唐政：血尿的诊断及鉴别诊断PPT课件

.,1,血尿的诊断及鉴别诊断,南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所,.,2,概述,血尿为临床上常见的问题，原因可以是自愈性的(self-limited)，也可以是严重疾病(如癌症)。自从尿液试纸(urinedipstick)大量使用后，无症状血尿的病人大幅增加，全世界每年被发现有数百万以上的病人，因此血尿的诊断与治疗益形重要；而血尿诊断除病史、体检、实验室检查外，常需影像学及病理诊断辅助，而这些检查多为昂贵，耗时或具侵袭性。且很多检查不一定有结果。为使病人避免不必要的检查所带来的伤害，以及减少医疗资源浪费，建立适当的诊断流程是绝对必要的。,.,3,概述,引起血尿之病因很多，要做正确的诊断佷不容易，有些病因在病史和体检检查阶段已经明确(如泌尿道感染)，但有些则需配合实验室检查，或影像学检查(如结石)，也有些本身只能靠实验室(如高钙尿症)或影像学检查，而甚多重要病因，尚需进一步做病理切片(如肾丝球肾炎和恶性肿瘤)，然而许多影像学检查和病理多颇具侵袭性且有些费用甚为昂贵，故唯有熟悉血尿的病因，并深入了解各疾病之病史、体检、实验室、影像学之诊断特征，及诊断之方法，并配合流行病学之研究，方能选择适当检查，达到最少花费、最低伤害的过程，而达最高诊断效果。本文就血尿做一系统性介绍，提供适当诊断步骤及检查，而据以得到有效治疗。,.,4,血尿的定义,正常尿液中，一般无红细胞或仅有个别红细胞。离心后的新鲜尿液，如每高倍视野平均可见到12个红细胞，即为异常表现；如在高倍视野下见到3个以上红细胞，而无外观血色者，称为镜下血尿；如尿呈洗肉水样或赭红色，则为肉眼血尿。,.,5,Microscopichematuriaisdefinedastheexcretionofmorethanthreeerythrocytesperhigh-powerfield,butthedegreeofhematuriadoesnotcorrelatewiththeseriousnessoftheunderlyingcauseofthebleeding.,Microscopichematuria,.,6,血尿的定义,所谓血尿是指尿液中呈现过多的红血球直接涂片法计数3个/HPf10ml尿离心沉淀1000转10分钟，RBC1.0万ml爱迪氏计数法100万天或1500个min,.,7,血尿的类型,肉眼血尿(macrohematuria)镜下血尿(microhematuria)酸性时呈棕色或酱油色，碱性时呈鲜红色持续性一过性症状性无症状性,.,8,病因,.,9,增生性肾丝球病(proliferativeglomerulonephritis)：(一)免疫球蛋白A肾病(IgAnephropathy)(二)感染后肾小球肾炎(post-infectiousglomerulonephritis)(三)快速进展性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis)(四)狼疮性肾炎(lupusnephritis)(五)肺肾出血症候群(Goodpasturessyndrome)(六)系统性血管炎(systemicvasculitis)(七)冷凝蛋白血症(mixedcryoglobulinemia)(八)B型或C型肝炎相关性肾炎(九)膜增生性肾炎(membranoproliferativeglomerulonephritis),肾小球病变,.,10,肾小球病变,非增生性肾小球病变(non-proliferativeglomerulonephritis)(一)微小病变(minimalchangenephroticsyndrome)(二)局部肾小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosis)(三)膜性肾病(membranousnephropathy)家属性肾小球疾病(familialglomerulardisease)(一)爱伯症候群(Alportsyndrome)(二)良性家族性血尿(benignfamilialhematuriaorthinbasementmembranedisease),.,11,过敏性间质性肾炎止痛剂肾病肾脏囊性疾病急性肾盂肾炎肾结核肾移植排斥反应,间质小管病变,.,12,凝血功能异常抗凝药物使用过量动脉血栓拴塞形成动静脉畸形动静脉漏形成Nutcracker综合症肾静脉拴塞Loin-pain血尿综合症,血管病变,.,13,Uroepithelium,肿瘤(恶性或良性)剧烈运动创伤肾乳头坏死泌尿道感染(膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)寄生虫病尿路结石(肾、输尿管、膀胱、前列腺、尿道),.,14,其它,高钙尿症(hypercalciuria)高尿尿酸症(hyperuricosuria)镰状细胞病,.,15,血尿的病因,98%泌尿系本身2全身及临近器官,.,16,临床表现,.,17,临床表现,肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞,.,18,血尿与伴随症状,疼痛：绞痛（结石），胀痛（肾盂肾炎，肾积水，多囊肾）隐痛、钝痛（IgAN)，耻骨上疼痛（膀胱炎），会阴疼痛（前列腺炎）尿路刺激症和寒战发热上感，扁桃体炎浮肿、高血压乳糜尿合并其它部位出血血液病、感染关节痛，皮疹SLE，HSP，药物过敏耳聋，发育迟缓遗传性疾病,.,19,问诊要点,确定是否为真性血尿：有无进食引起红色尿的药物、食物，月经来潮是否全程血尿，有无血块，有无器械检查及外伤有无肾绞痛、膀胱刺激症有无高血压、浮肿、蛋白尿、肾功能减退有无皮疹、关节痛、发热、皮肤粘膜出血有关药物服用情况，其他全身相关疾病家族史：耳聋、失明、肾病史,.,20,体格检查,注意点发热肾区压痛及叩击痛高血压输尿管压痛点压痛贫血腰腹部包块体重减轻皮肤粘膜出血,.,21,PhysicalexaminationfindingsPhysicalExaminationFindingsCausesofHematuriaGeneral(systemic)examinationSeveredehydrationRenalveinthrombosisPeripheraledemaNephroticsyndrome,vasculitisCardiovascularsystemMyocardialinfarctionRenalarteryembolusorthrombusAtrialfibrillationRenalarteryembolusorthrombusHypertensionGlomerulosclerosiswithorwithoutproteinuriaAbdomenBruitArteriovenousfistulaGenitourinarysystemEnlargedprostateUrinarytractinfectionPhimosisUrinarytractinfectionMeatalstenosisUrinarytractinfection,.,22,尿液检查,尿液分析RBC形态：多形，均一尿RBC管型小球性蛋白尿白细胞，脓细胞尿三杯试验尿细菌学检查尿细胞学检查,.,23,红细胞形态,在新鲜尿液中，红细胞呈淡黄色，略有折光性的双正圆盘形。在高渗尿中，可皱缩成桑椹形或星状。在低渗尿中，由于红细胞肿胀，甚至血红蛋白逸出，成为大小不同的空泡，称为影红细胞。其它形态中央浅染、压折、粗刺、细刺、园有血红蛋白、大而染色淡、环状、芽孢、穿孔等九种形态，如为环状、芽孢、穿孔等三种畸形或多形红细胞，多为肾小球性血尿。,.,24,均一型血尿（相差视野）,均一型血尿（暗视野）,.,25,多形型血尿（1000）,.,26,多形型血尿，可见多个棘形红细胞,多形型血尿，可见多个环状红细胞,多形型血尿,多形型血尿,.,27,多形型血尿,多形型血尿，可见多个棘形红细胞,.,28,多形型血尿，可见多个葫芦状红细胞、环状红细胞、红细胞碎片,.,29,在尿沉渣检验之前，应作以下的准备工作,新鲜晨尿或新鲜任意尿10ml（圆锥底的离心管内）,1000-2000转/min*5分钟充分摇匀,弃上清液，剩下的0.5ml,吸取一滴放清洁的玻片上,加以盖玻片后镜检,充分摇匀,尿沉渣检验步骤,.,30,尿标本的PH值,如PH值6.0，宜加5%乙酸或0.1盐酸使PH降至5.0，以减少磷酸盐沉淀覆盖视野。尿标本是否大量尿酸盐，如有可加温去除。尿标本为明显血尿或脓尿时，则不必离心沉淀，摇匀后可直接涂片镜检，但报告结果时应注明之。,尿液检查时还应注意以下事项,.,31,定位诊断,尿三杯试验：第一杯含血：前尿道第三杯(终末)含血：膀胱颈和三角区或后尿道全程血尿：膀胱或膀胱以上尿红细胞相差显微镜或尿红细胞容积分布曲线：鉴别肾小球源性和非肾小球源性血尿,.,32,肾小球疾病尿RBC变形机制,渗透压的改变机械挤压变形,.,33,多形型血尿发生机制,400,300,600,1000,1200,800,200,100,400,200,1、等渗高渗（2901220），红细胞改变轻微，仅限于细胞缩小，可出现棘细胞2、当渗透压下降为低渗时，出现胞膜破裂，红细胞内容物可排出细胞外，当渗透压达105时，可出现肾小球性血尿特有的多形性改变，且改变不可逆转,髓袢上行支,近端小管,远端小管,.,34,.,35,多形型血尿发生机制,内皮下膜增生性肾小球肾炎上皮下膜性肾病系膜区IgA肾病、非IgA系膜增生性肾炎,.,36,多形型血尿发生机制,毛细血管内急性链球菌感染后肾炎毛细血管外新月体肾炎系膜增生性肾炎IgA肾病,.,37,特殊检查,IVP:膀胱以上出血，CRF慎用逆行肾盂造影膀胱镜超声同位素肾图肾动脉造影CTMRI,.,38,血尿的诊断,.,39,(一)肾小球肾炎,如果病人呈现明显血尿，且有高血压、水肿、尿量减少及急性肾功能恶化(可由尿量及血中肌酸酐变化得知)，则要考虑急性肾小球肾炎。IgA肾病常和上呼吸道感染一同出现或者之后1-2天出现。而链球菌感染后肾丝球肾炎，通常在上呼吸道感染后一周，或者皮肤感染后二周发生。肾病综合症患者亦会伴随血尿，但通常较急性肾丝球肾炎之血尿为轻。,.,40,(二)泌尿道感染,泌尿道感染是青少年和年轻妇女最常见的血尿原因，病人常有局部的下泌尿道症状，如频尿、排尿困难、尿急、排尿疼痛等，甚至有发烧、颤抖等全身性表现。病人如果是肾盂肾炎可能会有腰部疼痛，膀胱炎则会有耻骨上疼痛，前列腺炎会有前列腺压痛。,.,41,(三)恶性肿瘤,肾泌尿道的恶性肿瘤很多没有症状，或者只以血尿表现，但如果有腰痛或腹部肿块，则要考虑肾细胞癌。而泌尿道的上皮癌症典型的表现，则为肉眼可见无痛性血尿。文献报告年龄超过40岁，泌尿道上皮的恶性肿瘤机会巨幅增加。,.,42,RiskFactorsforUrothelialCarcinomaCigarettesmokingOccupationalexposuresAnilinedyesAromaticaminesBenzidineDietarynitritesandnitratesAnalgesicabuse(e.g.,phenacetin)ChroniccystitisandbacterialinfectionassociatedwithurinarycalculiandobstructionoftheupperurinarytractUrinaryschistosomiasisCyclophosphamide(Cytoxan)Pelvicirradiation,.,43,(四)结石,结石可以没有症状，但大部份典型的表现为腰部绞痛(renalcolic)往腹股沟方向辐射。其它表现尚有肉眼或显微镜下血尿、排尿困难、频尿、呕吐、甚至肠阻塞。结石为相当常见的血尿原因，特别是成人，但在小孩的发生率较低，并不常见。,.,44,(五)药物,CTX可能会引起出血性膀胱炎。止痛药(NSAID及其它analgesics)造成的止痛药肾病变(analgesicnephropathy)。非类固醇类抗发炎药(NSAID)及某些抗生素如盘尼西林类的药物会造成急性间质性肾炎。抗凝血药物如heparin,coumadin等，也会造成血尿。但据文献报告指出，目前使用抗凝血药物的成人，其治疗剂量所产生的血尿发生率并不会比一般族群高。,.,45,(六)家族史,多囊肾(polycystickidneydisease)，其有自体显性和隐形遗传二种。爱伯氏症候群(Alportsyndrome)主要为性联遗传(X-linked)，且病人常有听力受损(hearingdeficits)。良性家族性血尿(benignfamilialematuria)为自体显性遗传，特发性高钙尿症(idiopathichypercalciuria)为自体显性遗传。Lesch-Nyhan症候群为性联遗传的高尿酸尿症。,.,46,(七)年龄,新生儿最常见的血尿原因为尿道狭窄并溃疡、膀胱导管和耻骨上膀胱穿刺，其次为肾动静脉血栓，多囊肾和泌尿道阻塞。在儿童和青少年最常见的血尿原因有IgA肾病，感染后肾炎，良性家族性血尿等，及其它如运动、外伤、抗生素、泌尿道感染，和高钙尿症等为最常见原因。至于幼儿之肿瘤最常见之威尔姆氏瘤，虽然只占幼儿血尿的一小部份，但由于早期诊断治疗的预后良好，故最初就应列入考虑。在成人，最常见的血尿原因为肾炎、泌尿道感染(如膀胱炎、尿道炎、前列腺炎)、结石、肿瘤、摄护腺肥大、高钙尿症和高尿酸尿症等。而其中结石和泌尿道感染，在年轻成人或年龄较大之成人皆会发生，至于恶性肿瘤和摄护腺肥大则随着年龄上升而发生率随之增加。,.,47,(七)年龄,各文献统计皆发现40岁以上，泌尿道癌症造成血尿的原因，比率呈实质增加，约占所有血尿原因之1525%，而相反的在年轻成人族群中，肾小球病变所占血尿原因之比率大增。文献统计，17至25岁成人血尿的原因，甚至有达54%为肾小球病变所引起。而超过40岁以上，源自肾小球的血尿则约占5%，甚至更少。,.,48,鉴别诊断,.,49,确定真假血尿,食物：甜菜根，黑莓药物：安替比林，山道年，大黄，利福平，番泻叶染料试剂：伊红，刚果红，苯胺染料，尿酸盐测定素血红蛋白尿：常见于可导致血管内溶血的疾病自身免疫性溶血，阵发性血红蛋白尿，血型不符输血，CO中毒，毒蛇咬伤，药物或毒物中毒，如奎宁，毒蘑菇，茶，砷中毒等，疟疾，重度烧伤血紫质病，尿液久置或日晒后，可呈红色，葡萄酒色或棕红色。隐血试验阴性，尿胆原试验阳性,.,50,假性血尿,一、粉红、红、茶色之尿(一)疾病状态：血红蛋白尿(hemoglobinuria)，肌蛋白尿(myoglobinuria)，咯紫质尿症(porphyrinuria)，萎垂杆菌(serratiamarcescens)，胆红素(bilirubin)。(二)药物：ibuprofen(NSAID),rifampin,sulfasalazine,azathioprine,chloroquine,methyldopa,lead,desferroxamine,nitrofurantoin等。(三)食物：甜菜(beets)，黑莓(blackberries)。深棕色、黑色之尿(一)疾病状态：黑色素(melanin)，黑尿病(alkaptonuria)，酥胺基尿症(tyrosinuria)，尿黑酸(homogentisicacid)，变性血红素尿(methemoglobinuria)。(二)药物或食物：氨基丙酸(alanine)，药树李(cascara)制之缓泻剂，麝香单酚(thymol)，间苯二芬,.,51,GlomerularandNonglomerularCausesofHematuriaGlomerularcausesNonglomerularcausesPrimaryglomerulonephritisConditionsaffectingrenalparenchymaIgAnephropathy(Bergersdisease)Renaltumors(renalcellcarcinoma,PostinfectiousglomerulonephritisVasculardisorders(nutcrackersyndrome,15Membranoproliferativemalignanthypertension,sicklecelltraitordiseaseGlomerulonephritisarteriovenousmalformation,renalveinthrombosis,Focalglomerularsclerosis,orinfarcttransplantrejection)RapidlyprogressingMetabolicdisorder(hypercalciuria,hyperuricuria)GlomerulonephritisFamilialcondition(polycystickidneydisease,Secondaryglomerulonephritismedullaryspongekidney)LupusnephritisInfection(acuteorchronicpyelonephritis,Henoch-Schnleinsyndrometuberculosis,cytomegalovirusinfection,Vasculitis(polyarteritisnodosa,infectiousmononucleosis)Wegenersgranulomatosis)PapillarynecrosisEssentialmixedcryoglobulinemiaExtrarenalcondit