直肠癌MRI诊断

,直肠癌MRIRectalCancer-MRimaging,直肠癌是一种常见的恶性肿瘤,男性稍多见.50岁之后发病率增加。其中腺癌占绝大多数,其他类肿瘤相对罕见,类癌(0.1%),淋巴瘤（1.3），胃肠道基质瘤（1）。最初直肠癌手术包括肿瘤及直肠周围脂肪的切除，局部复发率高达40。随着医学的发展，直肠癌手术采用了TME（全直肠系膜切除术），即完全切除肿瘤及包含淋巴结的系膜组织，并由辅助治疗转向新辅助放疗，明显改善了直肠癌患者术后复发率和生存率。,概述,全直肠系膜切除术是否可行,TME术前是否需要放化疗,精确的术前肿瘤分期，也就是检测直肠周围脂肪的浸润程度，包括直肠周围筋膜，淋巴结受累情况。MRI,HistologicCriteriaforTStagingofrectal（2003criteriafromtheInternationalUnionAgainstCancer）。TumorStageT1TumorinvadesthesubmucosaT2TumorinvadesthemuscularispropriaT3TumorpenetratesthemuscularispropriaandinvadesthesubserosaornonperitonealizedperirectaltissueT4Tumordirectlyinvadesotherorgansorstructures,为了使病人达到最佳的结果，将病人分级至关重要。T1期患者可以接受局部治疗（如保肛手术，保肛内窥镜微创手术）T2、T3期患者需要TME手术。T4期患者将需要长期的术前放疗（化疗），使肿瘤发生退变，以期分期降低。(T2建议，T3、T4必须)而肿瘤的扩散深度和淋巴结受累及的范围对预后非常重要。,MRI线圈使用,直肠MR成像线圈包括直肠内线圈、相控阵表面线圈。直肠内线圈：能够获得高分辨率的图像，能够充分的显示肠管壁的层次，但无法清晰的分辨粘膜层和粘膜下层。直肠内线圈主要的缺点是对肠管狭窄和高位直肠癌的评估较困难。而且FOV较小，无法完整的评估直肠周围结构，其效果与直肠超声相当。（我院无直肠线圈）相控阵表面线圈：直肠MRI获得高空间分辨率的图像，因此对肠管壁的层次提供一个完整的评估，相对于直肠内线圈，使用相控阵表面线圈能够使病人更舒适。肠管狭窄性病变和直肠乙状结肠交接处肿瘤均能够被评估，并且直肠周围筋膜，直肠周围脂肪也能够被显示。,成像参数,相控阵表面线圈直肠MRI有很多技术方法.要优化成像一致的意见是需要直肠清洁以减少大便残渣造成的误判。直肠MRI基本的序列参数还没有形成标准。目前有两种方法：只使用T2WI及使用T1WI和T2WI。近年来对比剂的进展使得增强图像成为必需，尽管增强T1WI对于直肠癌分期作用还在进一步摸索。目前高分辨T2WI成像应用在大多数研究中，应用非屏气TSE序列获得图像。这种序列特性是高分辨率矩阵，薄层（3-5mm）.小视野（240-250mm）,平面内分辨率0.8-1.0mm.。成像包括轴位，冠状位和矢状位以更好的显示肿瘤的长度和三维空间结构。脂肪抑制T2WI有助于显示肿瘤周围脂肪扩散。,直肠上平第3骶椎高度接直肠乙状结肠，下连肛管，全长约1215cm。解剖学上，直肠分为三部分：下13（7-10cm），中13（4-5cm），上13（4-5cm）。直肠上1/3前面和两侧有腹膜，中1/3的腹膜向前返折成直肠膀胱或直肠子宫陷凹、腹膜返折距会阴部皮肤78厘米，女性较低。下1/3无腹膜。直肠腔上段较窄，下面扩大成直肠壶腹。肌层内环外纵，环肌层在直肠下段伸延并增厚，成为肛管内括约肌。纵肌层下端与肛提肌和内、外括约肌相连。直肠在矢状面上有两个弯曲，上部的弯曲与骶骨曲度一致，称骶曲；在下部绕尾骨尖的弯曲，称会阴曲。在冠状面直肠尚有右、左、右侧的弯曲，但不恒定。,直肠解剖,肛管的标志为附着于直肠肌层的肛提肌。识别直肠的下界十分重要，因为要决定直肠肿物与肛提肌之间的距离，它是坐骨直肠窝的上界，对于外科手术计划至关重要。直肠被脂肪组织环绕形成直肠系膜，直肠系膜包含了淋巴结，血管和几种纤维隔，并且被直肠周围筋膜环绕，当TME作为外科手术方法时，直肠周围筋膜代表了切除的界限（CRM）。,直肠解剖,直肠解剖,白线提示双侧肛提肌与直肠下界相连，双侧肛提肌形成坐骨直肠窝上界。,直肠壁包括了三层，能够被MRI识别。T2WI是最适合识别直肠壁的解剖。MRI中内层高信号层代表了粘膜层和粘膜下层（这两层无法区别）。中间低信号层代表肌层本身，外部高信号层代表直肠周围脂肪。直肠周围筋膜被识别为薄的，低信号，包裹直肠周围系膜和直肠周围脂肪。直肠周围筋膜能够在后外侧清楚的显示，前方与前壁的前列腺精囊筋膜(denonvillier筋膜）难以鉴别。,直肠MRI显示,白箭指示直肠周围筋膜，呈线状的信号，其内是高信号直肠周脂肪。直肠壁内侧见线状高信号为粘膜、粘膜下层。,黑箭指示直肠周筋膜前缘与前列腺精囊筋膜分界不清。,旋转箭头指示肛管内外括约肌。,上方黑箭指示双侧肛提肌，中间黑箭头显示肛提肌附着点，即直肠下界。,T2肿瘤局限于肠壁。T3宽周围切除边缘的肿瘤或T3CRM。T3浸润周围切除边缘的肿瘤或T3CRM（红箭）。T4浸润到精囊和前列腺的肿瘤。,T1期直肠癌,T2期直肠癌,通过以上两图我们可以看出，MRI很难鉴别直肠癌T1期及T2期，而临床上对于这两期肿瘤也通常采用TME手术。T1、T2期肿瘤局限于肠壁，预后较好。,T3期肿瘤侵及直肠周围脂肪。肿瘤周围有宽的切除边缘，且直肠系膜筋膜周围没有淋巴结，因此是T3CRM。,直肠周围绞合MRI发现直肠周围组织浸润的敏感性达到82，但是当直肠周围绞合时，MRI的诊断就存在缺陷。其是肿瘤向内生长或纤维成形性反应的结果，为了安全起见或避免分期不足，有学者建议将伴直肠周围绞合的肿瘤归为T3期。,T3期，浸润直肠周脂肪。,T2期，肿瘤局限于肠壁，但肿瘤的纤维成形反应导致直肠周围绞合。,肿瘤侵及直肠系膜脂肪和切除边缘前方，因此是T3CRM。将接受术前长期的放化疗后行TME手术。,T4期肿瘤侵犯前列腺。需长期放化疗及扩大根治术治疗。,肿瘤位置：痔环上15cm的肿瘤被认为是乙状结肠癌，按乙状结肠癌处理。低位直肠癌：远侧缘距痔环05cm。中位直肠癌：远侧缘距痔环510cm。高位直肠癌：远侧缘距痔环1015cm。（低位直肠癌局部复发率高，直肠系膜脂肪远端逐渐变细，提示低位直肠癌更易浸润周围结构，且手术切除较困难）,MRI对直肠癌的N分期：N分期是局部复发的重要危险因素，然而同其他影像检查一样，MR对淋巴结转移的敏感性和特异性的。有学者认为当淋巴结的短径5mm或有尖锐的模糊的边缘或呈斑点状不均匀的表现时，可确定转移，但并不是所有阳性的淋巴结都符合此标准。现在也有淋巴结特异性造影剂研究，主要是超小铁离子的应用。这些粒子被淋巴结内网状内皮组织细胞选择性吸收，导致PDWI和T2WI图像上为低信号。病理的淋巴结，网状内皮组织细胞被肿瘤细胞替代，不摄取造影剂而有一个相对较高的信号强度。,区域淋巴结（N）Nx区域淋巴结无法评价N0无区域淋巴结转移N1有1-3枚区域淋巴结转移N1a有1枚区域淋巴结转移N1b有2-3枚区域淋巴结转移N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD,tumordeposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a4-6枚区域淋巴结转移N2b7枚及更多区域淋巴结转移*确立TN分期时，如邻近原发肿瘤周围脂肪内发现最大直径3mm的结节,没有残留淋巴组织，这也看作为区域淋巴结转移。如果结节30T450,直肠癌因窝藏转移的小淋巴结(5mm）而臭名昭著，用大小评估淋巴结转移敏感性低，为了不低估患者病情，所有淋巴结都看做恶性可能。,扫描角度：轴位像应与肿瘤的轴线垂直来避免容积重叠。,放射学报告：1、肿瘤的部位：低位、中位还是高位。2、肿瘤的范围。3、环状/半环状：环状肿瘤可导致直肠狭窄，且多数为侵袭性肿瘤。4、T分期。5、前方、后方及侧方周围切除边缘浸润的MM数。6、N分期：直肠系膜内淋巴结及其距切除边缘的距离，并查找直肠系膜外淋巴结。,例,例放射学报告：肛直肠连接部上0.5cm可见背向直肠壁生长的肿瘤。长度为3.5cm，直肠侵及直肠周围脂肪切与骨盆底肌肉关系密切，尤其是右侧7点钟处CRM1mm。未见明确肿大淋巴结。结论：低位结肠癌T3N0期，累及右侧骨盆底肌肉CRM。,治疗讨论：1、不同国家和机构间直肠癌的治疗方法不同。对无切除边缘浸润的直肠癌全直肠系膜切除术是最佳的根治手术。2、在荷兰，多数患者在TME术前都给以5x5Gy的短期放疗，因为大量的TME手术试验证明其能增加疗效。3、某些机构对那些像高位的T1N0和T2N0期等预后好的直肠癌，术前不给予放疗。4、T4期肿瘤或伴切除边缘浸润的肿瘤和切除边缘附近及外侧有可疑恶性淋巴结的肿瘤先接受大剂量放化疗。,5、进一步的治疗取决于肿瘤对术前治疗的反应，如果肿瘤自直肠系膜筋膜缩小则可缩小切除范围，扶过肿瘤分期降低到仅有小部分肿瘤残留且淋巴结已灭活（yN0）则可局部切除。如果肿瘤完全消退且yN0，则甚至可省去手术仅观察（此观点有争议且不是标准的操作）。,在影像诊断中，要靠单独DWI序列对病变进行定性是很困难的.但DWI有和其他序列不同之处。即：它可以一定程度上反应局部组织中，特别是细胞外水分子的弥散情况。这样，DWI给我们提供了另外一种观察和区别病变的影像学手段水分子运动角度。DWI最初用于对于头部急性，特别是超急性脑梗塞的诊断。后来，不少科研院校把DWI应用于体部，尝试着对体部的一些疾病进行分析，主要是肿瘤性疾病。,盆腔核磁弥散：,其是建立在一种理论假设的条件下：正常细胞有一种密度依赖性的生长抑制(density-dependentinhibit