肝病患者的营养代谢状况

当今社会营养不良已越来越被认可为一个可以影响慢性肝病特别是终末期肝病患者预后的重要因素。早期的Child-Turcotte 分级标准中，营养状况一直作为评估终末期肝病的预后标准之一。然而遗憾的是，目前国内外一致公认的对肝硬化及终末期肝病患者的临床状况和疾病的严重程度有效评估的Child-Pugh分级和MELD 评分标准中，营养状况并不包括在内。营养状况应同其他并发症， 如腹水和肝性脑病一样引起临床医师的重视。 一、慢性肝炎 国外对慢性肝炎营养代谢的研究主要集中在慢性丙型肝炎。文献报道，丙肝病毒（HCV）感染患者的糖尿病发病率为21%，乙肝病毒（HBV）感染患者糖尿病的发病率为12%。HCV 感染与脂质代谢也有明显相关性， 可通过与载脂蛋白的相互作用干扰脂质代谢。慢性肝炎患者在病情稳定期肝功能基本正常， 营养状况和物质能量代谢指标也大致在正常范围。有研究对142 例慢性乙型肝炎患者采用主观营养评价法分析， 其营养不良发生率为14.10% ；15.49%的患者为高代谢状态，47.18%的患者处于正常代谢状态，37.32%的患者处于低代谢状态。平均呼吸商（respiratory quotient， RQ）为0.840.06，处于正常范围，3 大营养素以碳水化合物为主要供能物质， 碳水化合物、脂肪、蛋白的氧化率分别为45.62%，26.33%和27.99%。 大部分慢性肝炎患者营养代谢状态与健康人群无明显差别，能正常进食，无需人工营养支持。慢性肝炎患者在保证足够热量的同时， 饮食应以充足的蛋白质、高维生素、适量的脂肪为宜。微量元素的补充也十分必要，如硒的补充有助于抗氧化，对肿瘤的发生也有一定预防作用。 二、急性肝炎 急性肝炎营养代谢的特点国内外报道较少。急性肝炎患者发病前机体处于正常状态， 急性病程不会对营养状态造成过多影响。文献报道，急性肝炎患者平均静息能量消耗（resting energy expenditure，REE）为（27.345.46）kcal/（kgd），占正常预计值的117.8%，其中85%的患者为高代谢状态，15%为正常代谢状态。从3 大营养素氧化率来看，碳水化合物为主要供能物质， 碳水化合物氧化率为63.15%；其次是脂肪，氧化率为24.01%；再次是蛋白质，氧化率为13.48%。如患者病情在短期内好转，其高代谢状态会很快恢复，3 大营养素氧化率不会发生显著改变；如患者病情持续未愈或进行性加重、恶化，则高代谢状态持续存在。 急性肝炎患者大多为高代谢状态， 营养素供给一方面要满足患者增加的能量代谢需求， 防止因营养底物不足而影响机体各器官的代谢和功能； 另一方面也要避免过量的营养供给加重机体各器官结构和功能的损害。营养干预的目的不仅是为了满足患者代谢过程中对能量、蛋白质、电解质、微量元素、维生素等需求增加的需要， 预防或纠正已存在的营养不良， 同时也是为了维持或增强患者的免疫能力及对抗感染的防御机制，促进肝组织的修复。 三、肝硬化 蛋白质-能量营养不良是肝硬化患者最常见的营养不良形式， 已发现80的肝硬化患者存在营养不良，即使Child-Pugh 分级为A 级的患者，营养不良率也高达25。营养不良患者有相当高的发病率和病死率，早期进行营养干预可以延长寿命，改善生活质量，减少并发症，增加肝移植的成功率。 肝硬化患者代谢特点主要是蛋白质和能量代谢异常。有学者认为3 大营养素代谢异常是肝硬化患者的独立预后因素。国外研究显示，高代谢是肝硬化患者最常见的代谢特点， 但并不是全部肝硬化患者都呈现高代谢状态。关于肝硬化患者能量消耗总量的报道不一， 有报道称58%的肝硬化患者能量代谢基本正常，12%为低能量代谢状态；也有报道，肝硬化患者呈高能量代谢状态，脂肪氧化率高。高代谢患者常出现体重下降， 摄入减少和能量消耗增加可导致能量负平衡， 更易出现营养不良， 增加病死率。 肝硬化患者RQ 值明显低于健康者， 表现为脂肪氧化明显增加和碳水化合物氧化明显降低。能量代谢的这种变化类似于饥饿状态， 可能会导致营养不良。夜间给予肝硬化患者补充能量后，其RQ、碳水化合物及脂肪氧化率明显恢复， 最后接近于正常水平。 为了保证机体平稳的热量供应， 改善营养状况及降低并发症，美国肠内肠外营养学会（ASPEN）及欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）均推荐肝硬化患者改变饮食摄入模式，少食多餐，每日46 餐，包括睡前进餐（late evening snack， LES）。LES 是指每日进食总量不变的情况下， 将一部分食物改为睡前进食，并不增加总能量的摄入。 国外多个学者曾对不同病因的肝硬化患者给予LES 的干预研究，其加餐的种类为200 kcal 碳水化合物或210 kcal 富含支链氨基酸的复方制剂，干预时间从2 周至3 个月不等。结果显示，患者RQ及碳水化合物氧化率明显升高， 脂肪氧化率及蛋白质氧化率降低， 机体的代谢状态得到改善， 且基线RQ 值越低，代谢状态的改善越明显。 国内慢性肝病代谢的干预研究较少。一项研究对8 例慢加急性肝功能衰竭患者进行LES 观察（约200 kcal 碳水化合物），发现LES 可以提高晨起的RQ，使碳水化合物的供能比例提高，节约脂肪和蛋白质，3 大营养素的氧化供能比例更趋于合理。 中华医学会重症医学分会推荐： 代偿期肝硬化患者的能量供给量按2535 kcal/（kgd）计算，合并营养不良时可增加，肝性脑病时应减低。ESPEN 肠外营养指南推荐： 当禁食时间72 h 或肠内营养不能实施时，应给予肝硬化患者肠外营养支持，采用主观全面评价法（SGA）或人体测量学方法评价营养不良风险， 推荐总能量摄入量为1.3REE， 葡萄糖为23 g/（kgd）， 葡萄糖提供热量占非蛋白质热量的50%60%。葡萄糖输注应配合胰岛素的使用，同时给予水溶性维生素、微量元素等。肝硬化患者氨基酸的摄入量为1.21.5 g/（kgd）。 四、肝衰竭 肝衰竭患者处于应激、高代谢状态，实测REE值偏高，氧化底物以脂肪为主。Schneeweiss 等通过对12 例急性肝衰竭的患者进行代谢测定发现，其能量代谢较健康人显著增高约30%。Walsh 等对16例对乙酰氨基酚所致急性肝衰竭患者的能量消耗进行研究发现，尽管出现大量肝细胞坏死，患者能量消耗仍显著增加约18%， 这可能与肝衰竭伴随的全身炎症反应相关。 但并不是所有的危重患者都表现典型高代谢反应， 有研究采用实测REE 与H-B 公式预测的能量消耗之比评价代谢程度，只有35%62%的危重患者是高代谢状态，而有15%20%的患者实际上是低代谢状态。低代谢的利弊尚无定论。范春蕾等研究发现慢性重型肝炎患者REE 偏低， 处于低代谢状态， 存在糖类代谢障碍， 只能通过加强脂肪动员供能，随着肝功能的恢复，患者体内对糖类利用增加，RQ 值上升可作为病情恢复的标志。也有学者发现慢性重型肝炎大多呈低代谢状态，能量消耗的降低，有助于保持摄入与消耗的平衡，减轻能量失衡状态，这种低代谢状态对机体来说可能是一种保护机制。冯岩梅等研究发现慢性重型肝炎患者夜间禁食，晨起空腹时RQ 值为全天最低，并以脂肪、蛋白质为主要供能物质， 静脉应用葡萄糖后RQ 值可迅速升高。 2006 年中国版肝衰竭诊疗指南推荐：肝衰竭患者营养支持应以高碳水化合物、低脂、适量蛋白质饮食为主；进食不足者，每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日6272 kJ(1500 kcal)以上的总热量。2009 年ESPEN 肠外营养指南推荐：对急性肝功能衰竭患者的营养干预策略与肝硬化患者相同。急性肝功能衰竭患者氨基酸的摄入量为0.8 1.5 g/（kgd），可加用0.81.2 g/（kgd）脂肪制剂降低胰岛素抵抗。度或度肝性脑病时，应补充富含支链氨基酸的肠外营养制剂，同时监测血糖、血脂、电解质、血氨变化，随时调整治疗方案。 五、展望 慢性肝病的营养支持研究仍处在起步阶段，尚有许多问题需要探讨，如营养风险评价（NRS-2002）广泛的推广应用，肝病并发其他疾病如糖尿病、高血压的营养代谢问题。此外，目前国内尚缺少关于慢性肝病患者营养支持的指南， 营养干预的摄入量及方式等尚需进一步深入研究。重视各种急、慢性肝病患者的