张建敏小儿非住院手术麻醉PPT课件

.,1,小儿非住院手术麻醉相关问题及进展,首都医科大学附属北京儿童医院麻醉科张建敏,.,2,儿童本身特点、手术简单、恢复时间快缩短与父母分离时间、减少交叉院内感染降低医疗费用国内外开展非住院手术的初衷不同,.,3,1985-1986年度儿童医院情况,.,4,2008年北京儿童医院手术种类比例,.,5,常见门诊手术,普外手术：疝、消化道内镜和活检、淋巴结活检泌尿外科：膀胱镜、尿道扩张、包皮环切术五官科手术：鼓膜切开术、取气管异物牙科：拔牙、齿科保护皮科：皮肤表浅病变眼科：麻醉下检查、泪道探查、斜视矫形整形外科：瘢痕消除骨科：换石膏、拆支架、关节内窥镜检查,.,6,小儿非住院手术的分类,疼痛手术非疼痛手术,.,7,患儿的选择原则,根据患儿的身体状况年龄手术种类手术时间手术室的硬件设备医护人员处理各种并发症的能力,.,8,患儿选择应注意,上呼吸道感染哮喘患有先天性心脏病,.,9,危险及并发症,准备不充分6岁以下儿童危险性明显增加呼吸道风险占首位（喉痉挛、呼吸抑制、气道梗阻、窒息、低氧血症）3-4种药物共同使用时危险性增加大多数并发症可以避免,.,10,镇静分级,意识镇静保护性反射存在气道不需辅助，保障持续通畅对语言命令有正确反应,.,11,镇静分级,深度镇静不容易被唤醒可以有意识丧失可以没有保护性反射可以对语言命令没有反应自主呼吸不完全，需要辅助呼吸,.,12,镇静分级,全身麻醉没有保护性反射不能独立保持气道通畅对语言命令没有反应对生理刺激没有反应,.,13,理想镇静,减少烦躁可以控制行为，减少疼痛和不适感防止体动保护病人安全保证氧合和通气保证药物持续滴定水平迅速起效和苏醒副作用最小化（PONV，疼痛，烦躁不安等）,.,14,术前评估,健康评估知情同意禁食实验室检查术前用药,.,15,设备,充足的氧源正压氧传输系统负压吸引装置急救药物,.,16,监测,无创血压脉搏氧饱和度心电图呼末CO2,.,17,麻醉后护理,是否与麻醉条件相当谁负责看护病人,.,18,.,19,.,20,水合氯醛（Chloralhydrate),多用于婴幼儿和学龄前儿童的镇静剂量范围25100mg/kg，一天最大量不超过1.0g起效慢3060分钟，作用时间长可引起气道梗阻,.,21,咪唑安定（Midazolam),持续时间短（半衰期100min）剂量：口服0.50.75mg/kg,1030min起效直肠0.30.5mg/kg,2030min起效静脉0.050.1mg/kg镇静剂量可引起轻度呼吸抑制氟吗泽尼静脉拮抗,.,22,瑞芬太尼（Remifentanil),人工合成的超短效阿片类药物主要经血液和组织中非特异性酯酶水解代谢，不依赖于肝、肾功能起效迅速，分布容积小，血脑平衡时间短剂量：诱导1g/kg,维持0.250.5g/kg/min,.,23,瑞芬太尼（Remifentanil),充分的镇痛对认知功能影响小在局部神经阻滞中联合使用，可以镇静镇痛、减弱反射反应苏醒迅速，术后呼吸抑制发生率低术中易发生低血压、心动过缓一旦停药，镇痛效应很快消失BeersR,et.al.RemifentanilUpdate:clinicalscienceandutility.CNSDrugs.2004;18(15):1085-104,.,24,瑞芬太尼（Remifentanil),药物容量分布和清除与年龄相关2月婴儿分布容积最大2月2岁幼儿药物清除率最快212岁的儿童，瑞芬太尼的药物代谢与成人是一致的,.,25,芬太尼（Fentanyl),作用强（吗啡100倍），作用时间中等（3040min)，纳络酮拮抗（0.1mg/kg肌注或静脉）剂量1.02.0g/kg可引起呼吸抑制、窒息、胸壁强直,.,26,氧化亚氮（Nitrousoxide）,作为唯一的镇静药使用时，吸入浓度小于50%与阿片类或其它镇静药合用可出现深度镇静或全麻状态禁忌：呼吸衰竭、精神状态改变、肠梗阻、气胸,.,27,氯胺酮（Ketamin）,作用随剂量不同镇静剂量：静脉0.250.5mg/kg口服或直肠610mg/kg肌注2mg/kg麻醉剂量：静脉2mg/kg肌注5mg/kg可增加HR、BP、ICP增加分泌物，导致喉痉挛,.,28,丙泊酚（Propofol）,起效快、作用时间短、抗呕吐作用分布容积大，消除半衰期小，用量比成人大剂量：诱导3mg/kg，维持68mg/kg/h适用于深度镇静的儿童麻醉苏醒期不易产生谵妄,有止吐效果,.,29,七氟烷(Sevoflurane),七氟烷高浓度诱导（42s)比逐渐加量诱导（66s)更加迅速七氟烷高浓度诱导可不使用肌松剂行气管插管或喉罩置入深麻醉下拔管或喉罩能更迅速地唤醒苏醒期谵妄,.,30,七氟烷(Sevoflurane),血气分配系数低0.65诱导/恢复迅速适合吸入诱导心血管稳定对脑血管无影响细胞保护作用,.,31,七氟烷的MAC随年龄增加而减少,.,32,静脉全麻麻醉方案,非气管插管的静脉全麻利氯合剂：氯胺酮100mg(2ml)+2%利多卡因10mg(5ml)+东莨菪碱0.3mg(1ml）共8ml0.1-0.2ml/kg，分次静推。适合一些浅表短小手术和丙泊酚配伍使用,.,33,利多卡因低浓度时有镇静、镇痛、抗惊厥作用，与氯胺酮合用，可增强后者的作用东莨菪碱有抑制大脑皮层及镇静作用。可强化氯胺酮的麻醉时效，有兴奋呼吸、抑制腺体分泌的作用，可对抗氯胺酮抑制呼吸的作用及分泌物增多的现象,.,34,静脉全麻麻醉方案,需气管插管的全麻诱导：丙泊酚、瑞芬太尼或芬太尼、罗库溴胺维持：丙泊酚、瑞芬太尼维持,停用瑞芬太尼时要使用其它方法镇痛,.,35,静脉全麻麻醉方案,需放置喉罩的全麻丙泊酚和瑞芬太尼的剂量同前，不使用肌松药更安全,.,36,静吸全麻麻醉方案,没有静脉通路的使用七氟烷诱导，穿刺成功后予静脉全麻药丙泊酚静推后，复合七氟醚吸入，可放置喉罩，待七氟烷呼末浓度0.2%，拔除喉罩，面罩吸氧至清醒,.,37,拔除喉罩时呼末七氟烷EC50：1.08%EC95:1.32%置入喉罩时呼末七氟烷EC50：1.57%EC95：2.22%小儿清醒拔除喉罩通气道的并发症发生率是深麻醉拔除的2倍!LaffonM.PaediatrAnaesth1994;4:357.,.,38,各种阻滞方法,局部浸润麻醉外周神经阻滞腹股沟神经和髂腹下神经阻滞指根神经阻滞、阴茎根部神经阻滞区域阻滞硬膜外麻醉、骶管麻醉、臂丛神经麻醉,.,39,骶管阻滞,使用范围广，用于包皮环切术、睾丸固定术、疝囊高位结扎术等剂量：0.25%布比卡因0.50.6ml/kg或0.125%布比卡因11.5ml/kg镇痛时间长,.,40,骶管麻醉,.,41,外周神经阻滞,髂腹下神经阻滞0.25%布比卡因最大剂量不超过2mg/kg,.,42,外周神经阻滞,臂丛神经阻滞腋路,.,43,MRI,需要在超强磁场环境中进行需要MRI兼容的麻醉机、监护仪检查时间相对较长，需要深度镇静和麻醉麻醉方法：喉罩、气管插管丙泊酚持续输入,.,44,.,45,.,46,.,47,.,48,.,49,.,50,术后镇痛,非激素抗炎类镇痛药（NSAID）麻醉性镇痛药区域阻滞,.,51,NSAID（non-steroidalanti-inflammatorydrugs),包括扑热息痛、阿司匹林、布洛芬、奈普生、扶他林等阻断外周前列腺素的生成可以口服、静脉或直肠用药扑热息痛首次剂量30-40mg/kg，每4-6小时追加10-20mg/kg每日最大量早产儿60mg/kg足月儿有）接受能力（弱强）眼科、耳科吸入麻醉药,.,55,322例儿童随机分组，丙泊酚组诱导,氟烷/笑气维持和七氟烷组诱导并笑气维持平均诱导时间:丙泊酚组3.1分钟vs七氟烷组5分钟（P0.001)苏醒时间：七氟烷组23.2分钟vs丙泊酚组26.4分钟(P0.002)谵妄：七氟烷组发生率高（P0.001)恶心和呕吐：七氟烷组发生率高（P=0.034)MooreJK,etal.Propofolandhalothaneversus