呼吸机的使用和护理-张学伟PPT课件

.,1,呼吸机使用的气道管理和护理,解放军306医院呼吸科彭文鸿张学伟,.,2,呼吸机类型,按由吸气转为呼气的方式分为定压型定容型定时型新型呼吸机有两种或以上切换模式,.,3,使用呼吸机的指征,1.呼吸频率30-35次/分,或55mmHg3.COPD：PO270-80mmHg,.,4,呼吸机与病人的连接,1.经口气管插管优点：插管迅速可以使用较粗的插管缺点：病人不易耐受插管不易固定导管较长吸痰不易彻底,.,5,呼吸机与病人的连接,2.经鼻气管插管优点：耐受比经口插管好缺点：插管直径最大与鼻孔相同不能使用较粗的插管吸痰不易彻底易堵塞,.,6,呼吸机与病人的连接,3.气管切开优点：耐受好,吸痰容易彻底,不易堵塞可长期使用缺点：经过一次手术,.,7,呼吸机治疗基本条件的设置,1.呼吸模式A.控制呼吸(CMV)呼吸频率和潮气量均由机器决定用于病人没有自主呼吸或自主呼吸频率不好时,.,8,B.辅助呼吸(AMV)病人呼吸触发机器,机器提供预定的潮气量,即呼吸频率由病人决定,潮气量由机器决定用于自主呼吸好但潮气量不够的病人,.,9,C.同步间断指令呼吸（SIMV)机器按每分钟指令的次数和预定的潮气量给病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸频率和潮气量补充指令部分潮气量和频率由机器决定,非指令部分潮气量和频率由病人决定允许病人在两次指令呼吸间自由呼吸在逐渐脱呼吸机时用,.,10,D.持续气道内正压(CPAP)呼吸频率和潮气量均由病人决定,机器仅在一定的吸入氧浓度和压力下送气在脱机前使用,.,11,E.压力支持通气(PSV)呼吸频率由病人决定在吸气时给予压力,效果是增加潮气量潮气量由病人和机器共同决定,.,12,2.潮气量(tidalvolumVT)按6-8-12ml/Kg设置3.频率(frequencyf)按12-18/min设置,.,13,4.吸入氧浓度(FiO2)长期使用呼吸机吸入氧浓度应在40%以下,以免发生氧中毒在急救中如果需要在40%以上时,持续时间尽可能不要超过24小时,.,14,5.呼气末气道正压(PEEP)作用：增加功能残气量防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡改善通气/灌流比减少分流量有提高血氧分压的效果,.,15,使用PEEP时胸腔内压增加,回心血量减少,血压可能下降故升高PEEP时应注意适当增加输入量常用范围5-19cmH2O,.,16,6吸呼时间比（I:E）即吸气与呼气时间比，常用1:1.5,也可以1:1有人用1.5:1,即吸呼反比。,.,17,7敏感度指病人可以将呼吸机带起来的难易程度一般设于敏感水平即容易触发状态压力触发：在PEEP以下2cmH2O流量触发：6L/min或以上,.,18,8.湿化器温度提高吸入气体的温度和湿度设置在28-32.,.,19,机械通气的护理,机械通气治疗的准备：1)备好呼吸机2）调节好工作参数3）向病人做好解释。机械通气中的病情监测和护理1）临床监测2）仪器及实验室检查结果监测3）气道的护理停机前后的护理,.,20,临床监测,呼吸心率、血压意识状态皮肤粘膜及周围循环状况腹部胀气及肠鸣音情况体温、液体出入量痰液,.,21,使用呼吸机的监护和护理,（一）密切临床关察：包括神志、呼吸、心率、血压、皮肤色泽、肺部体征。（二）血气监测：使用呼吸机前及全过程的动态监测。（三）观察呼吸机运转情况。（四）通气力学监测：包括潮气量、每分钟通气量、气道峰压、平台压、呼气末压、平均压、气道阻力、吸/呼比值。,.,22,使用呼吸机的监护和护理,（五）呼吸道的湿化及分泌物排出：包括雾化吸入、气管滴入、吸痰、翻身、拍背，以保持气道通畅。（六）气管插管或气管切开的护理：注意气囊有无漏气，在保证不漏气的前提下，尽可能降低冲气压力，并需每4小时将气囊放气5分钟。（七）呼吸机及其管道的定时清洁、消毒。病室通风、消毒。,.,23,气管切开的护理,气管套管的固定为防止气管套管脱落，用纱带缚于患者颈部作固定，随着新型气管套管固定带的临床应用，认为该带弹性好且柔软，固定比以往更牢固，更安全、舒适，可防病人颈部皮肤损伤。,.,24,气管切口的护理,气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫12次，以防切口感染。以往多采用自行剪裁纱布保护切口，随着一次性医疗卫生材料的临床应用，气管套管垫从材料到功能变化较大。标准气管套管垫，尺寸大小合适而且厚薄适宜，适用于不同直径大小，不同规格的气管套；药物气管套管垫，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率，增强气管套管垫保护套管处皮肤的作用。,.,25,内套管的消毒方法,目前气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种，应根据不同的材料选择消毒方法，如目前临床应用的一次性聚乙烯气管套管，因不耐热，故不能高压消毒，通常每68煮沸消毒1次。用戊二醛浸泡5再用生理盐水冲洗，可比煮沸消毒缩短810。理想的消毒方法是采用同型号多内套管高压蒸汽灭菌法。,.,26,3人工气道管理,吸痰的护理吸痰管的选用根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2.若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般以1012号吸痰管，长度4050为宜，以保证气道深部痰液的引流。随着各种型号规格的一次性吸痰管的临床应用，逐渐取代了以往用橡胶导尿管改制的吸痰管。理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。,.,27,吸痰的护理,吸痰时间吸痰是一项重要的护理操作，以往常规2吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度（2）下降，或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。,.,28,吸痰方法,吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3以上再吸引。在吸引气管分泌物时，应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15，吸引负压以不超过50为宜。雾化吸入后行吸痰效果较好。,.,29,推荐雾、拍、吸的吸痰方法,即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入15。吸痰前评估病人缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入12，双人操作用简易呼吸气囊在氧流量68/下鼓肺12，可有效预防缺氧.若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。,.,30,吸痰要领：,吸痰气道要湿化，阻断负压轻轻插。清理口咽放气囊，吸前拍背效果佳。先浅后深分层吸，边吸边转边观察。每次吸痰15秒，连吸三次不再加。无菌操作最重要，莫忘吸前氧加大。,.,31,协助排痰,1.1机械通气患者每12h翻身1次，侧卧90度有困难者，可以从仰卧左侧卧45度仰卧右侧卧45度交替翻身，用软垫维持体位，同时用手掌面呈杯状叩拍患者两肺，自下而上，自边缘到中央，利用手腕的力量，使痰液松动，容易排出。1.2气管切开咳嗽反射强烈的患者，在翻身叩背后脱开呼吸机，注入23ml雾化液，可自行咳出痰液；神志清醒且有咳嗽能力的患者，让病人配合深呼吸，效果更佳，分23次即可将痰液排尽。,.,32,吸痰方法,选择多侧孔可控式透明硅胶吸痰管，内径约0.30.5cm,长度30cm以上。单人操作吸痰前吸纯氧12min,双人操作用简易呼吸囊在68L/min氧流量下膨肺12min。操作者戴无菌手套，严格无菌操作，吸痰管和吸痰用生理盐水1次1换。,.,33,吸痰方法,置入吸痰管至最深处，上提1cm再开负压边旋转边吸引边退出，吸痰动作宜轻柔，吸引负压不超过0.01MPa,吸引时间不超过15s。吸痰间隔予以纯氧吸入或呼吸囊膨肺，痰液粘稠者注入23ml雾化液再行吸出，欲清除左支气管内的痰液，可将患者头尽量左转，便于吸痰管插入，连续吸痰不超过4次。,.,34,吸痰,气管插管和气管切开套管采用高容低压气囊套管，每24h放气囊1次，放气囊前先行气管内吸引，再行口咽部吸引，放气囊后换1根吸痰管再吸引气管内分泌物。每次吸痰均要先吸气管内分泌物，再吸口腔及鼻腔分泌物。,.,35,吸痰,吸痰期间密切观察病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度明显改变，均要立即停止吸痰。置入吸痰管过程中要注意观察是否顺利，避免痰痂形成或阻塞。,.,36,预防吸痰可能的并发症,预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及2情况，当210；脉搏110次/分钟，或每分钟增加20次以上；自主呼吸频率30次/分钟，或每分钟增加10次以上；出现严重心律失常；255，-1.96Kpa(-20cmH2O).,.,66,脱离呼吸机的方法,由CMVSIMVCPAP方式逐渐减少PS脱机FiO2减少到30%,.,67,加强营养，增强呼吸肌活动耐力,机械通气时，机体处于高分解状态，耗能增加20%30%，尿氮排出增加，每天吸出痰液中蛋白质约4.0g。因此要积极补充营养，以维持呼吸肌的正常功能。营养供给组成。供热量188.28230.12kJ/(kg.d)，过多的营养，尤其是糖的过多摄入，可使CO2产生量增加而不利于脱机。故三大营养素供给比例为碳水化合物50%60%，蛋白质15%20%1.52.5g/(kg.d)，脂肪20%30%2g/(kg.d)。,.,68,加强营养，增强呼吸肌活动耐力,营养素的供给采用消化道和静脉相结合的途径。30例病人行机械通气的当天留置胃管，先注入生理盐水200ml，以促进肠蠕动，待病人排气后鼻饲高营养剂安素。鼻饲量20003000ml/d，静脉输入10%葡萄糖注射液及0.9%氯化钠注射液，同时输入氨基酸和脂肪乳。输入白蛋白时应控制滴速(15gtt/min)，不与其它溶液及电解质混合，脂肪乳应在45h滴入500ml，两瓶间隔10h，否则可发生高乳糜微粒血症。,.,69,脱机时的护理：,脱机时间宜选择在病人良好的睡眠后(早晨或上午)。脱机时协助病人取坐位或半坐位，以减轻腹腔脏器对膈肌的压迫，改善膈肌运动。,.,70,脱机时的护理：,脱机过程中密切监测病人的R、P、BP、末梢循环、意识状态，有条件时进行心电、BP、SaO2监测。每一脱机步骤后检测肺功能及血气的有关指数，对病人脱机反应作出评估，必要时暂停脱机，酌情部分或完全恢复机械通气支持呼吸。,.,71,脱机时的护理：,熟练掌握停止脱机指标。心率增快或降低20/min；自主呼吸频率增加10/min；潮气量250ml，出现胸腹矛盾呼吸或明显呼吸肌参与呼吸的现象；血气检查PaO2下降36kPa；PaCO2上升2.6kPa；pH下降0.1，病人自觉明显气促，表情痛苦，意识模糊，出汗等。若f/VT80需放慢脱机速度或暂停脱机；若f/VT105，需恢复机械通气。,.,72,病人神志清楚可以咳痰,拔除气管插管条件,.,73,拔除气管插管条件,脱离呼吸机后应密切观察40分钟如果神志变坏呼吸频率35次/分PO250应该再上机,.,74,各种报警的处置,.,75,引言,呼吸机-患者之间相互影响可导致各种情况的报警:1.有的与呼吸机功能失常有关2.有的则与操作误差有关.在患者中的某些问题或呼吸机的调节不恰当,对患者的需要来说更为敏感.因此必须及时解决.,.,76,常见的报警类型,机械呼吸机的常用报警.无能源(电动的或气动的)2.呼吸暂停.压力报警,低和高回路压力,低和高基线压力(PEEP/CPAP)和回复至基线压力故障.高和低呼出潮气量(VT)或每分钟呼出气量(MV)5.低和高呼吸频率(f)6.不恰当的TI或TE7.吸入温度报警8.高和低FIO2报警,.,77,美国呼吸监护协会(ARRC)对优先报警水平分为三级,报警事件监测方面一级水平1)电源故障(含使用内置电池)*电源控制系统2)无气体输送*回路压力,回路流速,时间监测,CO2分析3)无气源*气动控制系统4)超量气体供应*回路压力,回路流速,时间监测5)呼气阀故障*同上6)计时上的故障*同上,.,78,二级报警水平,报警事件监测方面1)电池无电源(非使用时)*电源控制系统2)*回路泄漏*回路压力,回路流速3)空气-氧气混合器故障FIO2传感器4)回路部分阻塞回路压力,回路流速5)加热器/湿化器故障回路中的温度探头6)PEEP降低或超过回路压力7)误触发回路压力,回路流速8)其他电动或子系统的限值电动和气动系统监视器出格,对输送气体无明显即刻影响,.,79,三级报警水平,报警事件监测方面1)中枢神经系统回路压力,回路流速,计时监测器驱动方面的改变2)阻抗(所有阻力之和)同上方面改变3)内源性PEEP回路压力,回路流速,计时监测器5cmH2O,.,80,确认和解决报警情况,发生了报警,医师主要反应是确定患者通气是否适当.最重要的解决方法是将患者与呼吸机脱开,并用复苏皮囊进行人工通气,1.若患者情况改善,问题即在于呼吸机.例如机械故障包括泄漏,呼气阀故障,电源故障,安装呼吸回路不恰当,I/E比设置和不协调的参数设置.2.若患者无改善,问题即在患者身上.患者上的问题包括气道阻塞,气胸,肺栓塞,心脏问题和气体滞留.,.,81,低压报警常见原因,1.患者的连接脱开2.呼吸回路泄漏1)连接到湿化器,过滤器或积水杯的主要管道2)连接在呼吸回路吸气肢中的MDI连接器3)近端的压力监测器4)监测流速的管路5)呼出气的监视器6