腰突症的药物治疗PPT课件

.,DDD(椎间盘退变性疾病)阶梯治疗中的药物应用,.,2,.,椎间盘退变性疾病（DDD）定义,DDD（DegenerativeDiscDisease）是指：椎间盘组织在多种原因综合作用下发生细胞介导异常生物化学变化，引起老化加速，椎间盘力学特性改变，使邻近骨关节、韧带发生相应变化，造成脊柱不稳，压迫脊髓、神经根、动脉，引起相应临床症状和体征的综合征,DDD是一组疾病的总称,包括了临床上常见的颈、腰椎间盘突出症、颈椎病、退变引起的椎间盘源性腰痛、退变性颈、腰椎不稳症和退变性颈腰椎狭窄症,Ref:SobajimaS,KimLG,Gilbertson,etal.GeneTherapy.2004;11:390-40黄东生.广东医学,2004;25(4):357,.,DDD范畴,椎间盘源性腰痛（Discogeniclowbackpain）椎间盘突出症（Discherniation）退行性脊椎不稳症（Degenerativespinalinstability）退行性椎管狭窄症（Degenerativespinalstenosis）退行性滑脱症（Degenerativespondylolithesis）,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,.,DDD分期,Ref:黄东生.广东医学,2004;25(4):357,.,椎间盘退变与疼痛关系,Ref:侯树勋.椎间盘源性腰痛一个充满争议的话题.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,.,早期机制,炎症性化学物质刺激肌痉挛神经长入,椎间盘组织在退变过程中释放大量化学因子，病变椎间盘内的炎性介质的含量非常高，炎性介质作用于窦椎神经末端的伤害感受器，导致电生理变化，使其极度敏感，在轻微的机械压力刺激下即可出现神经冲动，引起腰痛,引起下腰痛的重要发病机制之一，肌紧张可引发并加重腰背痛，称之为“痉挛疼痛的恶性循环”1,Ref:ReevesRR,etal.P30(9):518524.,.,中期机制,由于髓核膨出、突出或脱出等因素压迫神经根或马尾神经，进而出现疼痛及麻木为主的临床症状,炎症性化学物质刺激肌痉挛刺激神经根(旁侧型)脊神经在嵌压缺氧状态会自发异常放电1，从而导致疼痛。持续的压迫使神经细胞动作电位频率增加，幅度减小，引起异常感觉或感觉迟钝压迫马尾(中央型),Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105,.,晚期机制,Ref:王华东,侯树勋.继续医学教育.2005;19(7):46-48.,.,DDD阶梯治疗,脊柱不稳,药物/体疗/介入,药物/经皮微创,药物/髓核摘除或置换,减压手术,融合手术,间盘源性,间盘膨出,间盘突出,椎管狭窄,所谓阶梯治疗就是从保守治疗依次到微创、常规减压手术、非融合固定最后到融合固定的治疗阶梯,椎间盘退行性变,Ref:刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,.,DDD保守治疗1-4,卧床休息腰围固定药物治疗：NSAIDs，肌松剂，B12制剂，激素，脱水剂等牵引物理疗法针灸封闭疗法如痛点注射、硬膜外阻滞等,7080%DDD保守治疗症状缓解而免于手术5,Ref:1.BenoistM.JointBoneSpine2002;69:155-60.2.SaalJA.Spine.1996;21:2-9.3.WeberH,HolmeI,AmlieE.Spine1993;18:1433-8.4.EuropeanGuidelinesforthemanagementofchronicnon-specificLBP20045.黄东生.广东医学,2004;25(4):357,.,DDD手术治疗1,微创：适合椎间盘源性腰痛、轻到中度单纯包容性腰椎间盘突出症非融合手术(人工椎间盘)：少量应用于颈椎，价格昂贵动力固定2：应用动力性固定将运动节段的活动限制在正常范围内，避免异常载荷的产生；适用于保守治疗失败的轻、中度椎间盘退变常规减压手术：适合后柱关节突退变合并椎管狭窄没有明显不稳患者、髓核脱出或游离、中央型椎间盘突出、马尾综合征等融合术：治疗椎间盘突出症和腰背痛的金标准，至今还是最常用手术方法,Ref:1.胡有谷腰椎间盘突出症第3版2.姚啸天,等.国外医学.骨科学分册.2005;26(6):344-6.,.,DDD早期(IDD)的诊断与治疗,.,早期IDD主要临床表现和治疗,理疗和体疗药物治疗,大部分患者可采用保守治疗，保守治疗时间可长达1-2年,Ref:1.侯铁胜,等.国外医学.骨科学分册.2002;23(2):120-2.2.佟德民,等.中华实用中西医杂志.2005;18(11):1625-6.3.杜杰,等.临床军医杂志.2007;35(4):620-2.,.,各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑,腰背痛的发生过程肌肉痉挛可引发和加重疼痛,痉挛疼痛的恶性循环,反射性肌痉挛肌肉痛,腰背痛,化学介质,异常的神经冲动,肌肉缺血缺氧,旭川医学院骨科（日本.北海道）热田博士AtsutaY.MD,PhD,.,腰痛仅用止痛剂够吗?,.,Spine2004;29:E531-E537,研究名称：美国非甾体抗炎药和肌松剂治疗腰背痛的处方情况资料来源：2000年医疗支出调查(MEPS),美国肌松剂与非甾体抗炎药应用状况,.,美国肌松剂应用状况,研究名称：肌松剂在美国的应用状况资料来源：第三次国家健康和营养调查(NHANESIII),结论1应用肌松剂治疗的患者中85%用于治疗腰背痛和肌肉紧张状态,结论2肌松剂的平均使用时间为2.1年，44.5%的患者应用达到1年以上,Spine2004;29:892-896,结论3超过1/6应用肌松剂的患者是60岁以上的老年人，肌松剂已常用于老年人和患有COPD的人群,.,腰背痛门诊治疗方案,2005年美国腰痛门诊治疗方案：33.8%的患者应用肌松剂治疗,Reference：TheuseofmedicationinlowbackpainBestPractice9(4):195-8.2.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacol.Jap.,1981;77(5):511.3.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve,1981;33(3),.,妙纳治疗腰背痛机制,松弛紧张的骨骼肌1,2改善血液循环3抑制疼痛反射4,妙纳松弛紧张的骨骼肌,肌肉收缩,妙纳抑制疼痛反射,妙纳改善血液循环,痛觉刺激的神经递质（P物质）,疼痛,缺血,Ref:1.Tanaka,k.etal.,FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.2.Mano,T.andMiyaoka,T.Brainandnerve.1981;33(3)3.Fujika,M.andKuriyama,H.JPharmacolExperTher.1985;235(3)4.IshizukiM,etal.Pain.1992;48:101-106.,.,妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节,腰背痛,各种诱发因素激活感觉神经末梢传入神经纤维脊髓大脑,痉挛疼痛的恶性循环,反射性肌痉挛肌肉痛,化学介质,异常的神经冲动,肌肉缺血缺氧,妙纳抑制作用,.,单用妙纳对腰背痛患者的疗效,Ref:Tsuyama,etal.JNewRemediesandClinic.1985;34(8):1493.,%,%,JOA评分,.,Ref:Kawaji,etal.JNewRemediesandClinic,1987;36:1191.,总体改善率,妙纳联合NSAIDs治疗腰背痛,.,用药疗程：各种肌肉紧张相关的疾病，24周，必要时延长推荐剂量：成人口服50mgtid，饭后服用，剂量可根据患者的年龄及症状作调整,妙纳推荐使用方法,Ref:TsuyamaN.,etal.JournalofNewRemediesandClinicVol.34,No.8,P.1493-1508(1985),.,总结,1.肌肉痉挛可以引发并加重腰背痛2.妙纳作用于腰背痛发生过程中多个环节，选择性松弛紧张肌肉、缓解疼痛，安全有效治疗腰背痛3.腰背痛患者药物治疗推荐:妙纳+止痛剂组合，加快解决疼痛症状,.,DDD中期(LDH)的诊断与治疗,.,LDH的分型与主要临床表现,根据突出位置分为：中央型：髓核突出位于后方正中央，较大时压迫两侧神经根和马尾神经，引起双下肢及大小便功能障碍。突出较局限者仅压迫马尾神经旁中央型：髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，压迫一侧神经根及马尾神经旁侧型：髓核突出位于椎间盘后外侧，仅压迫该侧神经根引起根性放射痛极外侧型：少数(约3%)髓核突出位于椎间孔内(椎间孔内型)或位于椎间孔外侧(椎间孔外型)，压迫椎间孔内的神经根或已出椎间孔的脊神经引起一侧腿部症状。但受累的神经根或脊神经比上述各型突出所压迫的神经根高一节段,胥少汀,葛宝丰,徐印坎.腰椎间盘突出症.实用骨科学第三版:P1691.,.,LDH的主要治疗,腰椎间盘突出症病人约8085可经非手术治疗治愈或缓解1中央型腰椎间盘突出：会引起马尾神经综合征，表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障碍区广泛。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。是手术治疗的指征，原则是减压与稳定相结合。旁侧型：阶梯治疗2,Ref:1.鲁玉来.中国矫形外科杂志.2004;12:1901-1905.2.刘宁等.腰椎间盘突出症的阶梯治疗.2007全国腰椎退行性疾患学术论坛资料汇编,.,LDH根性症状及其机制,Ref:RalfBaron.NatClinPractNeurol.2006;2:95-105,.,神经根性症状表现,.,神经根压迫引发异位放电,异位放电是从受压部位产生，并沿神经走行方向传导的放电现象。主要的临床表现是麻木感和放射痛,.,LDH根性症状的药物治疗,NSAIDs肌松剂(妙纳)神经修复剂(弥可保)其他(激素或脱水剂),联合治疗，提高总体疗效,抑制炎症，缓解疼痛1松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环2,3急性期:抑制异常神经放电，改善根性症状4；慢性期:加速受损神经根的修复5消除神经根水肿6,Ref:1.朱守荣,等.中国疼痛医学杂志.2003;9(4):195-8.2.Tanakak,etal.FoliaPharmacolJap.1981;77(5):511.3.ManoTandMiyaokaT.Brainandnerve.1981;33(3).4.AtsutaY1993Intermeddinc5.胡韶南,等.中华手外科杂志.1999;15(1):34-35.6.陈其义,等.江苏中医.1999;20(2):31-2.,.,弥可保抑制异位放电,AtsutaY1993Intermeddinc,.,Ref:AtsutaY1993Intermeddinc,背侧神经节在压力作用下异常放电,弥可保明显抑制压力作用下神经根和神经节的异常放电,弥可保治疗LDH根性症状的作用机制,.,弥可保减少急性期神经细胞损伤,中国临床康复Vol9,No.48,弥可保注射剂对神经根压迫大鼠模型神经细胞的作用,.,弥可保针剂缓解急性期根性症状,9.7%病人的根性症状在1小时内消失,16.1%病人的根性在数小时内消失,Ref:医学药学.1994;31(4):1057-1062.,弥可保针剂1.5mg静注治疗颈椎病神经根性症状,弥可保针剂：快速起效,快速,根据VAS评分量表,.,弥可保针剂治疗急性期根性症状,Ref:基础临床.1988;22(18):6467-6474.,72.7%,弥可保针剂一周三次静脉注射治疗脊柱退行性病4周,更有效,弥可保针剂：效果更强,根据VAS评分量表,.,弥可保针剂的推荐疗程,Dataonfile,弥可保针剂治疗急性期根性症状推荐疗程-1个月,.,三药联用治疗腰背痛,针对DDD保守治疗阶段患者提高药物整体疗效的解决方案,.,急性期,麻木，放射痛,慢性期,治疗阶段,临床表现,感觉迟钝,病理阶段,髓鞘损伤,神经细胞凋亡,轴突再生,给药方式,针剂肌注或静注,片剂口服,药物剂量,遵医嘱,0.5mgtid长期服用,治疗目的,缓解症状,减轻神经损伤,促进损伤神经的修复,应用弥可保治疗,推荐治疗方案,.,研究一：大宫红十字医院骨科弥可保、妙纳和噻洛芬酸治疗腰背痛观察研究二：名古屋市立大学医学院附属医院等22所医院肌松剂、消炎镇痛药和维生素B12制剂联合治疗腰痛研究研究三：大阪府立医院骨科噻洛芬酸、盐酸乙哌立松和甲钴胺用于腰痛的临床研究,三项弥可保妙纳非甾体抗炎药联用研究,.,研究背景和目的,治疗腰背痛的药物需能够：,抑制炎症，缓解神经根疼痛松弛肌肉阻断肌紧张和疼痛间的恶性循环抑制神经根异常放电，加速受损神经根修复,噻洛芬酸(Surgam)盐酸乙哌立松(妙纳)甲钴胺(弥可保),目的：评价腰背痛治疗用药的疗效和安全性,治疗药物：,.,研究设计,噻洛芬酸(600mg/日)妙纳(150mg/日)弥可保(1500g/日),主诉腰痛,日本骨科协会腰痛疗效评估标准(JOA),主观症状,客观症状,日常活动能力,总体改善率,有效率,连续用药2-6周,疾病诊断为：腰椎间盘突出症、腰椎退变、盘源性腰痛、腰痛症等,.,研究一主要结果,药物联合治疗对急性和亚急性期总体改善率远高于慢性期,Ref:白石悟,等.ProgMed.1986;6(6):1225-1232.,.,研究二主要结果,三药联用组症状改善率以及有效率高于两两合用组或单药组,Ref:花井,等.新药与临床.1988;37(11):2156-2164.,.,研究三主要结果,总评分变化,评分,25,20,15,10,5,0,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,治疗前,治疗后,主观症状总计评分,ADL总计评分,客观症状总计评分,总计,p0.001,p0.001,p0.01,p0.001,4.71.9,6.52.1,7.43.5,10.43.3,4.91.1,5.41.0,17.05.4,22.35.8,Ref:FujiT,etal.MedicalConsultation24(8):1687-1698.,三种药物治疗可显著缓解主观症状、客观症状以及改善ADL,.,三药联用并未增加不良反应,研究一,研究二,研究总人数,发生不良反应人数及所在组,处理,78,（三药联用组和弥可保噻洛芬酸组各