临床麻醉风险与防范策略PPT课件

.,1,临床麻醉风险与防范策略,.,2,临床麻醉的风险有多大?,据Lagasse对50年文献的回顾分析:(1)总体围术期死亡率：1/11531/5417(2)麻醉相关死亡率：1/13881/85708(3)由麻醉引起的围术期死亡率1/6795200200(4)可预防的麻醉相关死亡率为1/170748748我国三甲医院的标准:2/10000,.,3,麻醉风险的影响因素？,（4）设备：有无、使用故障,（1）患者：全身情况（合并症）专科情况,（2）手术：部位、范围、术式（刺激、牵拉）时间、手术并发症（出血、栓塞）,（3）麻醉：药物、操作、医生素质,.,4,将局麻药注入蛛网膜下腔或硬膜外腔，阻滞脊神经根的传导，使其所支配的区域产生麻醉作用。,优点：病人神志清楚，镇痛效果确切肌肉松弛较好缺点：可能引起一系列生理紊乱不能完全消除内脏牵拉反应,椎管内麻醉Intrathecalanesthesia,.,5,蛛网膜下腔阻滞(Spinalanesthesia)鞍区麻醉（Addleanesthesia)硬膜外腔阻滞(Epiduralblock)骶管麻醉（Caudalanesthesia)脊麻-硬膜外腔联合阻滞（combinedspinal-epiduralanesthesia，CSEA),分类：,.,6,一、椎管解剖：,(一)脊柱和脊椎：椎间孔椎板间孔椎孔椎管生理弯曲,.,7,(二)韧带：,棘上韧带棘间韧带黄韧带,.,8,(三)椎管内容：,脊髓脊膜（3层）硬脊膜、蛛网膜、软膜腔隙（3个）硬脊膜外腔、硬脊膜下腔蛛网膜下腔脊神经(31对）混合神经,.,9,（一）局麻药的作用部位（直接作用）：局麻药主要阻滞对象脊神经根蛛网膜下腔阻滞：直接作用于脊神经根（前、后根）和脊髓表面硬膜外腔阻滞：直接透过硬脊膜和蛛网膜，进入蛛网膜下腔，作用于脊神经根和脊髓表面药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经根。其他途径,二、椎管内麻醉生理,.,10,（二）阻滞作用和麻醉平面,1.阻滞作用:（1）相应区域出现麻醉现象:,交感神经阻滞-阻滞区域血管扩张感觉神经阻滞-阻断疼痛的传导（无痛）运动神经阻滞-肌肉松驰（2)神经阻滞顺序有先后：（神经纤维粗细不等）交感神经感觉神经运动神经(3)神经阻滞范围不相同：交感N阻滞平面比感觉N高24神经节段，运动N阻滞平面比感觉N阻滞低14节段。,.,11,感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围称为麻醉平面。其上界为上平面，下界为下平面,2.麻醉平面：(anesthesiaplane),.,12,1.循环系统：取决于阻滞平面、阻滞范围、病情严重程度、病人情况（1）BP下降:胸腰段交感神经被阻滞血管扩张回心血量减少,（三）对机体的影响(全身作用),（2）HR减慢：交感N阻滞，迷走N兴奋性增强，阻滞平面T4HR（3）周围循环变化：阻滞区血管扩张组织灌流量，皮肤温度。,.,13,对通气的影响取决于：阻滞平面局麻药种类、浓度麻醉中辅助药物对呼吸的抑制高平面脊麻肋间肌被广泛阻滞通气不足阻滞平面达到C4膈N被阻滞呼吸停止,2.呼吸系统：,对机体的影响,.,14,（1）恶心、呕吐：原因：迷走N功能亢进，胃肠蠕动增加低血压、呼吸抑制呕吐中枢兴奋手术牵拉（2）尿潴留：骶神经被阻滞,对机体的影响,3.对其他系统的影响：,.,15,（一）蛛网膜下腔阻滞（脊麻、腰麻spinalblock）将局麻药注入到蛛网膜下腔，阻滞脊N根的传导。分类：根据局麻药液的比重分：轻比重、等比重、重比重根据感觉阻滞平面分：高平面脊麻(T4)中平面脊麻(T4T10)低平面脊麻(T10),三、椎管内麻醉的方法,.,16,CSF量：成人总量约120150ml，蛛网膜下腔内约2530mlCSF比重：1.0031.009（局麻药的扩散：“上浮”、“下沉”）CSFPH：7.4PCSF：平卧100mmH2O侧卧70170mmH2O坐位200300mmH2O,1.脑脊液的生理：,蛛网膜下腔阻滞,.,17,用药特点：高浓度、低容积、重比重液（5%葡萄糖配制，比重1.0241.026）（1）普鲁卡因：起效快，作用时间短，适用于短小手术成人用量：100150mg配方：普鲁卡因+5%GS+0.1%肾上腺素150mg+2.7ml+0.3ml=3ml,蛛网膜下腔阻滞,2、常用局麻药及配制：,.,18,(2)丁卡因：起效较慢，作用时间23h常用量：1015mg配方：1%丁卡因+10%GS+3%麻黄素1ml+1ml+1ml（1：1：1溶液）（3）利多卡因：起效快、易弥散，作用时间12.5h常用量：60100mg配方：2%利多卡因60100mg+5%葡萄糖溶液0.5ml,常用局麻药及配制,.,19,（4）布比卡因：起效时间为1015min，维持34h常用量：812mg配方：0.50.75%布比卡因+10%葡萄糖+0.1%肾上腺素2ml+0.8ml+0.2ml=3ml,常用局麻药及配制,.,20,3.穿刺术,病人体位：侧卧、坐位穿刺间隙：常用L3-4间隙,穿刺针经过的层次：穿刺成功标志：两次“落空感”；有CSF流出,蛛网膜下腔阻滞,.,21,4.麻醉平面的调控：,应在极短时间内调控适宜截断性平面：只有上平面影响平面因素多：局麻药种类、剂量、容积、比重穿刺间隙、针口方向注药速度病人身高、体位,蛛网膜下腔阻滞,.,22,5.并发症(anesthesiacomplications),（1）血压下降：原因：治疗：扩容、麻黄硷、阿托品（2）呼吸抑制：原因：治疗：吸氧、面罩辅助通气、气管插管人工呼吸（3）恶心、呕吐：原因：治疗：升压、吸氧、停牵拉、止吐药内脏神经阻滞,蛛网膜下腔阻滞,麻醉中并发症：,.,23,术后并发症（Postoperativecomplications）,（1）头痛(Headache)：多发生在穿刺后13天，发生率为330%。原因：CSF从穿刺孔漏出致ICP（低压性头痛）抬头时牵拉颅内血管引起血管性头痛特点：抬头或坐起时头痛加重，平卧后减轻或消失。防治：细针穿刺平卧位、对症治疗（输液、镇静、止痛）严重者：硬膜外腔内注入生理盐水、5%葡萄糖或右旋糖酐1530ml。,蛛网膜下腔阻滞,.,24,（2）尿潴留(Urinaryretention)：原因：S2-4脊神经根阻滞处理：针灸、热敷或肌注卡巴胆碱0.25mg必要时导尿（3）神经并发症：原因：穿刺损伤、意外地带入有害物质局麻药的组织毒性物质表现：颅神经麻痹粘连性珠网膜炎马尾神经综合征化脓性脑脊膜炎,术后并发症,.,25,6.适应证（Indication）,适用于下腹部、盆腔、下肢和肛门会阴部短小手术由于高平面阻滞生理扰乱较大，且麻醉时间受限，已多被硬膜外麻醉取代。,蛛网膜下腔阻滞,7.禁忌证（Contraindication）,中枢神经系统疾患休克局部感染败血症脊柱畸形或结核心功差,.,26,（二）硬脊膜外阻滞（epiduralblock）,将局麻药注入到硬膜外腔，阻滞部分脊神经的传导功能，使其所支配的区域感觉（或）和运动功能暂时消失的麻醉方法。,分类：注药方式分：单次法、连续法脊神经阻滞部位不同分：高位、中位、低位骶管阻滞,.,27,利多卡因丁卡因布比卡因罗哌卡因常用浓度12%0.250.33%0.50.75%0.50.75%成人一次最大量400mg75mg150200mg200mg,1、常用局麻药及注药方法：,硬脊膜外阻滞,（2）注药方法：,试验剂量(testdose)：排除腰麻初量(initialdose)观察耐受性追加剂量(maindose)：维持剂量：约为初量的1/22/3。,.,28,（1）体位：侧卧位坐位（2）穿刺点的选择：根据手术部位确定（3）穿刺方法：直入法、侧入法（4）硬膜外间隙穿刺成功的标志：阻力消失负压现象一次“落空感”、无CSF流出,硬脊膜外阻滞,2、穿刺术,.,29,负压现象,阻力消失,.,30,（1）节段性平面：有上、下平面（2）影响阻滞平面因素：穿刺间隙（最重要）：局麻药容积：容量愈大，扩散愈广导管位置和方向：病人情况：老人、足月孕妇、全身情况差用药量减少体位:对局麻药在硬膜外腔扩散的影响尚无统一意见，一般认为较小。,硬脊膜外阻滞,3、阻滞平面的调节,.,31,(1)穿破硬脊膜原因：操作者无经验、操作失误病人脊柱畸形、韧带钙化多次穿刺硬脊膜粘连处理：预防为主，一旦穿破硬膜最好改麻醉方法术后如发生头痛按脊麻后头痛处理,硬脊膜外阻滞,4.并发症(complications),.,32,行硬膜外穿刺时，穿刺针或导管刺破硬膜误入蛛网膜下腔未发现，将超过脊麻数倍容量的局麻药注入后引起全部脊神经被阻滞。表现：无痛、低血压、意识丧失呼吸停止（几分钟内）、甚至心脏骤停防治：预防为主（试验剂量；注药前回吸）一旦发生立即行CPR,(2)全脊椎麻醉(totalspinalanesthesia)：,最严重的并发症！,硬脊膜外阻滞,.,33,（3）血压下降、心率减慢（4）呼吸抑制（5）局麻药毒性反应（Toxicreaction）原因：硬膜外腔出血，局麻药吸收快导管直接置入血管超过局麻药一次限量临床表现：兴奋型、抑制型（CNS、循环、呼吸、肌肉）治疗：停注药、吸氧、保持气道通畅及循环稳定镇静、抗惊厥,硬脊膜外阻滞,.,34,（6）脊神经根或脊髓损伤脊N根损伤：根痛、束带样痛脊髓损伤：视程度而定截瘫（7）导管折断（8）硬膜外腔血肿(epiduralhematoma)原因：导管损伤静脉丛、凝血功能障碍、抗凝治疗表现：脊髓压迫（背痛、肌无力、括约肌障碍截瘫防治：早期诊断（MRI）早期手术（8小时内）椎板切除减压,硬脊膜外阻滞,.,35,5、适应证与禁忌证：,（1）适应证：（Indications）,腹部手术腰部手术下肢手术会阴部手术,术后镇痛,无痛分娩,手术麻醉,硬脊膜外阻滞,.,36,穿刺点皮肤感染凝血机制障碍脊柱结核脊柱畸形休克中枢神经系统疾患,（2）禁忌证（Contraindication）,硬脊膜外阻滞,.,37,两种椎管内麻醉方法比较,.,38,临床麻醉风险的防范策略,风险意识教育职业道德教育职业培训：三基职业考核（准入）,医师：提高素质,设备：基本的应具备,.,39,1.认真的术前访视、良好的术前评估、充分的术前准备，合理的麻醉选择，可以降低1/32/3的麻醉风险！,评估指标：全身状况:ASA分级；各系统功能评估专科疾病:病理生理变化,善于预测、发现风险,2.严密的术中监测