肺部感染性疾病

.,第三章肺部感染性疾病烟台市中医院呼吸科杨华,第二篇呼吸系统疾病,.,肺部感染性疾病(InfectionsDiseasesofLung),.,病例分析其初步诊断及依据?,男性,28岁,因高热,咳嗽,胸痛三天入院。三天前淋雨后出现高热,体温达39.2,畏寒,咳嗽,伴右侧胸痛,无皮疹、咯血。既往体健。体查:BP100/60mmHg,急性热病容,口角疱疹,右下肺叩诊呈浊音,可闻及支气管呼吸音。心率96次/分,律齐,无杂音。腹平软,无压痛,肝脾不大。余()血象:WBC11.0109/LN86%X线:右下肺大片密度增高影B超:右胸腔少许积液。,.,第一节肺炎概述,概念指包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。,.,.,.,.,流行病学世界范围内：Respiratorytractinfections是严重的医疗问题。肺炎的发病率和死亡率高。,.,2001年我国居民死亡原因顺位,_城市农村_顺位原因死亡率(/10万)顺位原因死亡率(/10万)1恶性肿瘤135.59/10万1呼吸系病133.42/10万2脑血管病111.01/10万2脑血管病112.60/10万3心脏病95.77/10万3恶性肿瘤105.36/10万4呼吸系病72.64/10万4心脏病77.72/10万5损伤和中毒31.92/10万5损伤和中毒63.69/10万_(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),.,美国的社区获得性肺炎流行病学资料,社区获得性肺炎每年发病560万例次列美国死亡顺位的第6位列感染性疾病死亡原因的第1位每年发生560万例次的CAP死亡率：门诊15住院12ICU40%1.NiedermanMS,etal.ClinTher.1998;20:8202.ATS.AmJRespirCritCareMed.2001;163:1730,(Communityacquiredpneumonia,CAP),.,肺炎发生率和病死率高的原因,病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难不合理使用抗生素致细菌耐药性增加部分人群贫困化加剧,.,病因,肺炎的发生取决于两个因素：病原体：数量多,毒力强肺炎宿主：免疫防御系统损害,.,入侵途径：空气吸入；血流播散；邻近感染部位蔓延；上呼吸道定植菌的误吸；误吸胃肠道的定植菌；通过人工气道吸入环境中的致病菌。,.,分类,解剖分类病因分类患病环境分类,.,解剖分类,大叶性肺炎,.,大叶性肺炎大体病理标本,.,右中叶肺炎正侧位片,.,右中叶肺炎CT片肺窗,.,右中叶肺炎CT片纵隔窗,.,解剖分类,小叶性肺炎,.,支气管肺炎大体病理标本,.,.,解剖分类,间质性肺炎,.,间质性肺炎病理切片,.,间质性肺炎X片,.,间质性肺炎CT片肺窗,.,病因分类,非感染性：理化因素所致肺炎感染性：1.细菌性肺炎（bacterialpneumonia）2.非典型病原体所致肺炎：支原体等3.病毒性肺炎（viralpneumonia）4.真菌性肺炎(fungalpneumonia）5.其他病原体所致肺炎:原虫、寄生虫等,.,患病环境分类：,社区获得性肺炎(CommunityAcquiredPneumonia,CAP)医院内获得性肺炎(HospitalAcquiredPneumonia,HAP),.,社区获得性肺炎(CAP),定义指在医院外罹患的感染性肺实质性炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。以G+球菌为主，肺炎球菌占4050%,(Communityacquiredpneumonia),.,医院获得性肺炎(HAP),定义指患者入院时不存在，也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。以G-杆菌为主,.,发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难、窘迫、发绀肺实变及胸水体征革兰阴性杆菌病变融合、坏死，形成多发性脓肿，常累及双肺下叶,临床表现,.,诊断,确定肺炎诊断评估严重程度确定病原体,.,确定肺炎诊断-诊断依据,新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。发热肺实变体征或（和）湿性啰音WBC10109/L或4109/L胸部X线检查显示浸润型阴影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液以上14项任何一项加第5项并除外肺部其它疾病,.,除外其他肺部疾病-鉴别诊断,肺结核肺癌急性肺脓肿肺血栓栓塞症非感染性肺部浸润,.,评估严重程度,评价病情的严重程度对决定在何处治疗（门诊、入院甚或ICU）和给与何种治疗至关重要！,.,建议CAP住院治疗的指标,年龄65岁存在基础疾病或相关因素：10项-P17体征异常：6项实验室和影像学异常：7项具备上述情形之一,尤其是两种情形并存时(中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.1999;22:99),.,重症肺炎的诊断标准,1.意识障碍2.呼吸频率30次/分3.PaO260mmHg.PaO2/FiO2300,需行机械通气4.血压90/60mmHg5.胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大50%6.少量：尿量灰色肝变期消散期消散后肺泡结构完全恢复正常，偶可由于荚膜粘液层增厚，干扰吞噬，可引起肺泡壁破坏而致肺脓肿，严重病变可引起通气/血流比例失调而致缺氧。,.,大叶性肺炎病理切片（灰色肝样变期）,正常肺组织病理切片,.,ClinicManifestation,健康的青壮年，老年、婴幼儿是主要易感人群常有受凉淋雨、疲劳、醉酒或病毒感染史多有上呼吸道感染的前驱症状起病急骤自然病程1-2周,.,ClinicManifestation,TypicalSymptom畏寒高热胸痛咳铁锈色痰（rustysputum）,.,ClinicManifestation,TypicalSigns肺实变体征高热后出现口唇疱疹,.,LaboratoryExamination,血常规：WBC或中性粒细胞比例痰涂片：革兰氏染色革兰氏染色阳性带荚膜的双球菌或链球菌痰培养,.,Imageology,早期（充血期）：肺纹理增多或出现局限于一肺段的均匀、淡薄片影。肝变期：大片密度均匀、致密阴影，呈肺叶或肺段分布。有支气管充气征。消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。有“假空洞”征。,.,典型x线表现-大叶性肺炎表现,.,右上大叶性肺炎（正位）,.,右肺中叶大叶性肺炎（正位）,.,右肺中叶大叶性肺炎（侧位）,.,Complication,感染性休克毒血症或败血症脓胸胸膜炎心肌炎,.,Diagnosis,症状:高热、胸痛和咳铁锈色痰等体征:口唇疱疹、肺实变等典型肺部X线片金标准：病原学诊断,.,Therapy,抗菌治疗支持治疗并发症的处理,.,抗菌治疗,首选青霉素耐青霉素肺炎球菌肺炎选用三代头孢、新喹诺酮类多重耐药菌株者可选用万古霉素青霉素过敏者可选用新喹诺酮类或大环内酯类疗程14天，或热退后3天停药，改静脉用药为口服用药，维持数日。,.,支持治疗,卧床休息营养支持：高能量、高维生素补给对症处理：退热、补液等,.,重症肺炎的治疗,一、广谱抗菌药足量、联合用药二、抗休克治疗补充血容量纠正酸中毒血管活性药物的使用维护重要脏器功能糖皮质激素应用其他,.,并发症处理,脓胸、心包炎可穿刺抽液或引流急性呼吸衰竭：氧疗、机械通气,.,葡萄球菌肺炎（Slaphylococcuspneumonia）,.,葡萄球菌肺炎,概述：是由葡萄球菌引起的急性肺部化脓性炎症，多为金葡菌，亦可由表皮葡萄球菌引起。病情重，常发生于免疫功能已经受损的病人，健康人较少患此病。特点：高热、咳大量脓血痰，迅速出现器官功能衰竭，易形成肺脓肿。,.,葡萄球菌肺炎-病因、发病机制,葡萄球菌为球菌，有金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌两类，后者一般不致病。致病物质-毒素与酶,病因,发病机制,血浆凝固酶,-毒素,杀白细胞素,溶血素,溶组织酶、透明质酸酶,青霉素酶,使菌体周围产生纤维蛋白保护细菌不被吞噬,延缓中性粒细胞聚集,破坏白细胞,溶血,组织破坏和有利于细菌扩散,耐青霉素菌株达90%以上,.,葡萄球菌肺炎,侵入途径：病理：原发吸入性一般在肺上叶后段及下叶基底段。化脓性支气管-支气管炎向邻近气道和肺泡蔓延肺段、大叶甚至一侧肺组织炎症。血源性感染者多发性小脓肿,原发性呼吸道吸入,血源性感染,.,葡萄球菌肺炎,1.全身症状起病多急骤，寒战高热，呈驰张热或不规则热，病情严重者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢。2.呼吸系统症状咳嗽，咳大量脓痰或脓血痰，胸痛，呼吸困难，发绀。经血行感染引起的金葡菌肺炎则往往以原发感染灶的表现及毒血症为主，常可没有呼吸系统症状。3.体征：肺实变征,临床表现,.,葡萄球菌肺炎,血Rt：WBC15109/L，中性粒细胞常在90%以上，核左移及中毒颗粒痰涂片：大量中性粒细胞及球菌血培养药敏线检查：,实验室及X线检查,吸入感染者,血源性,主要表现有肺段或肺叶实变或呈小叶样浸润、肺脓肿、肺气囊、脓胸及脓气胸,两肺多发性小片状浸润、小液平、小气囊及胸膜浸润,.,葡萄球菌肺炎,脓胸、脓气胸：常见较少见者有化脓性关节炎、心包炎、脑膜炎、脑脓肿、肝脓肿,并发症,.,葡萄球菌肺炎,诊断与鉴别诊断根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、升高显著、N升高，核左移及中毒颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰和血的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。金葡菌肺炎主要与其它病原菌引起的肺炎相鉴别。,.,葡萄球菌肺炎,一般治疗：通畅气道、止咳化痰、供氧、补液、补充营养抗菌药物选择：,治疗,院外感染,院内感染,重症混合感染,青霉素,耐青霉素酶的-内酰胺类抗生素如苯唑西林(新青)、头孢呋辛钠,第三代头孢菌素如头孢他啶,一般疗程需46周,MRSA,万古霉素、利福平,.,葡萄球菌肺炎,早期治疗对本病的预后有十分重要的意义，有人报道起病后110天开始治疗死亡率为3.4%；病后1120天治疗者死亡率为10.6%；病后21天以上开始治疗者死亡率大于30%。及时正确地处理并发症亦是影响本病预后的关键因素。,预后及预防,.,肺炎支原体肺炎(MycoplasmalPneumonia),.,概述,大量流行病学资料显示：非典型病原体（尤其是肺炎支原体）是我国呼吸道感染的主要病原体之一常和细菌混合感染肺炎支原体肺炎也称为非典型肺炎（atypicalpneumonia）,.,Etiology-mycoplasmapneumoniae,无细胞壁，故呈多形性呼吸道传播一般不侵入肺实质，多粘附于气道上皮损伤气道上皮及纤毛活动，可能与过敏反应有关,.,mycoplasmapneumoniae,菌落培养呈油煎荷包蛋样,.,病理,肺部病变呈片状或融合为支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。可发生灶性肺不张肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润,间质性肺炎：肺泡间隔增宽，大量炎细胞浸润,.,临床特点,起病较缓，儿童和青壮年是主要易感人群症状缺乏特异性，类似上呼吸道感染症状刺激性咳嗽为本病突出症状未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效）肺部体征不明显可有肺外器官受累表现,.,X线特点,肺部多态性的浸润影，呈节段性分布可呈间质性肺炎改变3-4周病灶可自行消散,.,Diagnosi