(老年服务伦理资料）模块五老年服务伦理的生命关怀单元二生命安排

赵康,模块三生命关怀单元二 生命安排,生命的终点在明确而坚定地等候着，我们能够做的，就是在有限的时空内追求无限，无限的扩大对生命的感受。愚人在死亡面前变得混乱，智者在死亡面前会更加清醒。对于死亡的认知与了解，乃至提前规划与安排，不会增加我们的生命长度，但是却可以增加我们活着的清晰度。实际上这已经足够了，因为我们都不喜欢永生中的无聊，而喜欢短暂中的精彩。曾奇峰,任务一 尊严死,一、死亡的界定标准 （一）对死亡的认识经历三个阶段第一阶段，呼吸停止。人类最早确定死亡的的标准是没有动作，没有呼吸。第二阶段，心跳停止。科学发展以后出现了以心脏停止跳动作为死亡的标准。第三阶段，脑死亡。20世纪医学界开始把“脑死亡”作为人死亡的新标准。,（二）死亡的标准：第一，不可逆的深度昏迷，病人完全丧失对外部刺激和内部需要的感受力，反应功能全部消失；第二，自主呼吸停止，人工呼吸停止三分钟仍不见自主呼吸迹象，即位不可逆的呼吸停止；第三，脑干反应消失，包括瞳孔、角膜、眼运动等反应均消失及吞咽、喷嚏、发音、软腭反射等由脑干支配的反射都丧失；第四，脑电波平直或等电位。凡符合以上标准，并反复多次检查24小时或72小时内结果一致者，即可宣布其死亡。但同时规定，服用过镇静、抑制药物、低温（小于32度）或其它代谢原因导致的可逆性昏迷除外。,二、临终的生理与心理特点 台湾学者尉迟淦指出，一个人在进入临终的阶段，表现出一些生理和心理方面的迹象。（一）生理变化第一，他的脸上不再像一般人那样红润，开始由红转黑，慢慢变成暗青色。第二，他的眼神不再像一般人那样炯炯有神，逐渐进入空洞无神的状态，甚至于慢慢变成死鱼眼，对外界不再有反应。第三，他的呼吸不再像一般人那样正常，慢慢的从规律的呼吸变成不规律的呼吸，最后甚至于进入若有似无的呼吸境地。第四，他的双腿不再像一般人那样正常，慢慢进入肿胀的地步，仿佛双腿又加穿了一双靴子似的。第五，他的生理状态在最后会出现回光返照的现象，就是从虚弱无力的状态突然变得活力十足。,（二）心理变化第一，他可能会有幻觉的现象出现，好比他会看到去世的亲人要来接他，但是旁边的家人却一无所见对于这种心理现象，古人认为是一种临终的征兆。第二，他可能会有幻听的现象出现，好比他会听到一些来自另一世界的声音，要他赶快前往，可是他的家人却什么也听不到。对于这种现象，古人也认为是一种临终的征兆。第三，他可能会突然间有所预感，觉得死亡即将来临，要求家人做一些相关的准备。对于这种第六感的预知反应，古人也认为是一种临终的征兆。第四，他可能突然间开始无意识地交代遗言，并且一而再再而三地重复交代，仿佛遗言无法被忠实的实施。这种回光返照式的交代，古人也认为是一种临终的征兆。,美国死亡学家库布勒罗斯根据两百多项临终者的临床研究，归纳出临终病人在心理上经历的五个阶段。第一是否认与孤立；第二是愤怒；第三是讨价还价；第四个是忧郁；第五个是接受。关于第一阶段的“否认”，库布勒罗斯说，在她所访谈的患者中，在刚刚意识到患有绝症时，总想否认事实，说：“不，绝不是我，不可能是真的。”几乎所有的末期患者在开始时都有部分的否认，甚至过一段时间后还有否认的倾向。从另一方面讲，否认的态度对于引起精神休克的坏消息可以暂时起到缓冲的作用，因而它还是具有心理防卫的积极意义的。末期患者在否认患有绝症的同时也常常产生一种孤立或者被隔离的感觉。,第一阶段的否认很快就被第二阶段的愤怒、嫉妒、怨恨等负面情绪所取代。末期患者开始自问：“为什么偏偏是我？为什么我这样倒霉”处于这一阶段的患者是极难应付的，因为患者极有可能把负面情绪发泄到周围的医生、护士、家属等人身上。如果在一旁照顾患者的人能够体谅患者的情绪，带着耐性和诚意来看护他、安慰他，他就可能克服不平静的情绪。第三阶段的“交易”或“讨价还价”并不是每一位患者都要经历的，而且相当短暂。所谓“讨价还价”是指末期患者对着上帝的私自请愿，希望上帝能够延长他的生命期限，作为“交易”条件，他愿意向内心发誓，康复之后“重新去做好人”、“为教会终身服务”、“此生献身于显耀上帝荣光的有益工作”等等。这一“交易”充分反映了末期患者陷于完全无依无靠而又同时需要借助外力（如上帝的恩典）维持自我生命的特殊状态。,在第四阶段，末期患者由于发现自己病情日益严重，或由于更加消瘦虚弱，不但不会继续否认，连愤怒不平地情绪也会被一种自我丧失的感觉所取代，表现出来的情绪或感情状态可以用“消沉抑郁”来概括。最后的阶段，库布勒罗斯用“接受”来表示末期患者已经接近死亡而即将告别人间的时刻。这一阶段不是愉快的而是几乎没有任何情绪可言的，就如同苦痛挣扎已经过去了一样。是长途旅行之前的最后歇息在此刻末期患者已经能够心平气和的接受死亡，他只是希望不被外界干扰。,三、死亡过程的三个阶段第一，濒死期。机体各个系统的机能产生严重的障碍，中枢神经系统脑干以上的部分处于深度抑制状态，表现为意识模糊或消失， 反射迟钝，心跳减弱，血压降低，呼吸微弱，或者出现周期性呼吸。濒死期的持续时间因病而异，例如因为心跳或者呼吸骤停的病人，可以不经过或者没有明显的濒死期而直接进入临床死亡期，称为猝死。因慢性病死亡的病人的濒死期一般较长，可以持续数小时至23个昼夜。有不少从濒死期又活过来的的例子，他们保存下来的那部分死亡记忆就是“濒死体验”。,第二，临床死亡期。主要标志为心跳和呼吸完全停止。此时反应消失，延髓处于深度抑制状态，但是各种组织仍然进行着微弱的代谢过程，在一般情况下，临床死亡期的持续时间大约为56分钟，即血液供应完全停止后，大脑所能耐受缺氧的时间。超过这个时间，大脑将发生不可恢复的变化。在濒死期和临床死亡期，重要器官的代谢过程尚未停止。如果这种情况是由于失血、窒息、触电等原因引起，只要及时采取一系列紧急抢救措施，就可能起复苏或复活的作用。第三，生物学死亡期。这是死亡过程的最后阶段。此时从脑皮质开始到整个神经系统以及其它各个器官系统的新陈代谢相继停止并出现不可逆的变化，整个机体已不可能复活，但某些组织在一定时间内仍可有极为微弱的代谢活动，此时逐渐出现尸斑、尸冷、尸僵，最后尸体开始腐败。,四、死亡的尊严 与生命的尊严 1、生活的品质包涵死亡的品质付伟勋教授认为，生与死乃是一体两面，现代人天天讲求的生活品质应当包涵着死亡的品质，生命的尊严包涵着死亡的尊严。二者是一体两面不可分割的。“高龄化到死亡的过程，深一层来说，即不外是训练每一个人培养生命的尊严与死亡的尊严双重实存的态度的最后阶段”。在当今的高龄化社会，如何安顿退休以后长年衰弱的老年人或者患有严重病症甚至绝症的老年人的日常生活，使他们不至于感到孤独无助，在精神上仍能安身立命保持生命的尊严，在死神来临之时不致感到恐惧不安，反而能从容自然的接受死亡保持死亡的尊严。这的确是一个非常突出的实际问题。近几十年来欧美国家各地普遍设立的养老院或者病人收容所等都是为了解决这一实际问题的。,2、死亡的尊严 付伟勋教授认为，生活的品质必须包含死亡的品质，死亡的品质也就是死亡的尊严。我们可以就理想条件与起码条件两个方面，来了解“死亡的尊严”的本质。就理想条件而言，我们都希望面临死亡之时不但能够感到此生值得，问心无愧，且有安身立命之感。同时也都希望能够避免恐惧、悲叹、绝望等负面精神状态，能够死得自然，没有痛苦。如果可能，还有亲属或好友在旁照顾，给予临终的本人精神安慰与人间温暖，则更好不过。就起码条件而言，就算没有宗教信仰或没有找到高度精神性的生死意义，至少能够依照本人（或本人所信任的家属友朋）的意愿，死得“像个样子”，无苦无乐，心平气和。,五、当今社会死亡尊严的缺失1、死亡发生地的变化，从家中到医院传统社会尤其是中国农村社会，家庭是寿终正寝的理想之地。除了人们观念上的暴力死亡或被视为凶死的死亡之外，正常的死亡、好死、善终都是发生在家里的。传统社会的人之死是温情脉脉、亲情盎然的伦理之死；现在是“生在医院，死在医院”，处理方式是由抢救室、死亡证明、太平间、解剖台和焚尸炉等构成。2、当今社会死亡过程的机械化与非人性化 在以美国为例的现代工业社会，绝症患者一旦死亡，尸体常被直接从医院送到殡仪馆，而不再送回自己的家。这种机械化与非人性化的死亡处理办法已经在欧美社会普遍流行，在传统儒学影响下的东亚国家也产生了很多的影响，对传统的厚葬和慎终追远的殡葬文化形成了极大地冲击。,3、现代人的死亡恐惧比前人更为强烈 现代医学科学技术越来越发达，比之于传统社会，挽救了许许多多人的生命。虽然对一些诸如癌症、艾滋病等恶疾无法治愈，但是却可以预知死亡并越来越延长患者的生命时限。在这段迈向死亡的时光中，病人数着日子过活，感到特别恐怖的死亡阴影的不断迫近，浸透在浓厚的死亡气氛之中。由于这种状态下人的自我意识特别清晰，大大增加了死亡的恐怖与痛苦的强度，同时也增加了患者亲属对死亡的害怕与哀痛。由于现代医疗技术大大延长了患者临终到死亡的间隔时间，患者能从容的思前想后，于是，死神便在人生中肆虐，人们也就深深地品尝到死前的痛苦与恐惧。当然，当今社会人们对金钱物质利益的追求和享乐的人生态度也是一个方面，奉行的科学与思维逻辑无法沟通生死又是另一个重要因素。,六、优死的实质是对死亡的真正超越1、认识死亡的必然性和合理性生命从形成到壮大，再发展到死亡，是一个充满活力的过程，有其客观的规律，像历史潮流一样不可逆转，最终导向自己的最后归宿。在这个过程中的每一种努力都不过是对长眠状态的最初干扰，这种干扰永远尝试着抗拒死亡和重建生命的原始冲动，但是却不能改变结局，死是一种必然的生命发展趋势，是一种司空见惯的自然现象。2、将死亡由宿命变成使命优死就是要从客观实际出发，通过对死亡实质的探讨和研究，来搞清楚死亡的奥秘和规律，从而更好地认识死亡，把死亡由被动的接受转变为一项庄严和神圣的使命和义务来承担。健康时不为死亡忧虑，努力实现自己的人生价值，当死神来临时不回避不惊恐，勇敢冷静的面对，自由选择离世的恰当时机和方式，使自己更加潇洒庄严的告别人世，完成人生的最后使命。,七、优死的的特征与分类 1、优死的四个特征一是被意识到，即死亡主体能够知道或意识到死亡的来临；二是接受，即死者从内心深处接受这次死亡；三是时机恰当，即做好心理、物质以及社会的准备；四是安详，即没有痛苦或者克服了痛苦，没有遗憾和恐惧的死亡。,2、传统社会之优死种种中国古代社会将最有品质的死称为“善终”或“寿终正寝”，即濒死时躺在家乡老屋里的老床上，周围环侍候着亲朋好友，再沐浴更衣，交待后事，然后在一片浓厚的亲情乡谊中安然瞑目。由此我们可以看出，中国传统社会所期盼的有品质的优等死亡是一种生命自然而然的终止，是一种个人生命虽然丧失而其血脉亲情在家庭、家族内永存的状态。此时，个人之死并非完全的毁灭，而成为家庭、家族大生命延续的一个环节，这样一种观念在相当程度上减轻了死亡带给人的孤独、无助、恐惧和焦虑，而且使死亡充满了人情味。,任务二：安乐死,一、安乐死的起源与分类安乐死一方面分为自愿与非自愿，另一方面又分为主动与被动。自愿安乐死是患者本人自我意愿，以口头或者以书面表达；非自愿的则是未经本人同意而进行的。主动的或积极地安乐死，是由他人直接有意地给患者致死的药品或打针之类，提早让患者死亡；被动或消极的安乐死，则是由他人为患者除去继续维持患者生命的器具之类。如果我们把上述安乐死的两类分法结合起来，还可以分为自愿主动的、自愿被动的、非自愿主动地、非自愿被动的四种安乐死。在这四种安乐死之中，法律上道德上最有问题的，当然是非自愿主动的安乐死。,三、赞成安乐死与反对安乐死的理由 （一）赞成安乐死的基本理由和根据大体有三点：第一，每个人都应该有自由选择的权利，包括自求安乐死的权利。绝症患者自愿早死的选择，既是他的基本人权，又不损害他人，法律不应该干涉。第二，医药科技的高速发达，能延长绝症患者的生命，但是对患者本人来说却是一种痛苦，反而剥夺了他的生活品质，同时加重了周围人们的经济负担和精神负担，人们的尊严因而遭到损失。第三，有些绝症患者的病痛极难忍受，也非患者的家属所能忍受。对此情况，不让患者有选择安乐死的权利，未免太过于残酷，不合情理。,（二）反对安乐死的基本理由有如下四点：第一，根据“人类生命神圣性”原理，人的生命绝对不可侵犯，不得在任