亚低温治疗PPT课件

.,1,低温治疗,首都医科大学附属北京天坛医院ICU石广志,.,2,历史,最早应用于心脏外科亚低温应用于神经外科缺血性卒中病人CPR后的脑保护,.,3,方法,体表降温-传统，速度慢，寒战血管内低温-已应用，速度快，无寒战局部降温-新方法，没有应用于临床,.,4,体表降温,.,5,血管内低温,.,6,评价,CPR病人-对改善神经损伤有益,指南推荐,BernardSA,GrayTW,BuistMD,etal.Treatmentofcomatosesurvivorsofout-of-hospitalcardiacarrestwithinducedhypothermia.NEnglJMed2002;346:55763TheHypothermiaafterCardiacArrestStudyGroup.Mildtherapeutichypothermiatoimprovetheneurologicoutcomeaftercardiacarrest.NEnglJMed2002;346:54956NolanJP,DeakinCD,SoarJ,BottigerBW,SmithG;fortheEuropeanResuscitationCouncil.EuropeanResuscitationCouncilguidelinesforresuscitation2005.Section4.Adultadvancedlifesupport.Resuscitation2005;67:S3986,.,7,评价,动物实验支持,结果好缺血性卒中病人-COOLAID，可能有益ICH病人目前缺乏深入研究,OhtaHTherapeutictimewindowofpost-ischemicmildhypothermiaandthegeneexpressionassociatedwiththeneuroprotectioninratfocalcerebralischemia.NeurosciRes2007;57:42433.SchwabSFeasibilityandsafetyofmoderatehypothermiaaftermassivehemisphericinfarction.Stroke2001;32:203335LinaresGHypothermiaforthetreatmentofischemicandhemorrhagicstrokeCritCareMed.2009Jul;37(7Suppl):S243-9,.,8,上世纪90年代以来国内外大量研究表明，亚低温对重型颅脑损伤有明显的治疗作，但也有基础实验及临床研究相互矛盾的结果，因此，低温治疗目前仍为研究阶段。,颅脑损伤的亚低温治疗,.,9,亚低温脑保护机理,降低脑耗氧量，减少乳酸堆积保护血脑屏障减轻脑水肿抑制内源性毒性物质产生（乙酰胆碱、儿茶分胺、兴奋性氨基酸）减少神经细胞钙离子内流，促进脑细胞结构和功能恢复减少脑细胞结构蛋白的破坏，保护神经细胞骨架，促进功能修复,.,10,亚低温适应症,重型和特重型脑外伤（3-8分），广泛脑挫裂伤脑水肿原发和继发性脑干损伤难以控制的颅内高压中枢性高热伴躁动不安者,.,11,亚低温的禁忌症,既往有较重心、肺合并症者老年体弱严重复合伤怀疑或未处理的颅内血肿病人,.,12,方法,全身降温至中心体温32-35冰毯机,冰帽,血管内降温镇静剂和肌松剂使用呼吸机维持时间25天尽快达到目标温度,.,13,局部降温,脑室内注射动脉内注射脑组织局部降温,.,14,低温治疗持续时间,欧美学者主张短时程,24-48hr,认为过长会增加并发症有人主张长时程,1-2w国内的研究者主张2-14d,根据ICP水平调整时间长短江基尧教授2006年发表的研究报道了当HYPO用于治疗难治性高颅压时持续5天的长程HYPO的疗效优于2天的短程HYPO,.,15,复温,复温速度过快容易引起ICP反跳,造成ICP急剧升高引起病人死亡复温过程中注意ICP变化,及时处理过度升高的ICP时间48小时为宜,BrainTraumaFoundation;AmericanAssociationofNeurologicalSurgeons;CongressofNeurologicalSurgeons;JointSectiononNeurotraumaandCriticalCare,AANS/CNS.GuidelinesforthemanagementofseveretraumaticbraininjuryIII.Prophylactichypothermia.JNeurotrauma2007;24(suppl1):S2125,.,16,并发症,免疫系统抑制，并发肺部感染，泌尿系感染低血压、心律失常凝血机制障碍电解质紊乱（低钾、高钠、高氯）,.,17,评价,HYPO可以降低ICP,各家报道基本一致,但ICP降低与最终结果没有关系1993年Clifton的前瞻性研究共纳入46例TBI病人,HYPO组恢复良好率52.2%,对照组为36.4%1997年Marion报道40例病人,HYPO组病人ICP下降40%,CBF下降26%,CMRO2先下降后上升,取得良好效果2000年Hayashi采用1-2周长时程32-34亚低温治疗重型颅脑损伤脑疝（GCS6）患者，结果表明亚低温治疗组明显优于常温对照组2005年江基尧报道国内6家医院参加的多中心随机对照前瞻研究,纳入428个病例,HYPO组在所有神经功能恢复结果均好于对照组,且差异有显著性意义.,.,18,评价,2001年发表在NEJM上的Clifton领导的多中心随机对照前瞻性临床研究,11个中心共纳入病人392例，结果表明伤