抗高血压药与麻醉药之间的相互作用(医学百事通私人医生网转载)PPT课件

.,1,抗高血压药与麻醉药之间的相互作用,医学百事通私人医生,医学百事通网址：,私人医生移动医疗,.,2,抗高血压药与麻醉药之间的相互作用意义,麻醉工作中常常遇到并存高血压的病人：由于治疗的需要，这些患者常年或在围术期会使用抗高血压的药物：而且有时不仅使用一种，而是多种复合使用。这些用药在控制病人血压、保证病人循环稳定、减少心血管不良反应等方面发挥出重要的作用；但同时麻醉期间发生麻醉药与抗高血压药物之间不良药物相互作用的问题也越来越突出！如果没有正确的认识，会给麻醉管理带来困难，同时给病人带来的潜在危害！为此，广泛而深入地研究麻醉药与抗高血压药物之间的相互作用问题，充分发挥其有益的作用，避免其不良反应的发生，已越来越受到麻醉医师的关注。,.,3,药物相互作用的概念,药物相互作用（druginteraction）是指同时或者先后使用两种或两种以上的药物，由于药物间的相互影响或干扰，改变了其中一种药物原有的理化性质、体内过程（吸收、分布、生物转化和排泄）或组织对该药物的敏感性，从而改变了该药物的药理效应和毒理效应。,.,4,药物相互作用的临床后果,由于伍用药物种类不同以及患者对药物敏感性和耐受性的明显差异，所以药物相互作用可引起完全不同的临床后果。,有益的影响,有害的影响,使药物的疗效增强或毒副作用减轻“临床所期望得到的药物相互作用”（clinicallydesireddruginteraction）,使药物的疗效降低或毒副作用增强“不良的药物相互作用”（adversedruginteraction）,.,5,药物相互作用的类型,相加作用,协同作用,敏感化作用,拮抗作用,两药合用引起效应等于各自单独使用时效应的代数和。,两药合用引起效应大于各自单独使用时效应的代数和。,一种药物虽不具有某种特殊的效应，但却能使相关组织或受体对其他药物的反应性增强。,两种药物合用时，其中一种药物能降低另一药物的效能。,两种吸入麻醉药或两种苯二氮卓类药物合用,*阿司匹林和阿片类镇痛药作用机制不同，合用时前者增强后者的镇痛效能。*应用小量咪达唑仑可显著减少丙泊酚诱导剂量，使血流动力学更易维持稳定,氟烷可使心肌对儿茶酚胺的敏感性增加，降低肾上腺素引起心律失常的阈值。,*氟马西尼拮抗苯二卓类药的作用;*钠洛酮拮抗阿片类药物的作用。,.,6,抗高血压药,其中大部分药物都可与麻醉用药发生相互作用。,利尿药,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,受体阻滞药,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,钙通道阻滞剂,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜新同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,血管紧张素转换酶抑制药,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,血管紧张素II受体拮抗剂,扩血管药,多巴胺受体激动剂,硝普钠硝酸甘油肼苯达嗪,Fenoldopam非诺多泮,Losartan科素亚,.,7,利尿药适用于治疗老年收缩期高血压。近来研究证明，小量利尿药可使中风发生率降低4.2%，心肌缺血发生率下降14%。最常用药为双氢克尿塞，通常和其它降压药合用。若高血压合并肾功能减退，且噻嗪类利尿药无效时，可用强效利尿药(速尿或利尿酸)。高血压病人ECG出现S-T段变化；发生肺水肿或已有颅压升高时，应静脉注射速尿。利尿药作为抗高血压药，其应用已不如过去普遍。,利尿药,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,.,8,利尿药与麻醉,利尿药可干扰机体正常的水电解质代谢，造成不同程度的水电解质代谢失调，破坏机体正常的内稳态。,低血容量,高钾血症,低钾血症,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,.,9,利尿药与麻醉,血容量不足，麻醉中易发生低血压。如果患者术前长期服用利尿药，且未及时纠正机体的缺水时，患者的体液容量可明显减少，从而使机体对各种麻醉药的心肌抑制和血管扩张效应异常敏感，术中极易发生低血压。低钾，麻醉中肌松延长、易诱发心律失常。长期服用利尿药可引起机体的电解质紊乱，其中尤以血浆钾离子浓度异常最为重要，也最为常见。尽管不一定造成低钾血症，但排钾利尿药将引起全身总体钾含量的下降，从而增强非去极化肌肉松弛药的效能，引起肌肉麻痹的时间延长。机体缺钾还可诱发心律失常，增强强心甙类药物的毒性反应。因此，这类病人术前宜适量补钾，而且只要患者体内不存在血镁增高，最好还应同时补镁。高钾，麻醉中易发生心脏传导阻滞和心律失常。长期服用保钾利尿药可造成高钾血症，使患者出现进行性肌无力、心脏传导障碍和室性心律失常等症状，尤其在使用琥珀胆碱后，血钾水平还可进一步升高，甚至可诱发致死性心律失常。因此，术前需要将病人的血钾水平控制在5.5mmol/L之内。,氢氯噻嗪螺内酯氨苯喋啶,.,10,受体阻滞药,受体阻滞药能与去甲肾上腺素神经递质或受体激动药竞争受体，拮抗其型拟肾上腺素作用。因而减少心脏作功，减慢心率和心脏传导，降低心肌收缩力。目前临床上主要用于防治心绞痛、心律失常、高血压、甲状腺机能亢进等。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,11,受体阻滞药,兴奋1受体可产生舒血管效应，1受体阻断后，受体的血管收缩效应就没有抗衡,血压应升高。但临床上受体阻滞药具有明显的降压作用。可能机制为：受体阻滞药抑制心脏兴奋,降低心排血量,使血压下降。受体阻滞药抑制肾素释放,降低血管紧张素和醛固酮水平，去甲肾上腺素分泌受抑制。受体阻滞药拮抗突触前膜的受体，能抑制去甲肾上腺素释放并拮抗肾上腺素，降低交感神经活动从而产生降压作用。可能阻滞中枢的1和2受体的作用，减弱以肾上腺素为递质的神经元释放递质。可能与促进前列腺素分泌有关。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,12,受体阻滞药,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,按受体阻滞药的清除半衰期分类。,5-6min8-9min,超短效,.,13,受体阻滞药与吸入麻醉药,对围手术期使用该药的病人，术中要警惕严重的心肌抑制的发生。原因一：大量的实验结果提示，受体阻滞药与吸入全麻药在抑制心室肌功能和心肌电生理活性方面具有协同或相加效应，尤其是在低血容量的情况下，更易于发生循环危象。动物实验：犬，普萘洛尔，恩氟烷，异氟烷；2%恩氟烷，3%恩氟烷如服用普萘洛尔的犬吸入恩氟烷后，两药的协同效应使心率减慢，房室结和心室肌不应期延长，平均动脉压、心排血量和心肌收缩力明显下降。相比较而言，异氟烷麻醉时使用普萘洛尔的心肌抑制作用较轻，不至对心血管系统产生明显有害的影响。服用普萘洛尔的犬在吸入2%的恩氟烷时可很好地耐受麻醉，但在恩氟烷浓度升至3%时则可出现明显的负性变时和变力作用。可见上述相互作用产生的效应与全麻药的剂量有关。原因二：全麻后机体血流动力学的改变可影响到受体阻滞药的药代学过程，使其清除率下降，血药浓度增高，增加心肌抑制的危险。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,14,受体阻滞药与吸入麻醉药,原因三：受体阻滞药与全麻药相互作用产生的心肌抑制效应还与机体内源性儿茶酚胺的释放有关。使用乙醚或氯胺酮等药物进行麻醉时，机体通过刺激内源性儿茶酚胺的释放维持循环功能，所以一旦体内受体的功能被阻断，内源性儿茶酚胺的释放不但不能起到代偿性作用，反而可因外周的受体优势，加重这些全麻药对心肌的抑制作用。Lowenstein证明氟烷、阿片类药物、异氟烷与受体阻滞药配伍较为安全，尤以异氟烷最为适宜，但也应避免使用较高浓度。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,15,受体阻滞药与吸入麻醉药,麻醉中出现严重的低血压和心动过缓等循环抑制表现的处理：应首选阿托品进行治疗，可反复静脉注射小剂量阿托品，一般每5分钟注射0.5mg，最大剂量不超过2.0mg。如仍旧不能纠正，则可考虑使用小剂量的肾上腺素（0.020.04g/kg/min）、多巴酚丁胺（dobutamine）等受体激动药来逆转循环功能的抑制。但千万不能使用受体激动药，以免引起外周血管阻力骤增，更加重心脏的负荷。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,16,受体阻滞药与肌肉松弛剂,延长肌松效应机制：有膜稳定效能的受体阻滞药可降低神经-肌肉接头后膜对乙酰胆碱的敏感性，强化肌肉松弛药对神经-肌肉传递的阻断作用，延长其肌松效应。增加循环抑制的危险阿曲库铵受体阻滞药？阿曲库铵可使受体阻滞药的心肌抑制作用增强，所以术中应避免伍用这两类药物。新斯的明受体阻滞药？抗胆碱酯酶药的M样作用能与受体阻滞药的心肌抑制作用相加，有时可引起严重的心动过缓和低血压。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,17,受体阻滞药与局部麻醉药,局麻药中毒危险增加，心肌抑制增强。由于受体阻滞药可降低心排血量，抑制肝脏微粒体酶的活性，从而降低机体对局部麻醉药的清除率，增加其血浆浓度。例如，口服普萘洛尔可使利多卡因的血浆稳态浓度提高30%，使布比卡因的清除率降低35%。为此，术中宜减少局部麻醉药的用量，以避免发生毒性反应，同时也能减轻其对受体阻滞药心肌抑制效应的增强作用。伍用受体阻滞药时，局部麻醉药液中不宜加入肾上腺素。因一旦肾上腺素的效应被阻断，受体作用便趋于优势，可引起外周血管收缩，血压升高，并反射性地增加迷走神经张力，引发心率下降和房室传导阻滞，有致命的危险。,倍他乐克康可比索洛尔美托洛尔艾司洛尔,.,18,钙通道阻滞药,其降压效果好，不良反应小，使用方便，是现代临床上最常用的抗高血压药。对伴有冠心病、心律失常、左心室肥厚、脑血管病、慢性肺部疾病和糖尿病的高血压患者可能更具有重要的作用。尼卡地平可用于静注，尤适用于围术期、ICU、PACU以及紧急情况下降低血压。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,19,钙通道阻滞药,【机制】钙通道阻滞药阻断心肌、血管平滑肌细胞的钙内流，直接影响心肌收缩、窦房结和房室结的传导，以及血管张力，因而导致显著的血流动力变化。其药理作用主要有3个方面：负性肌力作用、负性变频作用(房室传导阻滞)和扩张血管，包括内脏、冠状、肺和体血管。钙通道阻滞药的降压作用，主要是通过舒张小动脉，作用起效快，且肯定，SVR下降，不减少心排血量，不产体位性低血压，无快速耐药性，对血糖、血脂、尿酸、水、盐代谢无影响，无支气管哮喘的禁忌证，可用于COPD病人，对老年人的降压效果更好。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,20,钙通道阻滞药,各种钙通道阻滞药各具有特异的心血管作用，所以对血流动力学的影响也不相同。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,21,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,抑制心肌、扩张血管，易出现低血压钙通道阻滞药与挥发性麻醉药均能干扰细胞膜上钙离子的流动，伍用后在抑制心肌功能和扩张血管方面可呈相加效应。,维拉帕米地尔硫卓氟烷、恩氟烷,产生较明显的心肌抑制效应,硝苯吡啶尼卡地平异氟烷,产生较明显的血管扩张效应,钙通道阻滞药与恩氟烷合用对心肌的抑制较氟烷或异氟烷强，氟烷与维拉帕米、地尔硫卓合用时对心肌的抑制作用比同硝苯地平或尼卡地平合用时强；异氟烷与硝苯吡啶合用时则可因明显的血管扩张效应而产生严重的低血压。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,22,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,抑制心脏传导、导致心律失常吸入全麻药可明显加重钙通道阻滞药对心脏传导系统的抑制，甚可引起严重心动过缓（30次/分钟）、房室传导阻滞和窦性停搏等致命性心律失常；如果不立即停用吸入麻醉药，则采取任何其他治疗方法将均难以奏效。吸入全麻药与维拉帕米合用时，对房室传导的抑制比与地尔硫卓合用时明显；而与硝苯地平合用时，则不会造成对房室传导的明显影响。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,23,钙通道阻滞药与吸入麻醉药,临床实践证明，围手术期应用钙通道阻滞药的病人也可使用吸入麻醉方法。应注意以下几点：,异氟烷和氟烷对钙通道阻滞药的增强作用比恩氟烷轻，更宜于使用。对于有心功能衰竭或传导阻滞的病人，在实施吸入麻醉时应避免使用维拉帕米或地尔硫卓。如果两药伍用时出现严重的慢性心律失常，应立即停止吸入全麻药，必要时可使用小剂量的钙剂，以恢复正常的心肌传导功能。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,24,钙通道阻滞药与阿片类镇痛药,增强中枢抑制钙通道阻滞药可抑制中枢神经系统内肾上腺素释放，影响脑内阿片受体功能，从而增强阿片类镇痛药的中枢抑制作用。例如，地尔硫卓可增强吗啡的镇痛效能。钙通道阻滞药与大剂量阿片类药物伍用不会产生循环的严重不良反应。如心功能良好的冠心病患者实施大剂量芬太尼麻醉时，每次静脉注射维拉帕米5mg，仅使外周血管阻力和动脉压轻度下降，而肺毛细血管楔压和心排血量均无明显变化。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,25,钙通道阻滞药与肌肉松弛剂,增强肌松作用尽管钙通道阻滞药不影响机体的肌颤搐反应，但它可通过抑制钙离子内流引发的乙酰胆碱释放，增强肌肉松弛药的作用。动物实验发现，钙通道阻滞药可增强琥珀胆碱、潘库溴铵和维库溴铵的肌松效应。另据报道，术后用硝苯吡啶可增强肌肉松弛药的残余作用，加重患者肺通气不足的程度。伍用钙通道阻滞药，抗胆碱酯酶药对非去极化肌肉松弛药的拮抗作用仍有效。,洛活喜氨氯地平波依定非洛地平拜心同硝苯地平合贝爽地尔硫卓佩尔尼卡地平,.,26,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,对冠心病的高血压病人有益，能扩张冠脉且不增加心率，同时降低心肌氧耗。合并心衰者尤为适用，能降低心衰患者病残率和死亡率。长期应用尚能逆转左心室肥厚，并具有抗动脉硬化的作用。对脂代谢、糖代谢有较好影响，能有效地延续II型糖尿病患者，特别是伴有蛋白尿的患者肾脏损害的发展。适用于糖尿病病人或对受体阻滞药有禁忌者。其副作用常见的有咳嗽、上呼吸道充血、鼻溢和过敏样症状。主要不良反应是干咳。最危险的并发症为血管性水肿，但很罕见。若术后血流动力学不稳定，或肾功能不全者，不应使用ACE抑制药。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,27,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,【作用机制】ACE抑制药能竞争性抑制血管紧张转换酶，阻止无活性的血管紧张素I转换成有活性的血管紧张素II，防止其所介导的血管收缩。抑制包括缓激肽在内的血管扩张激肽类的降解，导致这些物质在组织中浓度增加。通过降低肾上腺分泌醛固酮和刺激前列腺素的释放来增加尿钠的排出。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,28,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,卡托普利,第一代有卡托普利，已普遍用于高血压病的治疗。目前，新的品种不断问世。,.,29,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与麻醉,易导致严重低血压长期服用血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI），有可能引起机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统功能的抑制，使病人对麻醉药循环抑制效应的敏感性明显增加，可造成患者术中血压的突然下降，尤其是在体液大量丢失或机体的神经-内分泌应激性反应因受各种疾病或药物影响而遭到抑制时，更易发生严重的低血压反应。易导致顽固性低血压长期服用ACEI还可耗竭血管中的血管紧张素-，增强血管内皮细胞的扩血管功能，造成机体对肾上腺素能药物的反应性下降，所以一旦术中出现低血压，使用传统的升压药物进行治疗效果有时并不理想。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,30,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与麻醉,现观点认为：应服用ACEI至术晨。但Licker通过研究发现，长期服用ACEI病人体内的肾素-血管紧张素-醛固酮系统仍保留有部分活性，只要围手术期不损害机体交感神经反应的完整性，就可维持循环状态的稳定。手术当日晨不应停药。但麻醉及手术中应注意：,宜适量减少麻醉药的用量，减慢麻醉药的注（滴）药速度，以便为机体发挥代偿作用留有充裕的反应时间，同时还应注意麻醉前和麻醉时及时补足血容量。,开博通卡托普利蒙诺福辛普利洛丁新贝那普利,.,31,血管紧张素II受体拮抗剂,是最近推出的一类抗高血压药。Losartan是其中第一个口服有效降压药。【机制】Losartan和其有效代谢产物(羟基酸)能抑制血管紧张素II和AT1受体(主要在血管平滑肌上)结合，从而拮抗其升压作用。对心、肾功能有改善作用，并不影响血管紧张素转换酶，故不引起缓激肽增加，亦无咳嗽和血管性水肿不良反应。因此，在临床上用于治疗高血压日渐增多，具有广泛应用前景的新型降压药物。其不良反应很少。Losartan可以致胎儿死亡，孕妇禁用。为了防止术中血压下降，应于术前一日停用Losartan。,Losart