妇产科表格病历

妇产科表格病历产 科 入 院 记 录 姓名 入院日期 年 月 日 时 分 病案号 年龄： 孕次： 产次： 末次月经： 年 月 日 预产期： 年 月 日产前检查：有 无 产前检查单位： 产前检查 次 主诉： 此次妊娠特殊情况： 既往生产史：流产（包括人流） 次 早产 次 足月产 次 末次生产(或流产) 年 月以往产前、分娩或产后有无异常情况：新生儿情况：既往史：（包括慢性病、药敏史及主要家族史）一般检查：体温 脉搏 次 /分 呼吸 次/分 血压 / mmHg 一般情况： 好， 中， 差， 皮肤 淋巴腺 头： 眼： 耳： 鼻： 咽喉： 颈： 甲状腺 胸： 乳房： 乳头：凸、平、凹 心： 心率 次/分 心律 肺： 肝： 脾： 腱反射： 脊柱四肢： 水肿产科检查：宫底高度 腹围 公分；羊水 宫缩：无 有 不规则 胎位 胎心 胎先露：乳 浅定 衔接；估计胎儿大小 克已未阴道检查或肛门检查：外阴 阴道与穹窿 宫颈：软 硬 消失，开大 公分；胎膜：未破 已破 先露位置及方位： 骨盆测量：其 他：确定诊断： 初步诊断：确诊日期 年 月 日主治医师 医师MR201 妊娠高血压综合症观察表姓名 床号 G P 孕 周 度妊高症 病案号 日 期血压(mmHg)最高值最低值常测值尿蛋白（mg/dl）尿蛋白（g/24h）浮 肿头 痛头 晕眼 花视物模糊抽 搐心 率（次/分）宫 高（cm）腹 围（cm）胎 动（次/分）胎心监护（次/分）阴道出血呼 吸（次/分）腱反射24h尿量（ml）体 重（kg）眼 底肝 功肾 功电解质血小板血流变硫酸镁用量（mg）镇静药及用量降压药及用量扩容药物及用量利尿药及用量其 它记录日期记录者MR202妊 娠 期 糖 尿 病 病 情 观 察 表 姓名 年 龄 床 号 病案号诊断 G P 孕 W 位 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病诊断GDM依据 糖筛结果 糖耐量结果日期主 食血 糖 轮 廓尿 糖 及 酮 体胰 岛 素总量分配零点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零 点早餐前早餐后中餐前中餐后晚餐前晚餐后零点早餐前中餐前晚餐前睡前其它尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体尿糖酮体短中短中短中短中身高 cm 孕期获重 HR 次/min 宫高 胎动 肝功 眼底MR203体重 kg BP / mmHg R 次/min 腹围 胎心 肾功 记录者 记录日期 年 月 日 时 产 时 记 录 单（一） 姓 名 病案号 年 月 日 时 分住院日期：年龄： 预产期 年 月 日经产次数： 妊娠次数产前检查有何异常：血型： 肝功：尿蛋白： 血色素：骨盆测量： （米厘 ）髂棘间径 骶耻外径髂嵴间径 对角径股骨粗隆间径 外口横径耻骨弓产前检查： 有： 无： 次数院外检查： 有： 无： 地点现有小孩人数：既往妊娠历史：住院原因入 院 检 查 记 录体 重体温脉搏血 压胎心胎儿大小（估计）宫缩胎位子宫高先露与骨盆关系肛查宫颈情况胎膜检查者克其他情况产 程 经 过 记 录日 期时 间血压mmHg体温脉搏胎心宫 缩肛查宫口胎膜先 露附注或处理检查者阵缩间歇持续棘平线方位MR204产 程 经 过 记 录 (二) 姓名 （第 页） 病案号 日 期时间血 压mmHg 体温 脉搏胎 心次/分宫 缩肛 门 检 查附注用药检查者强弱间歇持续宫颈宫口胎膜先 露棘平线方位MR205 附注产程进展图姓名 床号 病案号 住院日期 年 月 日 时 分 记录者 记录日期 宫缩间歇（分兰色标记） 胎儿娩出（红色标记）胎心（红色标记）-5-4-3-2-10+1+2+3+4+5109876543211MR206胎头下降（兰色标记）1602150314041305120678宫缩60持续 5040时间 30 2010宫缩间歇（兰色一分）9100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24宫缩间歇（分-兰色标记） 胎儿娩出（红色标记）胎心（-红色标记）胎头下降（兰色标记） 剖 宫 产 手 术 记 录病案号 姓名年龄床号手术间号术前诊断术后诊断手术适应症手术名称手术医师 术者 一助 二助麻醉方式 药量 麻醉者 刷手手术时间 年 月 日 时 分 开始 时 分 完毕 共用 时 分手 术 经 过体位 切口 下腹正中纵 耻骨联合上横切口 厘米原手术瘢痕 有 无 剔除 是 否探查 子宫 下段形成 粘连情况胎方位 先露高低： 高浮 浮 浅定 深定切开方式 下段横切 其它切开方法 撕开 撕+剪羊水性状 清 娩出方式 手取 产钳 宫缩剂胎儿体重 kg Apgar评分 胎盘大小 cm 脐带 cm 胎盘胎膜情况 完整 粘连子宫收缩 佳 欠佳子宫肌壁缝合 反折腹膜 连续 间断双侧附件 绝育方式术中特殊情况麻醉效果 满意 不满意 其他腹壁切口 连续皮内缝合 间断缝合 拆线 需 否术中出血量 ml 输血量 ml术中尿量 ml 术后血压 / mmHg术中标本送病理 是 否 件数 件MR207手术医师病案号病 室 床号分 娩 记 录姓 名阵缩开始： 年 月 日 时 分会阴切开血性分秘： 年 月 日 时 分种类 麻醉：胎膜破裂： 年 月 日 时 分适应症：子宫口开全： 年 月 日 时 分胎儿娩出： 年 月 日 时 分逢合自然 产式手术胎盘娩出： 年 月 日 时 分手术适应症及经过，麻醉方式自然 手术 机转子宫底高度： 二程后 三程后会阴： 破裂 度 阴道破裂：宫颈： 外阴破裂：特殊情况及处理出血量： ml， 估计量： ml， 总量 ml药剂：麻醉：产程： 一程 时 分 二程 时 分三程 时 分 总程 时 分婴儿 病案号性别 活产 窒息 死胎 死产脐带绕 周脐带处理法 眼处理身长 cm 坐长 cm 体重 g儿头变形： 产痛部位大小总结：（诊断、合并症）异常及并发症：胎盘： 胎盘 完全不完全 胎膜 完全不完全胎膜破裂部位重量大小手术种类：脐带长 cm附着异常产后应注意事项羊水量：产后一小时一般情况 p 次/min血压 / mmHg 出入量 ml接生者签名记录者签名 年 月 日 时年 月 日 时MR208 病案号 病 室 床 号产 后 记 录姓 名日期产后第几日子宫底高度厘米自觉症状一般状况血压mmHg乳 腺恶 露会阴小便化验卫生宣传指 导附 注签 名量涨度乳头色量味注:MR209产 科 出 院 记 录姓名 床号 病案号入院日期 出院日期预 产 期 分娩日期年龄 妊次 产次 入院主诉产前异常情况（包括治疗经过）：入院后待产情况临产异常情况分娩情况：顺产、手术产： 麻醉 手术指征：产式 会阴情况 切开 撕裂 其他异常情况婴儿出生情况婴儿出院情况产后情况：子宫复旧会阴乳房其他主要化验结果手术：出院医嘱：产后随诊日期：计划生育宣教：方法介绍掌握程度处方：出院诊断：1 23医师签名：日期： 年 月 日 时MR210 新生婴儿出生记录母亲姓名： 年龄 母亲病案号 臀牵臀助中低出生时间： 年 月 日 时 分， 分娩方式：自然，胎头吸引器， 产钳，剖宫， 性 别： 孕/产 妊娠周数： 滴眼药：0.25%氯霉素、利福平初生时状况： 阿氏记录 1 5 10体格检查： 时间： 年 月 日 时活产 死产（有胎心） 死胎 浸软儿一般状况： 强、寻常、弱窒息 分钟 呼吸：自动、人工皮肤：伤害：无，有 畸形：无，有 脱屑 痣 紫斑 破裂 淤血复苏方法：头部：其他：塑形：轻，重，无 颅骨重叠：大、小，无体重及度量（第 天测量）胎头 水/血 肿 无，大，小， 部位 体重 克 肩胛围 厘米眼： 鼻：立长 厘米 坐长 厘米耳： 口腔：头径：心：枕 颏 径 厘米小 周 径 厘米肺：枕 额 径前 囟 径腹：枕下前囟径后 囟 径肝： 脾：双 顶 骨 径脐带： 锁骨：四肢： 肛门：生殖器： 羊水情况印象：胎心情况母亲并发症签名：新生儿异常情况附注：记录者签名：记录者签名：012 1 510备 注皮肤颜色全 身青紫或苍白肢端青紫红润呼吸无慢、不规则好心率无100肌能力无低好反射无反应有反应反应好阿氏记分共计：MR211新 生 婴 儿 出 院 记 录 病案号 姓名 床号 日期 年 月 日增减一般情况：强 寻常 弱 体重 克 脐带：已脱 未脱 干 湿 生殖器：乙肝疫苗：已种 未种 未种原因： 卡介苗：已种 未种 未种原因：哺乳：母乳 人工 混合 大便：总结：建议： 出院诊断：医师：MR131死胎或生后死亡日期及原因：医师：注：以（一）代表阴性或正常。（+）代表阳性，但阳性者应详注MR213以（）号划于字之正上方，表明检查结果。 妇科化疗记录姓名床号疗程病案号日期用药天数药物剂量反应血像肝肾功能疗效给药途径辅助用药MR216记录者体重（g）日量均量食欲恶心呕吐口腔溃疡腹痛腹泻血色素HbWBC/NPts血小板US/T血MR218妇产科腹腔镜入院记录姓名 病案号 姓 名 单位及职业性 别 住 址年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时籍 贯 病历采集日 年 月 日 时民 族 病历陈述者婚 姻 可 靠 性主 诉：现病史：月经及生育史：既往史及药敏史：体 格检查： T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg心： 肺： 肝： 脾：妇科检查：外 阴： 阴道： 子宫颈：子 宫 体：双侧附件：手术指征：辅助检查： 血型： 血常规： 尿常规： HBSAg CA125肝功： EKG： 胸 片：B超：确定诊断： 初步诊断：确定日期： 年 月 日主治医师 住院医师MR219 妇产科腹腔镜检查记录姓 名： 年龄 床号 病案号 姓 名： 年龄 床号检查日期： 年 月 日 术前诊断：开放闭合术前用药： 麻醉： 进气量： 压 力： 穿刺次数： 气针： 套 针： 镜下所见：子 宫：左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫底韧带：横 膈：肝、胆、阑尾：其 它：附加操作：腹腔镜诊断：处理建议：确定诊断：出院日期： 年 月 日出院医嘱： 检查医师：MR220 妇产科腹腔镜手术记录 病案号 姓 名 年龄 床号手术日期： 年 月 日 时 分术前诊断：腹腔镜诊断：手术名称：手术医师： 术者 助 助麻醉方式： 麻醉者：举 宫 器： 是 否 通 液（美兰、生理盐水） 是 否气针情况：顺利 次 （是 否） Tracar顺利 次压力： mmHg 进气量： L套针情况：脐部： mm 左下腹： mm 右下腹： mm 耻上： mm 其它：镜下所见：腹部：肝、脾、大网膜子宫：左侧附件：右侧附件：子宫直肠窝及宫骶韧带：MR221手术经过手术时间： 年 月 日 时 分开始 时 分完毕 共用 小时 分钟术中出血量： mL 皮下气肿： 无 轻 中 重 部位：标本肉眼所见：手术中标本送病理： 是 否 标本件数： 件 手术医师：MR221MR222宫颈防癌其它确定诊断 初步诊断确诊日期 住院医师主治医师 妇产科宫腔镜入院记录 姓 名 病案号姓 名 单位及职业性 别 住 址年 龄 入 院 日 期 年 月 日 时籍 贯 病历采集日 年 月 日 时民 族 病历陈述者婚 姻 可 靠 性 主 诉： 现病史； 既往史（包括慢性病，药敏，手术及家族史） 月经史 初潮 周期 / 量 痛经 LMP PMP 绝经时间 婚育史 G P 末次时间 避孕方法 年限体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP kpa一般情况心肺腹其它妇科检查 外阴阴道宫颈 口闭 开 糜烂 轻 中 重 肥大 那囊 旧裂子宫体 位置 前 中 后 大小 软硬 活动 压痛附件 辅助检查 血Hb g/dl WBC /cmm 血型BusMR223宫颈防癌其它确定诊断 初步诊断确诊日期 住院医师主治医师MR223妇 妇产科宫腔镜检查手术记录姓名 年龄 床号 病案号 姓名 年龄 床号术前诊断手术名称：手术指征：手术日期： 年 月 日 时 手术时间 时 分体 温： 术前用药： 麻醉方式：手术经过：膨宫液量：入： 出： 扩宫：否是： 号 号宫腔深：前、中后位镜下所见：颈管：息肉 息肉样增生 那囊 其它子宫内膜： 颜色：白 粉 红 紫厚度：厚 薄 中息肉样增生：厚 薄 中出血：点 线 斑 片碎片：分离 未分离粘液：息肉：单发 多发粘膜下肌瘤：部位：大小：其它：镜下B超联合所见：诊刮：重 克内膜厚 毫米术中病人反应： 术中用药： 病理结果：术后诊断：术后处理：MR224手术医师： 妇科刮宫手术记录病案号 姓名 年龄 病房术前临床诊断手术指征手术日期 年 月 日 时 分 共用 小时 分术后病理诊断手术医师手术进程：取膀胱截石位、常规消毒外阴、阴道 术前内诊：子宫颈宫体 位 大小 ，活动度附件宫颈消毒： 宫颈钳夹持前唇、后唇、探宫颈深度 CM，是否顺利 宫颈扩张 Heger 号 未扩张刮宫手术经过：特殊情况记录刮出物肉眼所见标本送病理 有 无 件数医师签字术中用药MR227 妇产科分段诊断性刮宫记录 病案号 姓 名： 床 号：手术日期： 年 月 日 术前诊断：手术名称： 手术时间 小时 分 术后诊断：麻醉方法： 静脉麻醉： 手术医师： 术者 助宫颈麻醉： 台 下：手术经过：宫颈： 光滑 糜烂 其他宫体： 大小 周 方向： 坚度： 附件：颈管： 组织物 病理深度： 术前 cm 术后 cm扩张： 号至 号吸管： 5 6 7 8负压： mmHg至 mmHg肌声： 有 不明显绒毛： 大小 cm 新鲜 退化蜕膜： 新鲜 退化组织物