围产期B族链球菌感染诊治

围产期GBS筛查和诊治河南科技大学第一附属医院薛秀珍,B族链球菌（GroupBStreptococcus，GBS）或无乳链球菌:兼性厌氧，革兰阳性链球菌，正常寄居于阴道和肠道，属于条件致病菌。10%30%的孕妇胃肠道和泌尿道中存在这种细菌，这些部位的细菌是围产期传播的传染菌。在整个妊娠期，GBS以短暂性、间歇性或慢性病程方式存在。可引起新生儿、孕妇和老年人感染，是新生儿败血症和脑膜炎最常见的病原菌，以新生儿感染率最高。,20世纪70年代，GBS感染成为导致新生儿早期死亡的主要原因，死亡率高达50%。近年来,我国临床已陆续遇到因阴道（GBS）上行达宫腔导致严重孕、产妇感染以及胎儿、新生儿死亡的病例,研究发现在新生儿肺炎死亡病例中(GBS)是主要的病原菌检出率高达63。,国外GBS感染的相关报道,RonaldSG,StephanieS,AnneS.PerinatalinfectionsduetogroupBstreptococciJ.ObstetGynecol,2004,104(5):1062-1076.,ReneeDS,JeremyMK,LauraEE,etal.RiskfactorsforgroupBstreptococcalgenitourinarytractcolonizationinpregnantwomenJ.ObstetGynecol,2005,106(6):1246-1252.,ColboumT,GillbertR.AnoverviewofthenaturalhistoryofearlyonsetgroupBstreptococcaldiseaseintheUKJ.EarlyHumDev,2007,83(3):149-156.,MiuraE,MartinMC.GroupBstreptococcalneonatalinfectionsinRioGrandedoSul,BrazilJ.RevInstMedTropSaoPaulo,2001,43(5):243-246.,围产期携带GBS的孕妇导致早发型新生儿疾病比非携带GBS的孕妇高25倍。,YossuckP,PreedisripipatK.NeonatalgroupBstreptocococcalinfection:incidenceandclinicalmanifestationinSirirajHospitalJ.JMedAssocThai,2002,85:479-487,RonaldSG,StephanieS,AnneS.PerinatalinfectionsduetogroupBstreptococciJ.ObstetGynecol,2004,104(5):1062-1076.,带菌率：健康人群15%-35%妊娠妇女10%-30%,孕妇GBS携带率：美国华盛顿地区10.8%英国地区14%,新生儿感染GBS的发病率：美国61%英国28%芬兰30%,新生儿GBS感染病死率：瑞典5.6%芬兰13%英国22%赞比亚42%美国33%,GBS的危害,孕妇感染GBS,未传染给新生儿,30%60%,传染给新生儿,40%70%,无症状,97%,1%3%,存活新生儿：可能有神经系统后遗症（脑积水、智力障碍、小头畸形、耳聋等）,10%30%,早发性疾病，败血症，肺炎或脑膜炎，甚至死亡,晚期流产泌尿系统感染胎膜早破早产FGR宫内膜感染绒毛膜羊膜炎产褥感染脓毒血症,GBS感染分类,新生儿GBS感染,早发型感染,晚发型感染,发病时间：早产儿：6-12h足月儿：24h105cfu/ml），应在诊断和预防性应用抗生素的同时，接受适当治疗（2016新）（C级证据）。2）如果孕妇在妊娠早期发现GBS携带，是否应在分娩前接受治疗？对于经阴道或直肠拭子培养出的GBS，不建议进行产前治疗（C级证据）。,3）对于偶然及有意检测出的GBS携带，处理方式是否有所不同？如果不同，应怎样处理？对于偶然及有意检测出的GBS携带，均应预防性应用抗生素（2016新）（推荐）。4）GBS携带是否影响引产方式？引产方式不受GBS携带状态的影响（2016新）（推荐),5）GBS携带是人工破膜的禁忌证吗？GBS携带不是人工破膜术的禁忌证，有证据表明人工破膜不增加EOGBS感染的风险（2016新）（D级证据）。6）对于已知有GBS定植且计划剖宫产的孕妇，应怎样管理？对于不经阴道分娩已计划剖宫产且胎膜完整的孕妇，无需预防性应用抗生素（C级证据）。,降低EOGBS风险的孕足月管理,1）在足月胎膜早破的孕妇中，对于已知或未知的GBS携带状态该怎样管理？对于已知的GBS携带者，应立即应用预防性抗生素，并且尽快引产（C级证据）。对于GBS感染阴性或未知的孕妇，应立即引产或最多期待至24小时。破水24小时以上，应进行引产（2016新）（A级证据）。,2)对于体温38C且未知GBS定植情况的孕妇，应怎样管理？对产程中体温38C的孕妇，应使用符合当地微生物敏感性且覆盖的广谱抗生素（C级证据）。3)对于未知GBS定植情况的早产孕妇，应怎样管理？推荐对确诊早产的孕妇应用预防性抗生素（2016新）（D级证据）。不推荐对于未进入产程和计划早产剖宫产且胎膜完整的孕妇预防性应用抗生素（2016新）（D级证据）。,4）在分娩发动时行聚合酶链反应或其他快速检测有意义吗？不推荐在分娩发动时行聚合酶链反应或其他快速检测（2016新）（C级证据）。5）GBS阳性的孕妇可以进行水中分娩吗？若对已知GBS携带的孕妇预防性应用抗生素，水中分娩不是禁忌（2016新）（D级证据）。,早产（包括胎膜早破）的管理,对于早产胎膜早破的孕妇，若未知GBS的携带情况，应怎样管理？不推荐对早产胎膜早破的孕妇进行GBS携带的细菌学检查。若行引产或早产不可避免，无论是否为GBS携带者，均应预防性应用抗生素（2016新）（D级证据）。对于有证据表明此次妊娠或既往妊娠为GBS定植的孕妇，34周前早产的相关围产期风险可能超过围产期感染的风险。对于大于34周的已知GBS感染的孕妇，加速产程进展可能是有益的（2016新）（D级证据）。,细菌学注意事项,1）若要检测带菌状态，有哪些合适的拭子？当检测GBS带菌状态时，拭子应从下阴道和肛门取材。一个单一拭子（先取阴道再取肛门）或两个不同的拭子均可（2016新）（D级证据）。2）如何快速将拭子送至实验室，在什么介质及温度下？采集后，拭子应放入非营养的运输介质中，例如Amies或Stuart。标本应尽快送至实验室并处理。若不能及时处理，应将标本放入冰箱保存（2016新）（B级证据）。,3）如果要进行GBS测试，应该用什么培养基？推荐使用增菌培养基。临床医生应提示拭子是用于GBS检测（2016新）（B级证据）4）应当使用哪种抗菌药物预防？对于同意预防性应用抗生素的孕妇，应使用青霉素G。一旦开始治疗，应规律治疗至分娩（B级证据）。推荐在孕期开始就500万青霉素G静脉使用，400万/4h直至分娩，为了达到青霉素的最大效用，在分娩前至少4小时给予第一剂量的青霉素。,5）对于已知或可疑青霉素过敏的孕妇，应该使用哪种抗生素？若孕妇对青霉素没有严重过敏，应当使用头孢菌素类。若有证据表明孕妇对青霉素严重过敏，应当使用万古霉素（2016新）（推荐）。6）GBS定植的孕妇拒绝IAP，应当如何处理？建议分娩后对新生儿进行12h的密切监测，且劝阻她们不要过早的出院。（2016新）,7）预防性应用抗生素的不良反应是什么（产妇过敏，新生儿肠道菌群紊乱和儿童发育异常）？临床医生应该意识到预防性应用抗生素潜在的不良影响（2016新）（C级证据）。8）是否应在分娩时进行阴道清洁？是否因GBS携带状态而有所不同？没有证据表明，产时阴道清洁可以减少新生儿GBS感染的发生率（C级证据）。,新生儿如何进行管理？,1）如果担心早发型新生儿GBS感染，哪些表现会促使父母和护理人员寻求医学建议？若父母和护理人员担心孩子，出现以下表现时应寻求紧急医学建议（D级证据）：异常表现（例如无法安慰的哭泣或无精打采）异常松软喂养困难或对食物耐受不能用环境因素解释的体温异常（38C）呼吸急促皮肤颜色改变（2016新）,2)若产妇已经接受了足够的预防性抗生素治疗，如何管理其足月新生儿？若足月新生儿临床表现良好，并且为预防EOGBS，分娩前产妇已经接受了4小时以上的抗生素治疗，无需对新生儿特别观察（2016新）（推荐）。若在产程中孕妇已经接受了广谱抗生素治疗而非GBS预防的产妇，可能需要根据早发型新生儿感染NICE指南进行监护和治疗（2016新）（推荐）。,3）对于有EOGBS风险的新生儿，若产妇没有接受足够的预防性抗生素治疗，应该怎样监测？在分娩时应评估新生儿感染的临床指标，并且监测出生时、生后1小时、2小时的生命体征，此后每2小时记录一次直到生后12小时（2016新）（推荐）。4）对于低风险的足月儿，产后需要预防性应用抗生素吗？不推荐对没有产前高危因素且无症状的足月新生儿产后预防性应用抗生素（C级证据）。,5）对于有临床症状的EOGBS感染的新生儿，应如何管理？对于有临床症状的EOGBS感染的新生儿，应在决定治疗后的1小时内应用青霉素和庆大霉素（2016新）（推荐）。6）如何处理既往孕产史有新生儿GBS感染的产妇的新生婴儿？分娩时应当评估新生儿感染的临床指标，在分娩后0、1、2小时监测重要生命体征，然后每2小时一次，直到分娩后12小时。（2016新）（推荐）。7）对于母乳喂养有什么建议？无论是否有GBS感染，均鼓励母乳喂养（2016新）（推荐）,标本采集,MMWRRecommRep.2010.59:1-36.,采集部位：阴道和直肠2个拭子下1/3阴道通过肛门括约肌不要使用直肠或阴道窥器不可接受：宫颈、肛周、会阴、直肠周的标本两个拭子同时送检，全是阳性或者是其中任何一个是阳性均报告GBS感染阳性,分娩时GBS药物预防指征,上一次新生儿GBS感染史本次妊娠GBS菌尿阳性本次妊娠GBS筛查阳性GBS携带状态未知且符合以下任一条：早产：37周胎膜破裂18h产时发热38.0上一次妊娠GBS+、GBS菌尿；本次妊娠GBS筛查阴性，胎膜完整且分娩开始前行剖宫产，均不是GBS药物预防指征,MMWRRecommRep.2010,59:1-36.,GBS的筛查与预防,/groupbstrep,早产(37周)或胎膜早破者，若GBS携带状态未知，入院时应进行GBS拭子检测,孕妇出现早产症状,获得阴道直肠拭子对GBS筛查并开始GBS预防,孕妇是否真的早产,继续GBS预防直到分娩,停止GBS预防,等待GBS筛查结果,阳性,等待结果期间孕妇早产,阴性,进行GBS预防直到分娩,不进行GBS预防治疗，如果孕妇到3537周时应再次采集阴道直肠拭子进行GBS筛查,/groupbstrep,获得阴道直肠拭子对GBS筛查并开始抗生素治疗或GBS预防,不进行GBS预防治疗，如果孕妇到3537周时应再次采集阴道直肠拭子进行GBS筛查,进行GBS预防直到分娩,阳性,阴性,等待GBS筛查结果,继续用抗生素直到分娩,等待结果期间孕妇胎膜早破,孕妇是否胎膜早破,真的进入分娩,抗生素治疗延长或GBS预防治疗延时48小时,方案，有以下3种情况：(1)孕35-37周对所有孕妇或GBS感染高危孕妇进行GBS筛查，筛查阳性者进行预防性抗生素治疗。(2)上次新生儿GBS感染史、本次妊娠GBS菌尿、早产，也应该进行针对GBS的预防性治疗(intrapartumantibioticprophylaxis，IAP)。(3)没有进行GBS筛查，但若产时孕妇体温38，胎膜早破时间18h，也应该进行针对GBS的IAP。,方案是不进行GBS筛查而直接对高危孕妇进行预防性治疗：早产、产时体温38、胎膜早破时间18h、上次新生儿GBS感染史、本次妊娠有GBS菌尿。该筛查使美国26.7%的妇女在分娩时接受IAP并使早发型GBS疾病减少了86%。根据一项大型非随机人群研究，2010年CDC指南的结论是普遍筛查优于基于危险因素的筛查，建议对所有妇女进行细菌学筛查。,治疗,美国CDC已经制定3版关于围产期GBS筛查和治疗指南，从而使美国GBS对围产期造成不良影响显著降低。对于GBS的治疗，不建议口服，均使用静脉滴注:(1)首选青霉素G，首次剂量500万单位，静脉滴注，然后250-300万单位/4h静滴直至分娩。(2)氨苄西林,首次剂量2g，静脉滴注，然后1g/4h静滴直至分娩。(3)若青霉素过敏，可皮试后选用头孢唑啉，起始剂量2g，然后1g/8h至分娩。(4)克林霉素900mg/8h，静脉滴注至分娩(滴注速度不能太快)。(5)对克林霉素耐