肺癌综合治疗.ppt

肺癌的综合治疗,1)发现小病灶3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断,影像学：CT,中心型肺癌的CT特征,1、直接征象：病变段支气管增厚病变段支气管腔狭窄肺门肿块2、间接征象：阻塞性肺气肿阻塞性肺不张阻塞性肺炎,周围型肺癌CT特点,毛刺征血管集束征：血管与肿块相连兔耳征：即胸膜牵拉征小泡征或空泡征分叶征：分叶基底部作一连线，分叶顶点到连线的距离与连线的长度之比，若大于1/3称为大分叶，小于1/3者为小分叶，若有多个分叶则以大分叶为其分叶特征空洞征或坏死征棘突征：病灶边缘出现细尖角状突起，肿瘤向周围生长所致毛玻璃征蜂房征：仅见于肺泡癌,肺结核：结核球、肺门淋巴结结核、急性粟粒性肺结核肺结核的CT诊断中，归纳“三多”“三少”的特征，即肺结核的多灶性、多态性、多钙化性、少肿块性、少结节堆聚性、少增强性。,纤维支气管镜检查,1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高,痰脱落细胞学检查,鳞癌腺癌小细胞癌,非小细胞肺癌的治疗,体力状况评分（performancestatus，PS）1、ECOG体力状况评分标准2、Karnofsky体力状况计分标准,PS（Performencestatus）评分0正常活动，无症状和体征1有症状，但可（或勉强）正常生活和工作。2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%。生活基本可自理，但不能参加工作。3需要卧床，卧床时间白天超过50%。常需要人照料。4卧床不起。生活严重不能自理。病重病危。,预后因素有利：早期肿瘤、PS02、无明显体重减轻(不超过5%)和女性。不利：肿瘤抑制基因(P53)突变、k-ras癌基因活化及其他生物标志。年龄和组织学分型对预后,RECIST标准肿瘤病灶基线,可测量病灶(至少有1个)：直径20mm或螺旋CT10mm。不可测量病灶：所有直径)22%25%369%结论：1周期诱导化疗同步化放疗模式具有最佳的获益/风险比。与近期报道的荟萃分析结果一致。,PCI的随机研究,Auperin等对987例局限期病人进行Meta分析3年脑转移(%)3年生存率(%)PCI(+)526例25.320.7PCI(-)461例58.615.3结论:PCI减少了局限期SCLC病人的3年累计脑转移发生率，改善了3年的生存率。,PCI进行的最佳时机,结论:PCI于化疗完成后进行比未完成化疗前好,PCI的最佳剂量,LePechoux等针对局限期SCLC接受PCI的剂量进行了研究研究者将完全缓解的局限期SCLC患者随机分为标准剂量组（总剂量25Gy/10fx/12d）和大剂量组（总剂量36Gy）主要研究终点是脑转移的发生率中位随访时间38个月结果两组间脑转移和其它转移的发生率无统计学差异PCI总剂量25Gy目前仍是标准剂量ASCO2008,LS-SCLC的NCCN指南,CT1-2N0M0纵隔镜等排除纵隔淋巴结转移后，可选择手术完全切除后，无淋巴结转移者，EP方案化疗4-6周期有淋巴结转移者，术后需化放疗联合治疗完全切除者辅助化疗后推荐PCI,LS-SCLC的NCCN指南,非CT1-2N0M0PS评分02分，化放疗联合治疗，优先选择早期同期化放疗(于化疗第1或2第周期开始)PS评分34分，以全身化疗为主，根据治疗反应决定放疗与否同期化放疗优先选择EP方案，CE可作为替代方案化放疗后评价CR者或胸部X线示放射疤痕或CT显示肿块小于10的初始病变者，PS评分02分者，进行PCI高龄、PS差、有神经功能损害者，不推荐PCI,ES-SCLC一线治疗,化疗是ES-SCLC的主要治疗手段EP方案是标准的一线化疗方案有效率高，ORR60%-80%，CR10%-30%有效维持时间短，多数患者在化疗停止6个月内疾病进展是否有更好的治疗方案？,IPVSEP随机试验（ES）-JCOG9511,CTP-1160mg/m2d1,8,15PDD60mg/m2d1q4w4,VP-16100mg/m2d1-3PDD80mg/m2d1q3w4,Vs,例数7777有效率89%P=0.0164%MST12.8mP=0.0029.4m2YS19.5%5.2%G3-4粒细胞66%P0.000292%G3-4腹泻16%P0.00010,结论：IP在有效率和生存方面优于EP,可作为ES-SCLC的一线选择,NodaK.NEogJMed.2002.346.85-91Japan,IPVSEP随机试验（ES）-SWOG0124（671例）Natale等报道了比较IP与EP一线治疗广泛期SCLC的III期随机临床研究,CTP-1160mg/m2d1,8,15PDD60mg/m2d1q4w4,VP-16100mg/m2d1-3PDD80mg/m2d1q3w4,Vs,IP方案EP方案P值缓解率（CR+PR,）4+55=591+54=55无进展生存期（月）5.75.20.03总生存期（月）9.78.91年生存率（）3933,结果：两个方案的毒性反应、缓解率和总生存期相当。但IP方案血液系统毒性更低，而胃肠道反应较EP方案显著。,SCLC二线化疗药物,TAXDOCGEM,CPT-11TPTAmrubicin,拓扑替康在SCLC二线治疗中的疗效,研究者给药方式敏感复发/耐药复发有效率O，Brien口服都有7Eckhardt口服敏感18Eckhardt静脉敏感22VonPawel口服敏感23VonPawel静脉敏感15VonPawel静脉敏感24,氨柔比星VS拓扑替康期随机试验（二线）,氨柔比星40mg/m2d1-3q3w,拓扑替康1.5mg/m2d1-5q3w,Vs,例数50例25例有效率34%3.8%PFS4.6m3.5mG3-4粒细胞45%61%血小板27%39HGB14%13%,结论：氨柔比星在有效率和生存方面有显著优势,JotteJCO2009,SCLC的二线治疗,复发或进展的SCLC，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗，没有公认的理想化疗方案，二线治疗在探索之中。复发时间与治疗方案选择密切相关治疗后2个月内复发的，可选用IFO、TAX、DOC、氨柔比星治疗后2个月后复发的，可选用TPT、CPT-11、GEMZ、CAV、口服VP-16、紫杉类、氨柔比星治疗后6个月后复发的，采用原方案治疗对于骨、脑转移及胸腔内复发，通常给予放射治疗,SCLC的靶向治疗和生物治疗,SCLC生物靶向药物治疗的研究相对滞后基质金属蛋白抑制剂（Marimastst）、新药BAY12-9566、BEC2抗独特型单抗卡介苗（BCG）等对一线治疗缓解后的SCLC进行维持治疗，PFS和OS无意义抗血管生成靶向药物（沙利度胺、贝划单抗），mTOR抑制剂（CCI-779）等，在治疗ES-SCLC的研究中特别是维持治疗时显示出一定的趋势，相关期临床研究在进行中但是一项CE+沙利度胺治疗ES-SCLC的大型双盲、安慰剂对照的期临床研究，结果显示两组OS无差别伊马替尼、厄洛替尼、吉非替尼、C-225、索拉菲尼、bcl-2反义寡核苷酸等研究也未显示阳性结果目前生物靶向药物应用于SCLC的结果令人失望,ES-SCLC的NCCN指南,首选治疗方式为全身化疗，可选择EP、EC、IP远处转移灶CR者，胸部原发病灶的同期化放疗可能有生存益处PS状态差者，仅适合最佳支持治疗伴有局部症状者，在全身化疗的基础上可加局部放疗脑转移者，全身化疗全脑放疗。无症状者，全脑放疗在化疗后进行CR者，可考虑PCI46周期后的维持化疗未达成共识复发或进展的SCLC，根据PS状态给予二线化疗或最佳支持治疗,肺癌的随访,病史和体格检查加胸部增强CT，每4-6月