甲状腺功能减退症病例讨论PPT课件

.,1,甲状腺功能减退症病例讨论,一甲状腺激素合成及调节二病例讨论1中老年甲减2妊娠甲减3非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,.,2,成人每日需要新合成100g的甲状腺素(T4)以供机体所需合成这些T4每日最低需碘量为65g理想碘平均摄入量：青少年和成人150g/d青春期前儿童120g/d怀孕和哺乳期妇女200g/d供碘充足时每天尿碘浓度应达到100g/L食入碘几乎100%从胃肠道吸收,90%从尿排出,10%从粪便排泄,一甲状腺激素的合成及调节,.,3,成人平均每日摄碘应为150300g100900g/d为安全范围当尿碘900g/d时,甲状腺肿大与尿碘成正比.,.,4,碘充足地区更多甲减自发甲减的患病率达12%，女：男为10：1老年女性常见多源于自身免疫性疾病碘缺乏区发病率为高碘区1/10,碘与甲状腺功能减退,.,5,高碘时产生过量活性碘,过多占据过氧化物酶的功能键，破坏了甲状腺过氧化物酶的结构TPO活性甲状腺细胞内H2O2形成受损干扰了酪氨酸碘化抑制甲状腺激素的合成和释放-Wolff-chaikoff效应有潜在的致甲状腺自身免疫现象,常常可以测出甲状腺自身抗体.1.碘使甲状腺组织成分的抗原性增强碘可能与甲状腺球蛋白结合,增加了甲状腺球蛋白的免疫性2.碘可以刺激B淋巴细胞产生免疫球蛋白.,碘诱发甲减,酸硫酸盐,葡萄糖醛酸硫酸盐,丙氨酸脱羧脱胺,5,55,D1D3,.,9,ExtrathyroidalConversionSites(Liver,kidney,Others),T3,T4,-I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,D1T4T3D2T4T3rT3T2D3T4rT3T3T2,.,10,病例1中老年甲减女性50岁颜面下肢浮肿一年常因夜间打鼾憋醒频死感BMI27kg/m2BP130/85面部胖肿双下肢轻度可凹性浮肿尿蛋白+心包中等量积液心律整率60次/分血色素11g血清胆固醇6.2mmol/lTSH96uU/mlTPOAb阳性,二病例讨论,.,11,甲减的发病率,Whickham追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率:女性为3.50/00其中51%在4564岁被诊断男性为0.60/00女性多可能与雌激素有关70岁以后男女相等中国医大：三个不同尿碘区域（103ug/L,315ug/L,615ug/L）甲减患病率平均32%亚临床甲减患病率高于临床甲减患病率随尿碘增加而增加,.,12,Whickham甲减发生与基线TSH及抗体有关,N=912随访20年,甲状腺功能减退症,追踪20年发展为临床甲减：单纯TSH增高者33%单纯抗体阳性者27%，二者均高55%,.,13,减少误漏诊，提高甲减诊断率,女性中年以后发病多，起病隐袭。.易与衰老混淆代谢率减低症状未老先衰的女性怕冷，懒动,食欲下降但体重增加,腹胀,便秘,皮厚,声哑，舌大唇厚粘液性水肿面容，记忆力减退，反应迟钝睡眠呼吸暂停心率缓慢,甲状腺不大或轻中度肿大,较韧不均匀,无压痛大量心包积液或因房室传导阻滞等而误诊为其他心脏病溢乳,蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤血脂异常蛋白尿、浮肿误诊为肾病,.,14,原发和继发性甲减的鉴别,T4正常,TSH正常无甲减T4TSH原发甲减T4TSH正常或继发甲减T4TSH激素拮抗综合征,.,15,甲减的实验室检查,甲状腺激素变化顺序TSHFT4T3代偿T3失代偿T4减低超过T3下降,TSH为敏感的指标.血脂心肌酶自身免疫:TGAb;TPOAb.多呈强阳性TBAb;TBII阻断TSH作用ATA建议：35岁以上妇女每5年筛查一次，TSH5-10每年筛查TSH10开始治疗,.,16,甲减替代治疗原则,1.青、中年不伴T4禁忌证者:起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d或50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d)2TSH靶值0.5-2.5-3mU/l，使FT4水平略高保持T3正常每46周测定T4及TSH3.老年人和年轻人不同老年人、有基础心脏病者：起始剂量要小(12.525-50ug/d)心电图监测4-8周增加12.525ug/d直到TSH正常,.,17,TSH与甲状腺素剂量,L-T4剂量(ug/dl),TSH水平(mU/L),R=98P0.01,Kabadi1989,.,18,L-T4DoseCorrelations,Santinl.F.etal.JClinEndocrinolMetab2005,BodyWeight,LeanBodyMass,FatMass,.,19,老人甲减常见，甲状腺素剂量随年龄增加而下降老年滤泡细胞功能进行性减退,摄碘减少40-50%激素生物合成减少因激素降解减低而平衡T4半衰期-年轻人6.9天老人9.1天老年人肌肉量（LBM）减少而所需T4剂量减少；但吸收率下降又增加需要量随时间延长病情发展常易合并其他疾病而减少剂量现状是治疗不足和过量在老年人是相等的,.,20,DecreasedThyroxineRequirementsintheElderly:EffectsofOtherIllnessKabadietal.1987,*P0.01,.,21,老年人甲状腺状态与累计死亡率（3.71.4年）,Gussekloo,J.etal.JAMA2004:292:2591-2599.,低FT4,正常FT4,累计死亡率在低TSH（4.8）组,4.8,.,22,GoalTSHinHypothyroidismYoung(age26)vs.old(age71)McDermottetal.Thyroid2001SurveyofATAmembers(n=162),调查美国ATA会员治疗甲减年轻人（平均26岁）和老年人（平均71岁）替代治疗达标范围分别是0-2及1-4,.,23,甲减病人生理替代治疗,65岁足量替代剂量(1.6ug/公斤理想体重)女性:75100ug/日男性:100150ug/日65岁或有心脏病史开始治疗剂量为12.525ug/日每隔8周可增加25ug直到TSH水平正常,心电图监测.,.,24,甲减治疗经验,.,25,VariationsinL-T4ReplacementwithDifferentCausesofHypothyroidismGordonandGordon,1999,AtrophicThyroiditis(n=36),HashimotosThyroiditis(n=36),Gravess/p131IRx(n=37),ThyroidCancer(normalTSH)(n=36),MedianDailyDose(mcg/d),P9mU/L47例.TSH4.58mU/L15例后者其中14例已用L-T4治疗,孕期17周TSH均值13.2,T4亦低.共生62名小孩.,.,36,Haddow:,对照组124例健康母亲,孕期TSH正常,年龄、受教育程度，儿童性别等均相同，家庭社会经济状况均进行判断.包括语言、注意力、阅读能力等15项检查未治疗甲减的母亲,孩子的IQ评分为100:107,低7个点,P=0.005治疗组甲减与对照组IQ相同(111:107)77%甲减母亲,甲状腺抗体(+),AITD的存在是其发病的基础.可能慢性无症状,.,37,Haddow:,即使母亲妊娠期间患有轻的无症状的甲减,同样使儿童智力低下,影响学习能力.当甲减的母亲在孕期接受L-T4的有效治疗,后代的IQ及学习成绩将不受影响.在妊娠早期进行系统的甲减的筛查有重大价值.,.,38,回顾性研究19871999年间150例甲减妊娠妇女妊娠的转归,150例孕妇根据怀孕时甲状腺功能情况分三组：L-T4治疗甲功正常组：N=99TSH10907mIU/L51例妊娠期间甲状腺功能减退症明显甲减16例TSH33.48.82mIU/L亚临床甲减35例TSH12.78.34mIU/L治疗目标：TSH水平在0.52.0mIU/LTSH4mIU/L为适当治疗TSH超过4mIU/L为治疗不当M.Abalovich,S.Gutierrez,G.Alcaraz,G.Maccallini,A.Garcia,andO.LevalleThyroid,Volume12,Number1,2002OvertandSubclinicalhypothyroidismComplicatingPregnancy,.,39,不适当治疗(N24),流产,早产,足月分娩,适当治疗(N27),流产,早产,足月分娩,亚临床甲状腺功能减退症-增加妊娠危险性妊娠期间对临床及亚临床甲状腺功能减退症采取适当治疗可减少妊娠的危险性，维持足月分娩,THYROID,Vol.12,NO.1,2002OvertandSubclinicalHypothyroidismComplicatingPregnancy,.,40,孕前甲状腺功能正常组99例妊娠期间L-T4需要量变化,N,%,妊娠前(LT4ug/d),妊娠期间(L-T4ug/d),L-T4剂量变化（ug/d),增加L-T46669.511339.3157.849.0B46.229.6不变L-T42425.3115.542.0115.442.00减少L-T455.2156.3100.7112.560.443.841.3总计95A100,A:,除外流产者B:p20,Hypothyroid,NTIS,14%,50%,50%,86%,.,47,AbnormalFreeT4IndexandTSHvaluesinHospitalizedPatients,AdaptedfromSpenceretal,1987,Frequency(%),FT4I12.5,TSH20mU/L,.,48,NonthyroidalIllness-mechanisms,hypothalamicTRHexpressionTSHsecretionbindingofT4tobindingproteinsT4uptakeintissuesextrathyroidaldeiodinationofT4,.,49,T4T3TSH,DECREASEDT3PRODUCTION,DECREASEDTSHANDT4PRODUCTION,TheTwoMajorNonthyroidal-Illnesssyndromes,Time(daysorweeks),Time(daysorweeks),DecreasedSerumThyroxine-theMoreSeriousChange,急性期T3rT3慢性T3rT3-T4,.,50,DecreasedTriiodothyronineProductioninNonthyroidalIllness:IsTreatmentIndicated?,Patientsneednotbeveryill.Thischangemayreduceproteincatabolism,whichispreventedbyreplacementoftriiodothyronine.Noevidenceofotherbenefitofreplacement.,Time(daysorweeks),.,51,DecreasedThyroxineandTriiodothyronineProductioninNonthyroidalIllness:IsTreatmentIndicated?,Patientsareusuallyveryill.Nobenefitofthyroxinetherapy,andharminonestudy.Onestudyofhigh-dosetriiodothyronine-nobenefit.,Time(daysorweeks),.,52,ThyroxineT