呼衰有创机械通气流程(ppt 53页).ppt

据ARDSnet调整FiO2和PEEP,40mmHgPaCO260mmHg,Plat30cmH2O,降低FiO2维持88%SpO295%,VT不变,降低VT1ml/kg,Plat30cmH2O,降低FiO240%,失败,更改PSV模式，SBT,脱机拔管,成功,FiO20.6，PEEP10cmH2O,肺复张、俯卧位,神经肌肉阻滞剂，ECMO,PaCO240mmHg,减慢RR,镇静镇痛,增加RR,PaCO2达标,PaCO260mmHgpH7.2,PaCO260mmHgpH7.2,否,是,是,急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路,急性低氧性呼吸衰竭有创通气治疗临床路径思路,重症基层行2017-6-22,目的,规范急性呼吸衰竭呼吸治疗提高急性呼吸衰竭呼吸治疗成功率，降低死亡率,急性低氧性呼吸衰竭,模式选择：VCV,基本参数设置,PEEP：5cmH2O,FiO2:100%,VT：6ml/kg,RR：12-20次/分,据ARDSnet调整FiO2和PEEP,40mmHgPaCO260mmHg,Plat30cmH2O,降低FiO2维持88%SpO295%,VT不变,降低VT1ml/kg,Plat30cmH2O,降低FiO240%,失败,更改PSV模式，SBT,脱机拔管,成功,FiO20.6，PEEP10cmH2O,肺复张、俯卧位,神经肌肉阻滞剂，ECMO,PaCO240mmHg,减慢RR,镇静镇痛,增加RR,PaCO2达标,PaCO260mmHgpH7.2,PaCO260mmHgpH7.2,否,是,是,有创机械通气,人工气道-首选经口气管插管参数设置-原则：呼吸力学目标导向-呼吸模式：VCV，VT:6ml/kg-监测：plat30cmH2O-理想体重计算：-男性理想体重500.91（身高cm-152.4）-女性理想体重450.91（身高cm-152.4）,氧合目标,SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置,肺复张,适用条件-FiO2在50%以上才能维持目标氧合的患者，均应做可复张性评估肺可复张性评估方法-CT、超声、P-V曲线PEEP由5-15，满足以下三条之中的两条既是-P/F升高-PaCO2下降-顺应性升高,肺复张方法,最常用SI，控制性肺膨胀，30-50cmH2O，20-40s（40-40）PEEP递增法，麻烦，5cmH2O/2minPIP40-45PCV法，PIP40-45/PEEP15-202min,氧合目标,SpO2在88-95%，或PaO2在55-80mmHgFiO2和PEEP设置,俯卧位通气,适用情况-PEEP10cmH2O，FiO20.6，Plat28cmH2O时，P/F150的患者时间：至少16小时/天,早期应用神经肌肉阻滞剂,指征：-P/F150-各种措施实施后-呼吸窘迫，自主呼吸过强，无法实施小VT实施-充分镇痛镇静评估效果：P/F、plat、气压伤注意：短期应用24-48小时,PaCO2调整,目标：40mmHgPaCO260mmHg，pH7.30RR调整：6-35次/分miniECMO-可有效清除CO2，-给超保护小VT通气（3ml/kg）创造条件,ECMO,使用条件-P/F80，持续6小时-严重酸中毒，pH7.15-小VT时，plat仍35禁忌-plat30，MV7天-FiO20.8，MV7天-血管受限-晚期病人-抗凝禁忌,有创通气撤离,神志清楚循环稳定（多巴胺5ug/kg/min或正肾20ug/min）呼吸机条件：PSV，FiO20.4，PEEP5cmH2O，Sp0295%或P/F250或35mmHgPaCO250mmHg或浅快呼吸指数105,SBT,观察指标浅快呼吸指数（RR/VT）RR、VT、HR或心律失常、Sp0295%成功指标RR/VT105,8RR35，VT6ml/kgHR140次/min或变化20%无新发心律失常SpO290%,辅助治疗,镇痛镇静营养支持主被动活动,谢谢,急性低氧性呼吸衰竭有创通气实战,某天夜间11：00，您在ICU值班，接到急诊打来的电话：（1）年轻女性，28岁，因“咳嗽、咳痰、发热4天，加重伴胸闷、气喘半天”急诊就诊（2）身高160cm，体重80kg，RR40次/分，HR150BPM，BP180/110mmHg，烦躁，口唇紫绀，双下肺呼吸音明显减低，面罩吸氧8L/min情况下，SpO2仅在85%,1.呼衰问题（一）您的意见,A.立即气管插管后收入ICUB.面罩加压给氧，SPO2上升至90%以上后气管插管，收入ICUC.立即收入ICUD.在抢救室应用无创机械通气，氧合改善后收入ICU,您在病房准备有创呼吸机并设置参数,问题二.1：您选择的呼吸模式为A.容量控制通气模式B.压力控制通气模式,问题二.2.您选择VCV模式，您设定潮气量为A.320mlB.480mlC.420mlD.640ml,问题二.3:您选择的初始吸氧浓度为A.50%B.80%C.100%D.60%,问题二.4：您初始设置PEEP为A.5-6cmH20B8-10cmH20C.10-12cmH20D.2-3cmH20,病人到达您的ICU，您和同事立即给病人接上呼吸机机械通气，同时监测SPO2等生命体征，这时您发现：呼吸机P-t曲线和监测数值提示，Ppeak45cmH2O，Pplat40cmH2O，而您设置的气道高压报警界值为40cmH2O,呼吸机频繁报警,问题三.你的处置是A.调高气道压力高限报警值到50cmH2OB.调低设置的潮气量，保持Pplat在30cmH2O以下C.考虑气道有痰液阻塞，请护士吸痰D.考虑为病人烦躁导致的人机对抗，给于充分镇静,病人在FiO2100%,PEEP8cmH2O初始设置条件下，SPO2仅能在90%，动脉血气分析提示：PH7.34，PaO260mmHg，PaCO228mmHg,问题四：您下一步需要A.肺复张B.增加PEEPC.根据P-V曲线调整PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气,问题五：如果您选择做肺复张，您用何种方法A.持续肺膨胀B.PEEP递增法C.PCV法D.大潮气量法,问题六：肺复张后，SPO2升高到96%，您的下一步呼吸及调整A.逐渐减低FiO2维持SPO290%B.增加PEEP维持SPO290%后减低FiO2C.同时减低FiO2和PEEPD.继续观察，30分钟后复查血气,您调低潮气量为290ml，实施肺复张后将PEEP调到12cmH2O，SPO2维持在95%-96%，您逐渐减低FiO2至60%，SPO293%，Pplat32cmH2O，复查动脉血气：PH：7.27，PaO2：65mmHg，PaCO2：45mmHg,问题七：您下一步机械通气治疗A.实施俯卧位通气B.应用神经肌肉阻滞剂C.增加PEEP到15cmH2OD.增加潮气量,俯卧位通气,适用情况-PEEP10cmH2O，FiO20.6，Plat28cmH2O时，P/F150的患者时间：至少16小时/天,问题八：影响你不愿意实施俯卧位通气的因素是A.无专用翻身床，人力资源不足B.管路滑脱的安全性问题C.压疮安全性问题D.俯卧位通气不影响预后,问题九：影响您使用神经肌肉阻滞剂的原因是A.无使用经验B.担心ICU获得性肌无力C.神经肌肉阻滞剂不能改善预后D.增加医院感染和压疮风险,问题十：你准备俯卧位通气的时间为A.4小时B.8小时C.16小时D.持续俯卧位至氧合不再改善,问题十一：您在给病人应用神经肌肉阻滞剂并实施俯卧位后SPO2上升至99%，Pplat25cmH2O，复查动脉血气：PH7.25PaO2：110mmHg，PaCO2：60mmHg，你的处理是A.继续观察B.逐步减低FiO2至50%以下C.逐步减低FiO2至50%以下，增加RR至25次/分，增加vt至320mlD.增加vt至420ml，减低PEEP至8cmH2O,问题十二：您应用神经肌肉阻滞剂持续时间A.24-48hB.12-24hC.48-72hD.72-96h,经过5天治疗，病情缓解，目前PSV模式，PS12cmH2O,PEEP5cmH2O,FiO240%,动脉血气分析：PH7.38PaO2150mmHg，PaCO242mmHg，您考虑脱机拔管,问题十三：