危重病与临床第一次课课件

1,危重症治疗医学,天津呼吸机治疗研究中心天津第三中心医院ICU徐磊,2,ICU的发展现状；危重患者监护发展；危重患者治疗发展趋势；重症患者的器官支持。,重症医学的历史,最早是应用铁肺作为呼吸支持；20世纪50年代最早的ICU；中国从80年代北京协和医院建立ICU；90年代国内在大陆开始相继成立ICU；名称：加强医疗病房、强化治疗单位、三衰病房、ICU、台湾：加化病房；当前国内称为重症医学科；为二级学科。,3,何谓重症医学？,是研究患者在急、危重状态下的发病机理、临床救治（监护、器官支持）、预后过程；重症医学涉及诸多学科，知识面广；疾病发展的危重阶段又具有共性；重症医学的管理有别于其他疾病；,4,5,ICU的发展现状-ICU科室设定的的重要性,ICU是医院危重患者的临床救治基地，是医院集中监护和救治重症患者的专业科室。重症患者的生命支持技术水平，直接反映医院的综合救治能力，体现医院整体实力。ICU专业设置准入管理基本标准（试行）2008，4,6,ICU的发展现状-ICU的功能,是高级复苏单位；综合ICU是多发伤救治场所-应对突发公共事件主要单位；是疑难高危病人救治单位-实施监护与支持；为全院危重患者集中收治场所；综合与专科ICU是医院保驾单位；ICU医生水平体现该院危重病救治水平；反映医院救治的整体实力；很好发挥ICU作用体现医院的医政管理、医院整体管理水平；因此，ICU是现代化医院的标志性单位。,7,ICU的发展现状-ICU是现代医院的标志性单位,三级医院和二甲医院均应设立独立的ICU。ICU必须配备足够的数量、受过专门训练、掌握重症医学知识、能独立工作的专职医护人员。ICU必须配备必要的监护和治疗设备。ICU病床数量依据医院功能、收治需要及医疗资源合理运作，为医院病床总数2-8%为宜。医院各临床与医技科室/部门具有足够的技术支持能力；随时为ICU提供床旁B超、X光、生化和细菌学等检查。,8,危重患者监护,疾病种类：1.疑难危重症；2.急危重症；3，高危患者：,9,危重症患者监护总目的：评估重要器官功能；跟踪急性疾病过程，熟悉疾病病生理变化及转归；评估病人舒适度和缓解疼痛及窘迫方法的效果；监测疾病并发症及其负面事件并跟踪疾病严重度；决定所需干预，如：插管和机械通气；跟踪治疗干预结果；评估通气机和其他装置的支持状况；评估患者的营养或代谢状态。,10,ICU危重患者特点：监护、干预1.疑难危重症：诊断不明器官衰竭（一个或多个）处理：（1）全面监护（对多个重要器官）（2）寻找病因（利用实验室及辅助科室）（3）器官支持（内科治疗、手术）,11,12,2.急危重症特点：诊断明确严密监护病情变化器官衰竭为MODS处理：（1）病因治疗（2）器官支持（3）血液净化手段（血浆置换、CRRT、血滤等）,13,3.高危患者：特点：诊断明确发展方向不明处理：（1）原发病因处理（2）改善内环境，早期器官支持，改善DO2、VO2。,14,高危患者表现：循环不稳定、休克呼吸困难、窘迫呼衰先兆意识不清高热、SIRSMODS创伤MODS心律紊乱围手术期腹胀、泄、消化道出血胃肠衰竭,15,危重患者监护-监护的发展趋势,疾病病理生理学深入研究促进对疾病了解；制定监护的范围更加科学；监护的深度水平更贴近疾病发展变化；有创、微创与无创的临床应用；指导临床干预的科学性加强；各器官衰竭的涉及的专科监护水平进一步提高；ICU与相关科室的合作科研促进监护学的发展；脑死亡、疾病经济学理念的引入对ICU提出更新的课题；,16,综合ICU医师对危重患者管理：1全面了解患者病情，包括应激状态，各个器官功能状态，创伤器官受损情况。一般需肝肾功能、血液生化、电解质酸硷参数、凝血各项、BGA、影象学等，作为基础值。,17,2提出监护范围及措施：除心电、无创血压、R、SPO2、体温外，血流动力学监护有创动脉压、CVP、PICCO、Doppler阻抗法、S-G、NICO、B超、影象学（X光、CT、MR等）、特异器官监测（如肾脏、肝功、液体平衡、营养、血液、凝血、血液生化、呼吸系统）。,18,3.确定危重患者干预措施：静脉通道:深静脉置管，可进行监护、液体复苏等；建立干预途径：建立人工气道：有创、无创；有创：气管插管:MV血流动力学检查与干预有创、无创；安放起搏器、IABP、ECMO、VAD、等循环辅助装置设备；双腔导管置入血液净化（CRRT、CVVHD、血灌流）介入干预：采用CT，超声引导、造影、DSA下封堵等诸多方法控制病情；,19,20,21,22,4.应对所有监护设备、监护参数、应用方法、影响因素、临床应用的解释以辨别真伪，并对患者进行及时科学处置。5.应将监护参数、患者状况、干预的装置（包括注射器泵、输液器泵、通气机等）与每日辅助科室、实验室各种检查结果结合起来进行动态分析，评估病情变化趋势。,23,6.对特定器官的干预，需了解该器官的功能状态以及病理生理改变，根据病情变化规律需制订特定监护参数及程序以判定或评估该器官的变化预后及其对全身的影响。7.围手术期的患者应了解术前状况、术中状况（出血、创伤、手术持续时间）、术后进入ICU原因，进入ICU应对患者各器官状态重新评价，制订监护范围及措施以评估预后。,24,8.对侵入性检查治疗应进行跟踪评估：特别对留置导管（导管相关性感染）、气管插管（机械通气相关性肺炎）、开放气道（菌群监护）。对侵入性操作掌握适应症、并发症、规范化操作技术做到及时、准确，避免交互感染，应由具有专业素质医护人员进行。,25,ICU的监护应在基本生命体征监护的基础上，即HR、Bp、R、SpO2并且进行全方位、多角度、多层次水平的监护。监护是建立与本疾病相关的病理生理基础上同时又与该病在不同时期、不同阶段对全身状况影响密切相关需建立辐射全身其他重点受累器官监护程序。监护重点是监护原发器官损害，还是继发其他器官损害，则应具体问题具体分析。,26,应着眼最终患者存活质量。患者从患病至痊愈的过程或恶化过程矛盾是不断转化的。不同阶段不同时期次要矛盾要转化为主要矛盾，涉及预后方面都可能成为监护的重点。ICU医生应在诸多矛盾中善于抓主要矛盾，对次要矛盾要逐一的解决，同时又要做好矛盾的转化。,27,基本生命体征监护：监护作为进入ICU的主要原因，可以评价生命体征，包括高危病人的血流动力学、循环的监测、呼吸氧输送功能。循环监测的主要目的是在床旁获得连续、可重复循环功能以允许对循环问题进行迅速识别、早期处理。监护不同于诊断方法，诊断方法是用生化或影象技术证实特异诊断。,28,不是单一或一组生理测定值能表达病人所有方面情况。临床判断是主观的，难以准确解释，不能用定量方法作为“评判标准”。在危重病房使用非侵入性及侵入性方法监测血流动力学、DO2，用于证实疾病早期可纠正的生理学异常。监测是一种补充，而不是用客观生理学标准取代临床推测。最重要的是监测提供评价生理学异常的客观标准，这不同于诊断的疾病。这种区别尤为重要，因为大多数人死亡不是它的疾病而是生理学缺陷导致器官衰竭。,29,基本生命体征监护的特点：生命的基本特征，提供基本生理学特征，反映了疾病的严重度。不具备疾病的特异性。危重疾病发展变化所共有的。适用于各种危重症患者基本监护指标。联系指标综合分析判断。动态观察，尤其在采取干预措施后有效性并预测后果。,30,临床常用心输出量的测量方法,热稀释法胸部电阻抗法（ThoracicElectricalBioimpedence）部分CO2重吸收法（PartialCO2Re-breathing）食管多普勒（EsophagealDoppler）锂指示剂稀释测定（LithiumIndicatorDilutionCardiacOutputmeasurement）脉搏轮廓动脉压力波形分析（PulseContourArterialPressureWaveforemAnalysis）,31,热稀释法Swan-Ganz导管,热稀释方法通常作为“金标准”，但在技术上仍有很多“限制”，包括：存在心脏分流时用热稀释方法测定右室CO不等于左室CO；三尖瓣返流（及肺动脉返流）通常导致低估CO；血流温度变化影响CO测定的准确性；在呼吸周期，右室SV每次明显变化（达50%），冷盐水注射时间可影响CO的测定；后两个问题常使正确热稀释CO测定复杂化，临床医师必须知晓这种后果，采用一种更新方法测定可能更合适；,32,33,34,35,Pulmonarycapillarywedgepressure,CVP=RAP=RVEDPPCWP=LAP=LVEDP,36,Hemodynamicparameter,BSA=(Ht+Wt60)/100,nl1.6to1.9m2CO=HRxSVCI=CO/BSADO2=CIx13.4xHbxSaO2VO2=CIx13.4xHbx(SaO2SvO2)*SvO2obtainedfromPACdistalport,37,PAC导管,经右心热稀释法测量心输出量改良PAC（ContinuousWarmthermodilutionPAC）将温度线圈放入PAC右室部位提供一个半连续监测CO，线圈加热血液，在PAC尖部监测到温度信号，产生一个温度稀释曲线。这是近年来最广泛使用的CO测定系统，但是信号噪音比率不好尤其是温度变化很小时容量测定PAC（thevolumetricPAC），有一快速反应的热敏电阻和心内EKG电极。允许识别由右室搏动性射血产生的重新加温的热稀释曲线一连串稳定期。两个连续舒张稳定期温度变化的比率代表RV残留血的部分，这就允许计算RV射血分数（RVEF），将RVEDV与SV结合起来可计算RVEF,Transpulmonaryvs.PulmonaryArteryThermodilution,Leftheart,RightHeart,PulmonaryCirculation,Lungs,BodyCirculation,PULSIOCATHarterialthermo-dilutioncatheter,centralvenousbolusinjection,RA,RV,PA,LA,LV,Aorta,TranspulmonaryTD(PiCCO),PulmonaryArteryTD(PAC),Inbothproceduresonlypartoftheinjectedindicatorpassesthethermistor.NonethelessthedeterminationofCOiscorrect,asitisnottheamountofthedetectedindicatorbutthedifferenceintemperatureovertimethatisrelevant!,IntroductiontothePiCCOTechnologyThermodilution,PA导管的应用1，建立诊断；2，指导治疗;3，监测治疗反应;4，评估决定氧输送,39,40,没有绝对禁忌症。相对禁忌症包括：出血性疾病（尤其严重血小板减少）、免疫抑制（或严重排异性受体）以及临终状态。缺乏适当的设备及技术熟练的人员情况下不应进行创伤性血液动力学监测。,41,肺动脉导管的并发症,CV导管相关的并发症菌血症和心内膜炎；血栓形成和肺梗死；肺动脉破裂和出血；心律失常和传导异常；肺动脉瓣损伤；,42,胸部电阻抗法,1966年由Kubicek描述的原理，需胸部按放多个电极，在整个心脏周期测定胸阻抗的变化，提供每搏量与CO，计算胸内液体容量并可给出液体平衡的指标近年来主要用于早期（非侵入性）预测围手术期并发症该法与热稀释CO一致性有限，尤其在机械通气期间危重患者影响因素：严重主动脉瓣反流或开胸手术成年患者意义有限，起搏患者不能使用该法测CO。,43,CSM-3000无创血流动力检测系统,44,根据欧姆定律（电阻=电压/电流），人体组织是导体，高频交流电通过人体时可产生阻抗；除了电阻阻抗外，还有容抗和感抗，在人体组织可忽略。低频电流仅在细胞表面产生阻抗，而高频电流可进入深部组织，反映内脏血流容积变化。胸腔阻抗法是采用生物电阻抗法，通过测量胸腔阻抗值的变化，来测定心脏血流动力学参数的。胸腔阻抗值的变化，主要由平行于检测电流流动方向的胸腔血管（主动脉和上、下腔静脉）中的血流产生的。血液是导体，当流量增加时，主动脉容积增大、阻抗减小；当流速增加时，使红血球排列方向平行于主动脉，血流导电性就好，所以胸腔阻抗也相应产生大的脉动变化。主动脉的脉动变化是胸腔阻抗值的主要来源（98%）-阻抗法的生理基础。,胸腔阻抗法的原理,45,胸阻抗法,46,47,NICO基本原理：无创间接Fick公式法1870年AdolphFick提出的直接Fick法基本原理，该原理源自于“质量守恒定律”（thelawofconservationofmass），即利用氧为指示剂而测量CO的方法，氧消耗与动、静脉氧含量之差相除的商数是为CO，CO（L/min）=VO2（ml/min）CaO2-CvO2（ml/L）,天津市第三中心医院,微创/无创连续血流动力学监护系统的发展,48,CO2部分重吸收法,使用Fick原理Fick原理：假设肺氧摄取完全运至血液。因此利用氧耗和动静脉血氧含量差的比率能够计算CO。该法须混合静脉血和动脉血样本。氧耗在吸入FiO260%的患者、在增加肺内分流或血流动力学不稳定患者评价是不准确的同样原理对任何气体包括CO2通过肺弥散也是适用的。在NICO（Novametrix）监测中应用CO等于CO2的排出除以动静脉CO2含量差。部分CO2重复呼吸将静脉血CO2含量从公式中去除（假设重复呼吸期间是恒量），在混合静脉与动脉血CO2含量差能用ETCO2乘以CO2解离曲线的斜率的变化近似，需用血红蛋白饱和度和输入FiO2值作为分流校正,49,天津市第三中心医院ICU张纳新,NICO监护仪三部分组成,微创/无创连续血流动力学监护系统的发展,50,优点：自动、无创、连续地监测CO（平均每分钟）；舒适而活动不受限；VO2、PaCO2、ETCO2均较易测出。缺点：不能应用于非插管的病人；不能测出肺内分流；长时间测量将使PaCO2轻度升高；假设动脉和潮末CO2相等；高通气量会影响精确度。,微创/无创连续血流动力学监护系统的发展,天津市第三中心医院ICU张纳新,51,局限性动、静脉CO2差约为mmHg，故PaCO2测得值若产生很小的误差将导致较大的CO误差；当PaCO230mmHg时，CO2HB解离曲线呈线性关系，若患者处于高通气状态，即PaCO230mmHg时则测得的数据不可信；呼吸机设定条件的变化会导致死腔及通气血流比例的改变，也会影响CO的计算值。,微创/无创连续血流动力学监护系统的发展,天津市第三中心医院ICU张纳新,52,53,食管多普勒,该种方法是应用在食道安放Doppler传感器电极，于降主动脉测量血流速度。食道电极经口、鼻容易放置，电极接近中胸部水平获得特征性的“主动脉流速信号”，根据几种方法测定SV及CO降主动脉血流速度正确测定在降主动脉平直的流速外观评估紧靠收缩中期主动脉截面积流速恒定区分：在降主动脉（70%），头臂干和冠状动脉（30%）在舒张期降主动脉血流可忽略,54,食管多普勒,食管多普勒可连续监测CO值，重要的是测定降主动脉血流速度。因此。仅代表总CO大约70%，这个比例是比较恒定的，测定CO“变化”的指标。可用于指导液体治疗。Doppler流速波形反映前负荷和收缩性，用心率校正心室射血时间（或流速时间）提供前负荷的指标，峰值流速是收缩性指标。这些变量作为指导了解左室功能和充盈已证实是有用的，并且与LVEDV有很好的相关性（与PAC管测定相比较）这种方法需识别Doppler信号，技术操作专业性强，因位置、信号测定值变异很大该法对气管插管病人作用是有限的，一般用在手术室,55,56,57,58,59,60,锂指示剂稀释测定,该法用锂作指示剂，一个bolus氯化锂0.3mmol,经中心或外周静脉导管注入，用锂电极测定来自标准外周动脉导管样本锂稀释曲线由于指示剂是样本并在循环的动脉端测定，其衰减（washout）曲线更长，反映了更多的心搏和呼吸周期（20-40秒）。正因如此，该法提供了一个每搏量随呼吸周期变化的更佳均值测量时需准确输入血钠和血红蛋白值以保证计算CO的准确性，该方法不能用于锂治疗和应用神经肌肉阻滞剂的患者，不能用于肾功能不好的患者,61,PiCCOplusdetailedsetup,CentralVenousCatheter,Injectatetemperaturesensorhousing,Arterialthermodilutioncatheter,Injectatetemperaturesensorcable,PULSIONdisposablepressuretransducer,PCCI,AP,13.0316.28TB37.0,AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625,Temperatureinterfacecable,Pressurecable,62,63,ThermodilutionParametersCardiacOutputCOGlobalEnddiastolicVolumeGEDVIntrathoracicBloodVolumeITBVExtravascularLungWaterEVLWPulmonaryVascularPermeabilityIndexPVPICardiacFunctionIndexCFIGlobalEjectionFractionGEF,ThePiCCOmeasuresthefollowingparameters,PulseContourParametersPulseContinuousCardiacOutputPCCOArterialBloodPressureAPHeartRateHRStrokeVolumeSVStrokeVolumeVariationSVVPulsePressureVariationPPVSystemicVascularResistanceSVRIndexofLeftVentricularContractilitydPmax,64,Transpulmonarythermodilutionmeasurementsimplyrequiresthecentralvenousinjectionofacold(8C)orroom-tempered(24C)salinebolus,Thermodilutionparameters,65,Tb,injection,t,Transpulmonarythermodilution:CardiacOutput,COCalculation:AreaundertheThermodilutionCurve,Aftercentralvenousinjectionoftheindicator,thethermistoratthetipofthearterialcathetermeasuresthedownstreamtemperaturechanges.CardiacoutputiscalculatedbyanalysisofthethermodilutioncurveusingamodifiedStewart-Hamiltonalgorithm:,66,calculationofCO,Tb=BloodtemperatureTi=InjectatetemperatureVi=InjectatevolumeTb.dt=AreaunderthethermodilutioncurveK=Correctionconstant,madeupofspecificweightandspecificheatofbloodandinjectate,ForcorrectcalculationofCO,notthetotalinjectedindicatorneedstopassthedetectionsite.Simplified,onlythechangeoftemperatureovertimeisrelevant.,67,AdvancedThermodilutionCurveAnalysis,Transpulmonarythermodilution:Volumetricparameters1,Mtt:MeanTransittimetimewhenhalfoftheindicatorhaspassedthepointofdetectionintheartery,DSt:DownSlopetimeexponentialdownslopetimeofthethermodilutioncurve,Forthecalculationsofvolumes,lnTb,injection,recirculation,MTt,t,e,-1,DSt,Tb,areimportant.,and,Allvolumetricparametersareobtainedbyadvancedanalysisofthethermodilutioncurve:,68,Transpulmonarythermodilution:NewmanModel,ITTV=RAEDV+RVEDV+Lungs+LAEDV+LVEDV=MTtxFlow(CO),PTV=ThermalVolumeoftheLungs=DStxFlow(CO),Newmanetal,Circulation1951,RAEDV,detection,injection,LVEDV,RVEDV,RightHeart,LeftHeart,Lungs,PTV,flow,ITTV,MultiplicationofMTt(MeanTransittime)withCOresultsinthecompleteInttrathoracicThermalVolume(ITTV)whichisthewholeneedletoneedlevolume.,MultiplicationofDSt(Downslopetime)withCOyieldsthelargestmixingvolumewhichisthelungs.,69,RAEDV,Thermodilutioncurvemeasuredwitharterialcatheter,CVBolusInjection,LVEDV,RVEDV,RightHeart,LeftHeart,Lungs,Afterinjection,theindicatorpassesthefollowingintrathoraciccompartments:,Theintrathoraciccompartmentscanbeconsideredasaseriesof“mixingchambers”forthedistributionoftheinjectedindicator(intrathoracicthermalvolume).,ITTV,PTV,Thelargestmixingchamberinthisseriesarethelungs,asherethecoldhasitslargestdistributionvolume(largestthermalvolume).,Transpulmonarythermodilution:Volumetricparameters2,70,GlobalEnddiastolicVolume(GEDV)isthevolumeofbloodcontainedinthe4chambersoftheheart,atthetimeofenddiastole.,GlobalEnddiastolicVolume,PTV,RAEDV,LAEDV,LVEDV,RVEDV,GEDV,GEDV=ITTV-PTV,ITTV,GEDViscalculatedbysubtractionofPTVfromITTV.,71,IntrathoracicBloodVolume,IntrathoracicBloodVolume(ITBV)isGlobalEnddiastolicVolume(GEDV)+thebloodvolumeinthepulmonaryvessels(PBV).,ITBV=PBV+GEDV,RAEDV,ITBVcanbedirectlymeasuredwiththermaldyedilutiontechnique(COLDSystem)andhasshowntobeconsistently25%greaterthanGEDVmeasuredbysinglethermodilutiontechnique(PiCCO).,ThereforeitispossibletocomputeITBVbasedonmeasurementofGEDV:ITBV=1,25xGEDV,ITBVTD(ml),r=0.96,GEDVvs.ITBVin57intensivecarepatientsSakkaetal,IntensiveCareMed26:180-187,2000,ITBV=1.25*GEDV28.4ml,72,ExtravascularLungWater*,EVLW,ITBV,ITTV,ExtravascularLungWater(EVLW*)representstheamountofwatercontentofthelungsandiscalculatedbysubtractionofITBVfromITTV.,*notavailableintheUSA(p63),73,ITTV=CO*MTtTDa,PTV=CO*DStTDa,ITBV=1.25*GEDV,EVLW=ITTV-ITBV,GEDV=ITTV-PTV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,RAEDV,RVEDV,LAEDV,LVEDV,PTV,PTV,Calculationofvolumes-Summary,74,PulmonaryVascularPermeabilityIndex,PulmonaryVascularPermeabilityIndex(PVPI)istheratioofExtravascularLungWater(EVLW)topulmonarybloodvolume(PBV).Itallowstoidentifythetypeofpulmonaryoedema.,PulmonarvBloodVolume,Hydrostaticpulmonaryedema,Permeabilitypulmonaryedema,PVPI=,PBV,EVLW,normal,elevated,elevated,PVPI=,PBV,EVLW,elevated,elevated,normal,PVPI=,PBV,EVLW,normal,normal,normal,PBV,EVLW,PBV,EVLW,PBV,EVLW,NormalLungs,ExtraVascularLungWater,75,GlobalEjectionFraction(GEF)(transpulmonarythermodilution),GEF=,GEDV,4xSV,RVejectionfraction(RVEF)(pulmonaryarterythermodilution),LVejectionfraction(LVEF)(echocardiography),1,2,221-233.“主动脉脉搏压和每搏量SV是成比例的，并且和主动脉的顺应性负相关。”-Boulain(CHEST2002;121:1245-1252)“通常，每搏量的输出量越大，每一次心跳供应给动脉系统的血液数量就越多，因此，在收缩期和舒张期压力的上升和下降就越大，因而就导致了更大的脉搏压。”-GuytonAC,Textbookofmedicalphysiology,WBSaunders,1991;221-233.,80,总结,每搏量的计算每搏量和脉搏压成比例病人血管改变的特异性测定运算法则考虑另外两个影响动脉脉搏压（并因此影响每搏量）的关键因素大血管顺应性(输入年龄，性别，身高和体重的原因)外周阻力对动脉压的影响(结合外周阻力改变和波形的因素进行评估)从波形中测定心率,随着时间分析病人特定的动脉压.,稳定的压力分析没有手动校准过程,SV,HR,CO,x,81,VigileoTM监护仪,Vigileo连续计算病人特定的每搏量，从.动脉压分析输入年龄，性别，身高和体重来决定病人特定的血管顺应性测定并校准影响动脉压的血管系统（外周阻力和血管张力）的动态改变Vigileo通过将脉搏率乘以计算出的每搏量，在连续的基础上显示心排量（每20秒钟更新一次）,82,使用Presep,同时进行氧合监测,Vigileo仪器,PreSEP导管(中心静脉),血氧定量,心排量,FloTrac传感器(外周动脉),83,对急腹症、腹腔病变患者需监测腹内压-膀胱测压,84,正常IAP在危重症成人可接近5-7mmHg。IAP取决于腹腔容量、占位病变（出血，腹水，肿瘤）、腹壁顺应性IAP增高在ICU病人十分常见。IAP超过15mmHg可导致终末器官功能障碍、衰竭，甚至死亡。,IntensiveCareMedicine2006;32:1722-1732,86,ICU危重患者监护-小结,是为了全面了解病情的需要；科学的评估病情发展趋势；有创检查多，需要家属知情权、告知权；微创、无创检查有增多趋势；采取干预措施提供依据；有利于对干预过程进行评估；为决定进一步采取措施提供依据：继续治疗或停止治疗寻找证据；家属花费大、医疗耗资大；对医护人员要求更高；,87,危重患者治疗-危重患者治疗的先决条件,在全面了解病情基础上；重要的干预手段应有确凿依据；（如：指南、共识等）对疗程要有估计；动态观察；了解干预的合并症及利弊；了解患者的承受力；花费（价-效比）最终着眼于生活质量；,88,危重患者治疗-药物以外手段,机械通气支持；呼吸