慢阻肺的治疗PPT课件

.,1,COPD急性加重期治疗龙华呼吸科张晔敏,.,2,AECOPD的定义,指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短或（和）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现.中华结核和呼吸杂志，2002急性加重期是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变基础的常规用药者，通常指在疾病过程中，患者短期内咳嗽，咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性式粘脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现7年月修改,COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8COPD诊治指南2002年中华结核和呼吸杂志2002;25(8):453,.,3,AECOPD常用的可操作定义（欧美共识会议）,与稳定期相比，病人情况持续恶化，超过日间正常的变化，即有COPD基础的病人急性起病，并需要对常规用药加以调整Rodriguez-Roisin,R.Chest,2000,117:398S-401S,.,4,AECOPD（COPD急性加重）,AECOPD:患者的症状持续恶化，超过日常变化，常规治疗无效，需要调整常规的治疗方案.,MacneeWetal.SwissMedWkly2003;133:247-257,AECOPD,COPD稳定期,症状加重气促、咳嗽、痰量增多、脓性痰,常规治疗无效症状加重，常规治疗无效，需调整治疗方案,.,5,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染气道痉挛（空气污染，气候改变等导致）排痰障碍合并心功能不全、气胸、胸腔积液、返流误吸其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病,GOLD2006,.,6,COPD急性加重的病因,细菌流感嗜血杆菌肺炎链球菌卡他莫拉菌金黄色葡萄球菌绿脓假单胞菌,不典型病原体肺炎支原体肺炎衣原体,病毒鼻病毒流感病毒冠状病毒腺病毒呼吸道合胞病毒,环境因素空气污染季节天气变化有害颗粒空气寒冷干燥有毒气体臭氧二氧化氮二氧化硫,.,7,COPD急性症状加重的征兆,运动耐力下降发热胸部影像异常,COPD诊治指南2007年修订版中华结核和呼吸杂志2007；30(1):8,.,8,COPD频繁急性发作(2次/年)的危险因素,年龄增大肺功能受损程度加重慢性粘液分泌过多既往发作频繁每日均发作咳嗽和喘鸣,MiravitllesM.EurRespirJ.2002,20:9s,.,9,AECOPD的死亡率高,AECOPD的高死亡率使及时治疗更显重要,AECOPD患者的死亡率（）,24,30,65岁患者,ICU中患者,NorbertFetal.Chest2000;117:376s-379s,.,10,Donaldsonetal.Thorax2002;57:847-52,FEV1(L),0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,0,1,2,3,4,年,109例COPD患者为期4年研究，急性发作对肺功能的影响平均FEV1=1.00L频发加重，每年下降4.22%非频发加重，每年下降3.59%,AECOPD对肺功能的影响,.,11,AECOPD的肺功能恢复时间,Seemungaletal.AJRCCM2000;161:1608-1613,每日平均呼气峰流速(PEFR)，以基线%表示,95,96,97,98,99,100,101,-14,-9,-4,1,6,11,16,21,26,31,平均恢复时间：15%PEFR6天症状7天,75%在35天PEFR恢复，7%在91天仍未恢复,天,.,12,急性发作次数和治疗失败的关系,DewanNA,etal.Chest.2000;117:662-671,n=107,至少有一次治疗失败的病例数(%),6,24,44,38,1,1,1,1,0,20,40,60,80,100,.,13,COPD急性加重的影响,疾病负担沉重,活动受限,.,14,COPD严重程度的判定,COPD病情严重度取决于肺功损害程度,全身效应和合并症,并非仅与气流受限有关.,.,15,ACOPD严重程度的判定,本次急性加重,肺功能、血气与既往结果对比,这些指标的急性变化较其绝对值更有意义.肺功能测定：PEF100L/分或FEV11.0L提示严重加重.辅助呼吸机参加呼吸,胸腹矛盾运动、发绀、外周水肿、右心衰、血流动力学不稳定,特别是神志改变等是病情恶化的危重指标.,GOLD2007,.,16,呼吸衰竭,动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO250mmHg,提示呼吸衰竭.PaO270mmHg,PH90%注意:满意的氧合兼顾避免CO2储留的发生给氧方式:鼻导管、Venturi面罩、机械通气给氧30分钟后应复查动脉血气,GOLD2007,.,31,二、支气管扩张剂的治疗,是一类作为COPD症状治疗的主要药物支气管扩张剂：能通过改善支气管平滑肌的张力而改善通气功能的一类药物,.,32,2受体激动剂短效：沙丁胺醇、特布他林长效：福莫特罗、沙美特罗抗胆碱能药物短效:异丙托溴铵(IPratropine)长效：噻托溴铵(Tiotropium)茶碱类舒弗美、喘定,临床常用的支气管扩张剂,.,33,COPD加重期,通常选用短效2-受体激动剂若疗效不显著，则推荐加用抗胆碱能药物在中国,茶碱类药物在临床上应用广泛，严重的COPD加重期，可考虑静脉滴注茶碱类药物，GOLD指南作为二线用药推荐。,GOLD2006,.,34,2-受体激动剂,硫酸沙丁胺醇沙丁胺醇气雾剂（万托林）:一喷/100gbid沙丁胺醇雾化用液:10mg/2mlbidortid硫酸特布他林雾化液（苏顺）:5mg/2mlbid-qid福莫特罗干粉剂:4.5g-9gqd,.,35,抗胆碱能药物,异丙托溴铵:500g/2ml,2ml/bid(MDI,雾化溶液)异丙托溴铵/沙丁胺醇(可比特):500g/1000g,bid噻托溴铵:18g/吸,qd,.,36,茶碱,对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物.茶碱类药物血清浓度个体差异较大,治疗窗较窄,因此,检测血清茶碱浓度对于评估疗效和避免副作用都有重要意义.最佳血清治疗浓度范围为10-20mg/mL（55-110mol/L）,.,37,支气管舒张剂的联合应用,2-受体激动剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物,由于作用机理不同,药代及药动学特点不同,且分别作用于不同大小的气道,他们之间的联合应用,可获得更大效应的支气管舒张效应,减少不良反应,可同时使用二到三种药物改善气流受限.,.,38,三、糖皮质激素治疗,.,39,气管舒张剂+口服或静脉用糖皮质激素(甲泼尼龙)建议口服强的松龙30-40mg/d疗程7-10天延长给药时间不能增加疗效,相反会使副作用增加,糖皮质激素治疗,GOLD2007,.,40,四、抗生素治疗,.,41,AECOPD抗菌治疗策略,应该符合GOLD的总体治疗原则，体现在:减少AECOPD的发病次数延长两次急性发作的间期迅速改善患者症状,改善肺功能早期诊断并给与适当的抗菌药物进行治疗，从而减缓疾病进展，降低死亡率。,GOLD2007,.,42,哪些住院COPD患者需要抗菌药物治疗,近期的研究资料显示COPD急性加重患者痰的脓性程度与痰中细菌量成正相关。绿色痰（采用色彩标尺）提示高细菌负荷，其敏感性为94%，特异性为77%；提示这些患者对抗生素治疗受益最大。,（色彩标尺）,.,43,AECOPD患者需要抗生素使用Anthonisen标准,Woodhead,etal.EurRespirJ2005;26:11381180,.,44,感染绿脓假单胞菌的危险因素,GOLD2007,.,45,不典型致病菌的在AECOPD中的作用尚存在争议；4%-20%的COPD急性加重患者中分离出肺炎支原体，8.9%分离到肺炎衣原体。病毒感染亦为COPD急性加重的常见因素，研究显示病毒感染率为39%（PCR检测），其中鼻病毒和RSV最常见。,非典型致病原因,.,46,分层治疗和经验性初始治疗,.,47,AECOPD时病原菌分层,GOLD2007,.,48,COPD患者急性加重期病原菌分层,GOLD2006,.,49,AECOPD时的微生物学检测,重度急性加重的COPD患者（C组）可能为难治性病原菌感染（绿脓假单胞菌）或可能对抗生素耐药（曾使用抗生素或口服激素治疗，病程较长，每年急性加重超过4次，FEV16.0kPa，45mmHg）呼吸频率25次/分,GOLD2007,.,59,呼吸停止无创机械通气治疗失败分泌物多而粘稠,引流不畅嗜睡，神志障碍,精神损害循环系统并发症（低血压、休克、心力衰竭）其他并发症（代谢异常，脓毒血症，肺炎，肺栓塞）,有创机械通气的适应症,GOLD2006,.,60,有创机械通气的指征,严重呼吸困难伴有辅助呼吸肌参与呼吸和胸腹矛盾运动呼吸频率35次/分危机生命的低氧血症（PaO28.0kPa，60mmHg）严重心