或休息后可缓解。3. 伴随症状：询问了解伴随症状与主要症状之间的联系，进一步判断疾病发生的部位和性质，以及疾病的演变等。4. 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料不能漏记。5. 发病以来的诊治情况及结果: 发病后有无服药，有无就诊。若有就诊，要求记录诊疗结果。6. 如患者属于损伤、中毒致伤、致病的，必须如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。 （1）损伤中毒的特点 损伤中毒的性质（摔伤、打伤、 撞伤、 扎伤、 砍伤、烧伤、 砸伤、 坠落伤、 枪伤、 溺水、 触电、 煤气中毒、食物中毒、药物中毒等） 损伤中毒的部位(头部、胸部、腹部、四肢、全身等) （2）损伤中毒的外部原因 事故原因 涉及事故的工具（火车、汽车、自行车、摩托车、木棍、刀等） 事故的地点（公路上、小区内、地铁内、家中、工地等） 伤者身份（乘客、骑车人、行人、司机等） 事故的方式（骑车与汽车相撞、施工中墙壁倒塌等） 如：半小时前骑摩托车与公共汽车相撞后现现. 半小时前在小区内，被人用要棍打击头部后出现. 10分钟前在工地施工时，不慎由10米高的脚手架落. 自杀自杀的形式（服毒、投河、自缢、跳楼、自焚等）自杀的进一步原因（身患疾病、 行动不便、无人照顾、家庭矛盾等） 如：20分钟前患者与家人争吵后，自服敌敌畏约100毫升后出现. 因高考成绩不佳，10分钟前从10层楼上跳下. 意外机械性窒息 窒息方式（塌方造成窒息、异物吸入造成窒息、大火引起窒息等） 如：10分钟前食果冻时不慎.现病史描述应注意以下几点：1. 先记录本病的阳性症状，后记录本病的阴性症状，避免阳性症状与阴性症状交叉描述。2. 现病史只需记录本次发病的情况。如：患者患冠心病10年，5年前患急性下壁心肌梗死，3 天来反复发作胸痛，2小时来转为持续胸痛。该患者的现病史从3天前开始记录，冠心病、下壁心肌梗死史写入既往史中。3. 与疾病诊断、鉴别诊断无关的症状不要在现病史中记录。（3） 既往史书写要求既往史是记述本次疾病发病前曾经患过或诊治过的疾病情况。1.表格中列出的心脏病史、高血压史、糖尿病史，必须选择“否”或“有”，在相应的阿拉伯数字上划“”。凡选择“有”时，还必须在相应的项目上填写所患疾病的年限及重要治疗情况。 （1）患有心脏病的，在相应阿拉伯数字上划“”选择其心脏病类型。如选择“3.心律失常”，应在空白处注明心律失常的类型，如：阵发性室上性心动过速; 如选择“5.风湿性心脏病”，可空白处注明受损瓣膜及类型，如二尖瓣狭窄;等。 （2）患者有高血压病的，需记录血压波动范围，如：血压波动在160-180/90-100mmHg。 （3）患有糖尿病的，在相应阿拉伯数字上划“”选择其分型。 （4）重要治疗情况应记录在“治疗”项目上。如： 2年前曾行经皮冠状动脉成型术及支架置入术，目前服用XX治疗。 口服氨氯地平5mg/日治疗。 口服阿卡波糖50mg/次，每日3次治疗。2.表格中未列出的其他疾病，若与此次疾病诊断和鉴别诊断有关，则需在既往史中其他病史内记录。 （1）既往有明确诊断的疾病，此次为该病的再发（复发、延续等）。如： 现病史记录3天来咳嗽、咳痰伴喘息，既往有慢性喘息型支气管炎，现考虑为慢性喘息型支气管炎急性发作。既往史应记录慢性喘息型支气管炎患病年限及有无治疗。 现病史记录排柏油便2天，呕血1小时，既往有肝硬化10年，此次仍考虑为肝硬化门脉高压症致上消化道出血。既往史应记录肝硬化患病年限及有无出血史等。 （2）既入未明确诊断过的疾病，此次需要鉴别诊断的。如： 现病史记录患者呕血2小时，既往无特殊病史，需在既往史中补记患者否认胃肝疾患史、特殊药服用史等。 现病史记录间断抽搐1小时，既往无癫痫史，需在既往史中补记患者有无脑外伤史、脑血管病史等。 3. 药物过敏史必须在相应的阿拉伯数字上划“”选择“否”或“有”。有药物过敏史的，需在“药物名称：_”中注明过敏药物名称;否认药物过敏史的，需在“药物名称：_”中用“”标记。（4） 体格检查及外伤专科检查书写要求 表格式体格检查项目要逐项填写，不可有遗漏（车到患者已经死亡病历除外）。需说明几点： 1.表格式体格检查项目可填写“未查”，但该项体检一定不是此次疾病诊断、鉴别诊断的重要项目。如冠心病 急性左心衰者，生理反射、病理反射可填写“未查”。 2. 患者不能配合的体格检查项目需注明“不配合”。 3. 体检结果不可用“+”或“-”等符号标记，应用文字进行描述，如：阳性，阴性，未引出，未见异常等。 4. 表格中未列出的其他体检项目，若与诊断、鉴别诊断有关，应在相应项目“其他”中记录。若无“其他”项目时，应在该项空白处进行补充记录。 5. 外伤者必须记录专科检查。在“外伤部位”及“类型”项目相应的阿拉伯数字上划“”选择，可以多选。在“局部伤情检查”中详细记录外伤的阳性、阴性体征。（5） 辅助检查书写要求 1.心电图 （1）心电图常规记录12导联（肢导：I，II，III，aVR、aVL和aVF, 胸导：）。根据病情，心电图可加做和/或。心电图每个导联需记录三个完整的QRS波群，合并心律失常时，应加做长II导。（2）凡可疑心脏系统疾病或临床判断死亡的病历必须做心电图检查。（3）凡做心电图检查的病历，需根据心电图结果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择，可以多选。未列出的其他心电图结果，需在“26.其他”的横线上用文字描述。（4）心电图上必须注明患者的姓名、性别、年龄及检查的年、月、日、时、分。（5）凡做两份心电图的，如实记录另一份心电图的去向，在相应的阿接伯数字上划“”选择。如果选择“4.其他”，需在“4.其他”后面加以注明。2. 其他辅助检查（1）凡做其他辅助检查的病历，必须在所列出的血糖、指测血氧饱和度、脉搏碳氧血红蛋白和生化检测等项目上记录检查结果和检查的具体时间（时、分）。（2）未列出的其他检查，需在“其他：”后记录化验检查的具体时间（时、分）、化验检查的名称和结果。 （六）诊断书写要求总原则：1. 除有明确诊断依据外，以按“（症状或体征）原因待查”书写形式为原则。2. 首次诊断某种疾病时一定要慎重，除非有明确的诊断依据。3. 不允许在未除外器质性疾病的情况下，院前确诊为功能性疾病。4. 诊断的疾病名称要使用中文书写全称，不能缩写，不能使用符号或英文（无正式译名的疾病除外）书写。 细则参照院前病历初步印象书写规范执行。（7） 救治措施书写要求 救治措施包括：给药方式、给氧方式、电转复（方式）、救治（方法）和外伤（处理措施）等项目，根据为患者采取的措施，在相应项目的阿拉伯数字上划“”选择。凡选择“其他”的，需在该项目后用文字加以补充记录。（8） 救治记录书写要求 1.救治记录需按救治的时间顺序记录Bp、HR、R、病情和处理。 2.首次救治记录书写要求： （1）时间为到达现场时间。 （2）Bp、HR、R为到达现场时的生命体征。 （3）病情为到达现场时患者的主要症状、重要体征和辅助检查结果。其第一行记录 主要症状，可用主诉代替; 第二行记录除Bp、HR、R以外的重要体征;另起一行记录辅助检查，心电图及化验结果各占一行记录。 （4）处理指医生根据患者的症状、体征及辅助检查进行初步判断后采取的治疗。每一行书写一种治疗或用药，先写治疗，后写用药。记录用药时，先写口服用药，再写肌肉用药，最后写静脉用药。如：处理吸氧心电监护吗啡3mg皮下注射5%葡萄糖 250ml/ivgtt硝酸甘油 5mg呋塞米 20mg iv3. 再次及多次救治记录书写要求 （1）所有病历至少有两个时间段的救治记录。 （2）Bp、HR、R不可使用“”表示同上，要记录具体值。 （3）认真观察病情变化，如实记录患者症状、体征变化。病情无变化时，可记录为“病情无变化”或“病情平稳”等，不可记录“病情同前”。心电示波结果应记录在“病情”项目中。4. 要求在最后一次救治记录中处理项目的最后一行上记录患者的去向。如：送至同仁医院;呼叫抢救车; 拒绝去医院等。5. 根据抢救效果，在相应的阿拉伯数字上划“”选择。（9） 随访记录/特殊说明书写要求1、 诊断随访记录内容包括： （1）向医院随访的，需记录随访日期、随访医院名称及科室、被随访人员身份、随访电话、随访诊断和随访医生签字（见样式1）。 （2）向家属随访的，需记录随访日期、被随访人与患者的关系、随访电话、诊断医院名称及科室、随访诊断和随访医生签字（见样式2）。样式1： 随访记录： 201X年X月X日 9：00 XX医院XX科 XX医生或XX护士 电话：XXXXXX 诊断：急性右基底节脑出血 XXX(医生签字)样式2： 随访记录： 201X年X月X日 9：00 患者女儿 电话：XXXXX XX医院XX科 诊断：急性前壁心肌梗死 XX(医生签字)2. 特殊说明是指除患者病情之外需记录的其他情形。如：记录“无家属，未交费”，“110警察警号XX”,“XX派出所警察警号XX”等。（10） 绿色通道书写要求绿色通道建立情况需根据情况如实在相应的阿接伯数字上划“”选择。4、 院前普通病案书写要求（1） 简单病史书写要求1. 简练记录救护车到达现场前患者的主要症状及持续时间，必要的鉴别症状和发病以来的诊疗情况。转院或返家的，要记录患者在该院的诊断和治疗结果。2. 损伤、中毒者要如实客观记录损伤、中毒的特点及外部原因。3. 简单病史记录要求突出重点和特点。（2） 既往史书写要求参照院前抢救病案中对既往史的书写要求。（3） 体格检查及外伤专科检查书写要求参照院前抢救病案中对体格检查及外伤的专科检查的书写要求。（4） 辅助检查书写要求1. 心电图、化验结果记录在“辅助检查”相应的项目上。2. 其他参照院前抢救病案中对辅助检查的书写要求。（5） 诊断书写要求参照院前抢救病案中对诊断的书写要求。（6） 治疗措施书写要求1. 给与表格中所列的治疗及外伤（处理）项目，在相应的阿拉伯数字上划“”选择。给与心电监护时，需在“心电示波：”后用文字注明其结果。2. 表格中未列出的其他治疗项目，需在治疗措施空白行依次记录。如：5%葡萄糖250ml ivgtt(带液)3. 此项上还需记录患者的去向。如“安送至XX医院”、“拒绝去医院”等。（7） 随访记录/特殊说明书写要求参照院前抢救病案中对随访记录/特殊说明的书写要求。第3章 院前特殊病案书写要求及内容1、 “车到患者已死亡”病案书写要求（1） 病史尽可能地向家属或知情者询问死者生前病史，包括死者死前当日、前几日乃至一段时间内，有过或者否认有过的症状或体征，是否就诊过，是否做过相关检查和治疗等，并记录病史提供者与死者的关系。考虑或可疑非正常死亡的，还应对外部环境加以描述。如一氧化碳中毒者，应记载室内是否生有煤火，是否通风等; 药物中毒者，应记载身旁有无发现空药瓶、药袋等; 自缢者，应记载有无发现绳索等。（2） 体格检查必填项目包括1. 神志：丧失。2. 体位：如实填写。3. 瞳孔：散大固定或填写毫米数。光反应：消失。4. 呼吸：停止。5. 心音：消失。6. 对死因判断有意义的阳性体征，必须在相应的体检项目中记载，如自缢者颈部有无勒痕;电击伤者局部烧伤情况; 外伤者损伤部位及伤情等。其他体格检查项目不再填写。（3） 必须做心电图检查，且在心电图上注明死者姓名、性别、年龄和检查日期（年、月、日、时、分）。（4） 凡现场进行抢救的，必须详细记录救治经过。（5） 非正常死亡者，现场有家属或单位负责人的，要求其报110，并有记录; 现场无家属或单位负责人的，由现场出车医生负责报110，并有记录。对死因不能判断的，建议家属或单位负责人报110，若家属或单位负责人拒报110，必须由当事一方写明原因及所负法律责任，并有记录。（6） 对现场无家属或知情者提供病史的，日后家属到中心需要出具死亡医学证明书明，出车医生务必追问病史，并将其补记在原病历“随访记录/特列说明”项目中，同时还要注明病史提供者与死者的关系及提供时间。2、 退车病案书写要求（1） 退车病案仅限于接到指令出车，但未见到患者就结束任务时书写的病历。（2） 退车病案使用北京院前病案记录（一）书写。（3） 各种时间 来电时间、接令时间、出发时间和完成任务时间如实填写，到达目的地时间填写为“”。如果是出发后，但未到达现场前退车的，到达现场和离现场时间两项均填写为“”;如果是到达现场时退车的，到达现场时间和离场时间应如实填写。（4） 来电主诉/来电判断、病情估计及指派医生、护士、司机需要填写。（5） 患者姓名、性别、年龄、住址、电话（如果有）也需要填写。（6） 民族、婚姻状况、职业、送达地点、送达地址及科室名称等各项可不填写。（7） 目的、原因、场地三项需选择相应的阿拉伯数字填写在相应项目右侧的方框内。病情以下项目不填写。（8） 在初步印象的第一行中写明“退车”字样，并在括号内注明退车信息来源。 如：退车（途中接调度电放） 退车（到达现场时患者已走） 退车（途中与家属电话联系，家属答复“999”车已到）（9） 出车医生按规定要求签名。3、 产妇生产病案书写要求（1） 产妇生产是指在救护车到达现场胎儿已娩出或在实施救治过程中胎儿娩出的情况。（2） 属于此种情况时，产妇与新生儿病案要分开书写，即要建立两份院前病案。产妇病案派车序号编为XXa,新生儿病案派车序号编为XXb.（3） 按中心对院前抢救病案书写范围的规定，选择产妇、新生儿病案是书写抢救病案，还是书写普通病案。（4） 若产妇为正常顺产，院前初步印象可书写为产妇，否则按院前疾病诊断原则书写。此外，产妇病历中还要描述胎盘是否娩出，娩出的胎盘是否完整、产妇出血情况等。（5） 属于此种情况的新生儿病案书写要求 1、病案记录（一）或（二）中各种时间记录按产妇病案中时间记录。来电主诉、来电判断填写为“”，患者姓名填写为“XX之子或之女”，年龄按出生后时间记录为“几小时”、“几分钟”，婚姻、职业两项不用填写。 2、主诉可书写为“出生后几小时或几分钟”，异常者，按“症状和/体征+时间”格式。 3、现病史应描述：是否是足月、顺产，出生后有无哭声，若有异常再做相应描述。 4、既往史不用填写。 5、体格检查重点记录R、HR、哭声、皮肤口唇有无紫绀、心肺是否正常、四肢活动是否良好等，其他项目可根据情况填写。 6、若婴儿正常，院前初步印象可书写为足月或早产新生儿;若出生后婴儿死亡，院前初步印象则书写为死婴;否则按院前疾病诊断原则书写。四、同车转运多名伤病患者的病案书写要求 （一）凡调度受理呼叫电话后按单名伤病患者下发派车单，而现场有多名伤病患者需转运时。 （二）医生必须按实际伤患者数逐一向调度进行报告，增补相应数量的派车单。 （三）医生按电脑是相应的派车序号书写病例。凡增补的派车，医生在书写病案时，需在北京院前病案记录（一）或北京院前病案记录（二）派车序号右侧注明“补单，同XX(派车序号)”，该派车序号是指调度受理此次任务的最初派车序号;来电时间按调度受理此次任务的最初呼入时间记录。第4章 院前病历初步印象书写规范1、 既往有明确的疾病史此次发病为原有疾病的发作、并发、延续，并有明显的症状、体征等可以做为诊断依据;或某些急性发作疾病，有典型症状、体征等可以做为诊断依据，些时初步印象可书写疾病的诊断名称。如： 1. 患者患慢性支气管炎、肺气肿、肺心病多年，近1周咳喘加重。 初步印象：慢性支气管炎急性发作 阻塞性肺气肿 肺源性心脏病2. 患者患肺癌1年，逐渐衰竭，因呼吸困难加重要车。 初步印象：肺癌3. 患者自服敌敌畏50ml,服毒后出现有机磷中毒的症状和体征。 初步印象：急性有机磷中毒（敌敌畏）2、 既往无明确的疾病史，根据此次发病的特点，诊断依据不足，不好做出明确的疾病名称诊断;或者既往虽有明确的疾病史，但根据此次发病的特点，医生认为诊断依据不足，不好确定为该明确疾病的发作、并发、延续，初步印象或书写为“疾病名称？”或“XX(症状和体征)原因待查”。 （一）根据症状、体征及辅助检查，考虑某种疾病的可能性不大，可在诊断的疾病名称后用“？”表示。 1.患者无明确高血压病史，1小时前开会讲话中，突然头痛、呕吐，伴右侧肢体活动不能，考虑急性脑血管病的可能性大。 初步印象：急性脑血管病？ 2. 40分钟前与同事聚餐时饮白酒半斤、啤酒两瓶，半小时后患者感头晕、恶心，呕吐4-5次，为胃内容物，多语、走路不稳，考虑急性酒精中毒的可能性大。 初步印象：急性酒精中毒？ （二）根据症状、体征及辅助检查，不能判断疾病诊断时，可书写为“XX(症状和体征)原因待查”。若考虑有某种或某些疾病的可能，可在其下一行，后错一格书写考虑的疾病，并在疾病名称后用“？”表示。 1. 患者发热1天，伴咽痛、咳嗽、咳痰，查体：T39, 咽充血，双肺未见异常。 初步印象：发热原因待查 或 发热原因待查 上呼吸道感染？2. 患者无明确冠心病史，半小时前看电视时，突然感胸痛、憋气伴大汗、查体血压90/60mmHg,心率90次/分，心电图示：V1-4T波高尖，考虑急性心肌梗死的可能性大。 初步印象：胸痛原因待查 急性前壁心肌梗死？ 3. 患者患冠心病20年，此次间断胸痛3天，心电图示ST-T改变。 初步印象：胸痛原因待查 心绞痛？ 4.患者跑步中突然意识丧失、四肢抽搐，车到患者已死亡。既往无明确的冠心病等史。 初步印象：猝死原因待查 5.患者1小时前吃饭中，突然头痛、恶心、呕吐，10分钟后神志不清，呼之不应。查体血压增高，昏迷，病理征阳性。 初步印象：昏迷原因待查 6.20分钟前患者突然哎血200ml, 伴剑下不适，无黑便。既往无胃病、肝病史，无特殊药服用史。初步印象：上消化道出血原因待查。7. 2小时前在餐馆就餐后，感剑下疼痛，无呕吐、腹泻，无发热。查体血压、心率正常，剑突下轻压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。初步印象：腹痛原因待查8. 患者癫痫史20年，半小时前突然四肢抽搐，口吐白沫，尿失禁，无意识丧失，持续5分钟后抽搐缓解。 初步印象：抽搐原因待查 癫痫发作？3、 患者无疾病的监床表现，现场无法做出疾病或XX(症状和体征)原因待查的诊断，并同时涉及民事纠纷或其他纠份时，可书写为待查。1.与汽车“碰瓷”者，无症状，查体未发现阳性体征。 初步原因:待查2. 盲流“路倒”，不语，查体未发现异常。 初步原因：待查4、 车到患者已死亡的病历初步印象是医生根据家属提供死者生前病史推断出的诊断。（一）既往有明确的疾病史，此次致死原因考虑为原有疾病的发作、延续造成，并且生前此疾病的最高诊断依据是临订症状+辅助检查或是手术诊断或是病理诊断，并有相应的病历、诊断书等证明。1. 肿瘤患者逐渐衰竭死亡，可直接书写哪种肿瘤的名称诊断。 初步印象：肝癌 初步印象：食道癌2. 2型糖尿病患者，后发展为糖尿病肾病，死于尿毒症。 初步印象：2型糖尿病 糖尿病肾病 尿毒症期（2） 既往患有某种疾病病史，此次致死原因考虑有原有疾病并发的可能;或者既往无明确疾病史，根据家属提供患者死亡前的症状而推断出某种疾病的可能。即致死原因为出诊医生现场推断出来的疾病名称或“XX(症状和体征)原因待查”的初步印象。 1.既往患有冠心病，此次猝死考虑为心源性猝死，并考虑为冠心病所致。 初步印象：冠心病 心源性猝死 或 心源性猝死原因待查 冠心病 死亡证：a.心源性猝死