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文档简介

.,消化科出科汇报,乙肝肝硬化失代偿期病例汇报,.,主诉,33床，毛XX，男性，30岁。因“发现乙肝病毒感染10余年，食欲减退半年余”入院。,.,现病史,患者十余年前体检时发现乙肝表面抗原阳性，当时无乏力纳差，无恶心呕吐，无皮肤发黄等不适，患者未重视未诊治。患者半年余前无明显诱因下出现食欲减退，伴乏力，无皮肤发黄，无呕血黑便，无腹痛腹胀，无发热畏寒等不适，患者遂至当地医院就诊（具体诊治经过不详），诊断为“慢性乙型病毒性肝炎，乙肝肝硬化，食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病脾大伴脾亢”，予恩替卡韦1QD抗病毒治疗，同时予护肝利胆等对症支持治疗。随后半年患者定期至当地医院复查，2019-02-15胃镜提示：食管静脉曲张，门脉高压性胃病；上腹部增强CT提示：肝硬化伴多发再生结节，脾肿大。现患者为求进一步诊治，至我院门诊，门诊拟“乙肝肝硬化”收住入院。,.,既往史：既往乙肝表面抗原阳性十余年，未治疗。余无殊。个人史：吸烟：每日10支左右，已吸十余年。无饮酒史。无输血及手术史。家族史：余家族成员无乙肝病史。查体：神情，精神可，全身浅表淋巴结未及肿大。皮肤巩膜无黄染，无蜘蛛痣，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心脏听诊未及病理性杂音。腹平坦，未见腹壁曲张静脉，未见肠型及蠕动波，听诊肠鸣音3次/分，肝未及，脾肋下1横指，移动性浊音阴性，扑翼样震颤阴性。,.,初步诊断,慢性乙型病毒性肝炎乙肝肝硬化（失代偿期）胃底食管静脉曲张门脉高压性胃病脾大伴脾亢,.,病史总结,患者，男性，30岁，因“发现乙肝病毒感染10余年，食欲减退半年余”入院。既往无消化道出血病史。患者乙肝病毒感染病史十余年，未治疗。半年余前开始出现食欲减退，伴乏力，当地诊断为“乙肝肝硬化失代偿期，食管胃底静脉曲张门脉高压性胃病脾大伴脾亢”，予抗病毒等治疗。1月前当地医院复查胃镜提示：食管静脉曲张（轻度），未见明显红色征，门脉高压性胃病（轻度）；上腹部增强CT提示：肝硬化伴多发再生结节，脾肿大。慢乙肝肝炎，乙肝肝硬化诊断明确。,.,入院后检验及检查,血常规：WBC3.0*10E9/LHB130g/lPLC46*10E9/L粪便常规+OB阴性肝肾功能：白蛋白36.2g/L,转氨酶正常，胆碱脂酶4187U/L，总胆红素25.2umol/L，直接胆红素11.2umol/L。钾3.35mmol/L。凝血功能：PT14.4sHBVDNA低于检测线。血氨波动在75-128umol/L。肿瘤标记物正常。,脾亢表现,无消化道出血提示,肝功能减退,抗乙肝病毒治疗有效,肝性脑病证据不足,Child评分：血清胆红素1，血浆白蛋白1，PT1，腹水1，肝性脑病1，总分5分，A级,.,入院后检验及检查,B超：肝硬化脾大未见胸水及腹水肝脏CTA：门静脉主干增宽约1.7cm,门静脉高压表现。放射科：未见明显肝硬化结节癌变表现。,.,入院后治疗,病因治疗：恩替卡韦1#qd保护肝细胞：熊去氧胆酸降血氨，预防肝性脑病：低蛋白饮食，保持大便通畅；
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