回本溯源-立足诊疗-——关注重症肺部感染治疗的三个角度-终稿(加解说词)PPT课件

回本溯源，立足诊疗,关注重症肺部感染治疗的三个角度,1,.,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择29:84-90.,对2007-2012年间的344篇文献进行系统回顾与荟萃分析，结果显示我国ICU-肺炎病死率高达37.4%以上，相关诊疗措施亟待改善。,G-菌是肺炎的主要病原体，占所有病原体的80.8%。,细菌，尤其是G-菌，是引起肺炎的主要病原体2,2.杨青,等.中国感染与化疗杂志,2013,13(5):357-64.,3.WatererGW,etal.AmJRespirCritCareMed.2011Jan15;183(2):157-64.4.DelacherS,etal.JAntimicrobChemother.2000Nov;46(5):733-9.,回本溯源，立足诊疗始终从三个角度关注肺炎患者的治疗3,4,细菌-患者：病人特征及疾病严重程度的分层，是否危及生命细菌-药物：是否存在MDR感染风险药物-患者：是否遵循PK/PD的原理用药,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择336(4):243-50.9.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-382.,执行建议,根据各种评分标准，评估患者是否为重症肺炎,临床医生可采用CUBR-65评价标准快速评估肺炎患者病情有条件的情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评估患者疾病严重情况，及时采取有效的处理措施,8,.,呼吸频率30次/分PaO2/FiO2250多叶、段性肺炎意识障碍/定向障碍氮质血症(BUN20mg/dL,7mmol/L)白细胞减少症(WBC4000/uL)血小板减少症(PLT100,000/uL)低体温(中心体温36)低血压，需要积极的液体复苏,气管插管机械通气脓毒性休克，需要血管活性药物,重症肺炎（ICU）的标准11,11.中国医师协会急诊医师分会.中国急救医学,2011,31(10):865-967.,根据中国医师协会急诊医师分会专家共识,诊断标准：,或,A满足1条主要标准,B满足3条次要标准,主要标准,次要标准,1,重症肺炎患者治疗策略：降阶治疗12,13,12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.13NiedermanMS.CurrOpinCritCare.2006Oct;12(5):452-7.,定向窄谱抗生素治疗,根据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗,起始经验性广谱抗生素的充分治疗,2,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,包括治疗适当和治疗充分两个方面为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,10,.,指南推荐：重症肺部感染治疗的抗生素选择14,15,指南推荐第4代头孢菌素头孢吡肟，碳青霉烯类（美罗培南和亚胺培南等），以及BL/BLI类（哌拉西林/他唑巴坦等）单一或联合给药为目前治疗重症CAP、NP的主要方案。,14.BodmannKF.Chemotherapy.2005Aug;51(5):227-33.15.WilkeM,etal.InfectDrugResist.2013Dec18;7:1-7.,PSI与CURB-65评分模式、中华医学会呼吸病学分会指南重症肺炎标准、中国医师协会专家共识重症肺炎（ICU）标准，是我国目前评估肺炎患者疾病严重程度的三大标准重症肺部感染患者治疗应遵循降阶策略，即起始经验性治疗应选择广谱抗生素进行充分治疗，此后根据培养结果，定向窄谱抗生素治疗第四代头孢、碳青霉烯类和酶抑制剂为指南所推荐治疗重症CAP、NP的一线药物,小结,患者疾病严重程度的评估对于患者治疗方式及药物选择具有重要指导意义！,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择197(8):1079-81.18.USA.NationalActionPlanforCombatingAntibiotic-ResistantBacteria.2015.03.19.WHO.2014年全球耐药报告.drugresistancedocumentssurveillancereporten,WHO：近三十年以来，无主要新型抗生素上市19,抗生素耐药性是“当今世界面临的最紧迫的公共卫生问题之一”“尽一切力量确保抗生素的有效性”奥巴马,14,.,MDR菌感染的VAP42(5):542-5.21.MicekST,etal.CritCare.2015May6;19:219.,MDR-菌感染的肺炎vs.非MDR-菌肺炎的存活率显著降低,MDR-/非MDR-铜绿假单胞菌NP死亡率比较,MDR菌感染的ICUAP存活率显著降低，且耐药程度越高，存活率越低22,22.Martin-LoechesI,etal.JInfect.2015Mar;70(3):213-22.,G-菌是导致HAP、VAP和HCAP的常见致病菌肺部感染的G-耐药菌以铜绿假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷伯氏菌和不动杆菌属为主,肺部感染的主要耐药菌12,20,23,24,12.AmericanThoracicSociety,etal.AmJRespirCritCareMed.2005Feb15;171(4):388-416.20.TedjaR,etal.AmJInfectControl.2014May;42(5):542-5.23.JeanSS,etal.ExpertOpinPharmacother.2011Oct;12(14):2145-8.24.胡付品,等.中国感染与化疗杂志,2014,14(5):365-74.,*在G-菌中的检出率,产ESBL肠杆菌、不动杆菌属、铜绿假单胞菌是肺部感染感染的主要G-耐药菌,数据来自2013年CHINET耐药监测结果,MDRG-菌感染高危因素汇总25-29,患者存在以下高危因素：住院时间5天、入住ICU、既往接受抗菌治疗（90天内）、插管、机械通气,了解不同MDR致病菌感染的高危因素，有助于MDR感染肺炎患者的识别，为经验性治疗提供依据,27.AnunnatsiriSetal.SoutheastAsianJTropMedPublicHealth.2011;42(3):693-703.28.ShihMJetal.JMicrobiolImmunolInfect.2008;41:118-123.29.TumbarelloMetal.Epidemiol.Infect.2011;139:17401749.,25.KangCIetal.AnnHematol.2012Jan;91(1):115-21.26.WuUIetal.JMicrobiolImmunolInfect2010;43(4):310316.,ATS指南：MDR感染风险是调整抗菌治疗方案的关键30,30.ATS.AmJRespirCritCareMed.2005;171:388-416.,HAP经验性抗生素治疗,“是否存在MDR致病菌感染风险”是决定起始经验性治疗方案的关键！,19,.,33.VardakasK,etal.JAntimicrobChemother.2012Dec;67(12):2793-803.,针对“经验性”致病菌治疗碳青霉烯vsL/LIs患者死亡率33,碳青霉烯的死亡率更低,35.NicasioAM,etal.Pharmacotherapy.2008Feb;28(2):235-49.,碳青霉烯是治疗产ESBL重症肺部感染的首选35,碳青霉烯不被ESBL水解碳青霉烯具有最小的接种效应碳青霉烯治疗产ESBL菌感染，成功率一直保持在80以上，没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯,美国感染病药剂师学会权威推荐,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选36,36.GrgurichPE,etal.ExpertRevRespirMed,2012Nov;6(5):533-55.,选择性多重耐药菌性VAP的抗生素治疗,一线治疗,碳青霉烯也是治疗鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌选择性MDR肺部感染的首选,MDR可显著增加肺部感染患者的死亡率，且耐药程度越高，死亡率越高MDR是重症肺部感染经验性方案调整的关键碳青霉烯是治疗产ESBL肠杆菌、选择性MDR鲍曼不动菌和铜绿假单胞菌重症肺部感染的首选碳青霉烯治疗MDR肺炎时，应给予充足剂量、缩短给药间期和延长滴注,小结,碳青霉烯是治疗MDR感染重症肺炎的首选,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择Apr:53-95.,肺部感染及其治疗关注点,细菌-患者：重症肺部感染的识别与治疗策略,细菌-药物：MDR感染的危害与治疗,药物-患者：重症肺炎的治疗（抗生素的选择36(1):136-53,MSW,肺泡上皮细胞,毛细血管壁,肺泡-毛细血管屏障的结构图,肺部组织药物浓度是决定肺部感染治疗成功的关键43,44,肺泡上皮细胞间连接致密，是抗生素进入肺部组织的主要屏障，因此根据血药浓度与MIC值所制定的体外药物敏感性折点不完全适用于肺部感染肺泡-毛细血管屏障的存在，可显著降低水溶性抗生素（如-内酰胺类）在肺部的浓度，因而对MIC值高的细菌易出现亚治疗浓度，达不到其PK/PD目标值,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,肺泡毛细血管屏障的特性和影响因素43,44,肺泡上皮细胞连接紧密，可影响抗生素在细胞间的被动扩散；抗生素必须通过血-肺泡屏障才能够到达肺部组织，有窗的毛细血管床预计能够容许分子量1000的抗生素被动扩散,抗生素被动扩散通过肺泡上皮细胞间紧密连接的影响因素,感染部位支气管粘膜和肺泡的炎症,感染部位的pH值,抗生素的极性和扩散性：脂溶性抗生素能够较好的通过肺泡上皮细胞脂质膜，水溶性抗生素通过肺泡上皮细胞较困难,蛋白连接的程度：仅游离的抗生素能够在血清和间质液之间平衡，蛋白连接可影响间质液和肺部组织中的抗生素浓度,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:1210-1220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,特性和影响因素,按照理化溶解特性抗生素的分类43,44,43.MartauLldemolinsetal.CHEST2011;139:12101220.44.TuLienTextoris,etal.EuiJAnaesthesiol2011;28:318-324.,水溶性抗生素：,脂溶性抗生素：,优先分布血管内和间隙体液中，不能够通过脂质细胞膜，细胞内不能通过渗透到达有效的浓度，不能杀灭细胞内的病原菌，ELF/血浆浓度比率1脂溶性抗生素Vd依赖于脂肪组织的量，脂肪组织的量通常与总体重成比例，有较大的Vd值；主要在肝脏代谢,常见的水溶性和脂溶性抗生素45,45.Crit