宝鸡市医疗保险生育保险统筹实施办法主要内容(一)

岐山县社会医疗保险管理中心生产宝鸡市医疗保险和生育保险统筹实施办法的主要内容(1)统筹规划范围我市行政区域内城镇所有用人单位(包括城镇所有的各类企业、政府机关事业单位、社会团体、民办非国有单位及其职工和退休人员、城镇个体经济组织业主及其职工)、灵活就业人员。统筹规划项目我市行政区域内城镇职工基本医疗保险和生育保险实行市级统筹和约束性支付。全市统一支付标准、统一覆盖、统一待遇水平、统一资金管理、统一经办流程。应用登记用人单位应当在取得营业执照或者批准设立后30日内，向当地医疗保险经办机构申请医疗和生育保险登记，并申请参加医疗和生育保险。并提供以下信息：1.申请。主要包括单位名称、成立时间、单位性质、法定代表人、隶属关系、从业人数、经营状况等。2.证书。法人证书、组织机构代码证、税务登记证、营业执照等相关证明复印件；3.工资凭证：单位上个月的养老金申报表和工资报表复印件；4、员工花名册等。提供投保员工和退休人员的名册以及退休人员的审批表。审计同意医疗保险经办机构应当对用人单位提交的号码、身份、年龄、工资、单位代码、行政隶属关系和银行账号进行审核，符合条件的，予以批准、登记并办理参保手续。处理程序经用人单位审核同意后，填写相关登记表，向被保险人提供电子报价，并附被保险人身份证复印件三份及近期免冠2寸彩色照片一张。医疗保险经办机构负责及时将参保单位提交的相关数据录入计算机系统，同时为参保单位和职工建立基本医疗保险支付账户，为参保人员发放医疗保障和医疗保险ic卡。溢价支付基本医疗保险和生育保险费一般按月缴纳，也可根据用人单位要求按季或每半年缴纳一次。职工缴纳的基本医疗保险费由所在单位代扣代缴。用人单位应于每月1日至20日(季度截止为上季度最后一个月的1日至20日，半年度截止为每年12月1日至20日和6月1日至20日)以现金、转账和税收方式向参保地医疗保险经办机构缴纳下月(下季度和半年)基本医疗保险费和生育保险费。溢价延期付款单位发生自然灾害或者生产经营出现严重困难，暂时无力支付城镇职工医疗保险和生育保险费的，经企业职工代表大会或者工会委员会讨论批准，可以申请延期支付。经主管部门确认并经市人力资源和社会保障局批准，可以延期支付。缓缴期间不收取利息和滞纳金，但缓缴单位还应制定补充缴款计划。在缓缴期间，职工可以继续享受女职工基本医疗保险住院和生育待遇，但职工个人账户中的资金不予拨付。拖欠惩罚参保单位应当指定专人如实向医疗保险经办机构提供相关报表和资料，不得弄虚作假。对隐瞒工资收入、转移资金、故意不按规定足额缴纳和拖延缴纳医疗保险和生育保险费的，医疗保险经办机构可以发出催缴通知，对仍不落实的，停止参保人员享受相关医疗保险和生育保险待遇，并按日加收2的滞纳金。情节严重的，由市人力资源和社会保障局予以通报用人单位合并、重组、分立或调动时，由承担单位负责清偿欠款，并继续承担职工基本医疗保险和生育保险。基础医学的保险单位单位以上职工年工资总额为缴费基数，按6%的比例缴纳；用人单位缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%和我市上年度在岗职工平均工资的300%计算。个人的职工个人应当缴纳上一年度工资总额的2%作为缴费基数。个人缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%和我市上年度在岗职工平均工资的300%计算。灵活的雇用灵活就业人员以本市上年度在岗职工平均工资为基数，按8%的比例缴纳基本医疗保险费。当基数需要变更时，由市人力资源和社会保障局与财政局共同确定。肥沃保险单位以上年度职工工资总额为缴费基数，按0.6%的比例缴纳用人单位缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资60%的，按我市上年度在岗职工平均工资的60%和我市上年度在岗职工平均工资的300%计算。个人的个体劳动者不缴纳生育保险费灵活就业灵活就业人员不参加生育保险重病统筹规划单位用人单位按每人每月5元支付。个人的员工和退休人员每月支付3元。灵活就业灵活就业人员每人每月按8元支付工作变化人事部门调入人员、新进人员和复员军人，以当月实际工资为当年缴费基数。因病在医疗期的职工，以实际医疗期工资为缴费基数。据此，如果确定的缴费基数低于我市上年度在岗职工平均工资的60%，按我市上年度在岗职工平均工资的60%计算。高于我市上年度在岗职工平均工资300%的，按我市上年度在岗职工平均工资的300%计算。困难企业由市人力资源和社会保障局、财政局联合认定的困难企业，将按上年度全市职工平均工资的4.4%缴纳基本医疗保险和生育保险费。在这一比例中，将留出0.4%用于建立生育保险基金。宝鸡市医疗保险和生育保险统筹实施办法的主要内容(3)撤退休达到退休、退职年龄并办理退休、退职手续后，如果医疗保险缴费年限达到规定的最低缴费年限(男性30年，女性25年，实际缴费年限15年)，从办理退休手续后的次月起，不再缴纳基本医疗保险费，只缴纳大病互助基金，享受退休人员待遇。达到退休、退职年龄并办理退休、退职手续后，缴费年限少于规定的累计缴费年限或实际缴费年限的，用人单位应按职工退休、退职年度缴费基数的5%一次性补缴差额期基本医疗保险费(退休、退职人员不补缴)，并从缴纳基本医疗保险费的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。一次性补充医疗保险费全部划入基本医疗保险基金，个人账户除外。视同缴费年限是指国家机关、事业单位、人民团体和城镇所有制企业的实际工作年限职工办理退休、退职手续后，单位应填写基本医疗保险累计缴费年限认定表，附上退休、退职审批表(文件)及基本医疗保险费实际缴纳情况的相关资料，报人力资源和社会保障局审核确认，参保医疗保险经办机构补足当年基本医疗保险费差额后的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。个人的账户46岁以上的工人：我缴费基数的2.5%。用人单位应当按照规定缴纳基本医疗保险费并向个人账户拨付资金；它归被保险员工所有，用于支付门诊医疗费用、住院自付费用以及在指定零售药店购买药品。可以依法继承和发扬。46岁及以上的工人：占我缴费基数的3%。退休人员：我退休金的4%。年龄限制计算1、外地转入本市的参保人员，转移前后基本医疗保险缴费年限合并计算；2、下岗职工在原单位的缴费年限和领取失业保险金的时间，以及合并后的实际缴费年限计算；3.参加城镇居民医疗保险，就业后转为城镇职工基本医疗保险的，城镇普通居民、大学生、技工学校和职业技术学院学生的城镇居民基本医疗保险实际缴费年限每三年折算为一年的城镇职工基本医疗保险实际缴费年限。 城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限不足三年的，按本办法折算为月。 中小学生和儿童参加城镇居民基本医疗保险的实际缴费年限每五年折算为一年，城镇职工基本医疗保险的实际缴费年限不足五年的按本办法折算为月。*本表根据宝鸡市城镇职工基本医疗保险生育保险市级统筹实施办法保(2010)16号文和市人民社会保障局财务局发(2010)33号文等11项配套措施制定*市政总体规划将于2010年7月1日实施。相关医疗保险政策法规与本办法不一致的，按照本办法执行。本办法未规定的，按原市本级医疗保险政策的规定执行。宝鸡市医疗保险市级统筹(住院)待遇清单类别类型项目辖区内的定点医院管辖范围以外的医院注意一级医院二级医院三级医院一级医院二级医院三级医院起跑线工人一次或多次150元400元600元400元600元800元1.一级医院包括社区卫生服务中心、乡镇医院、工厂、矿山和职工医院。2、大学生落实儿童医疗标准。3.退休人员基本医疗保险报销增加2%。4.异地擅自住院费用按市同级定点医院报销比例降低10%。居民一次或多次150元400元600元400元600元800元孩子们一次或多次100元200元300元200元300元400元偿还比率工人最低支付线以上333.5413亿元92%90%88%90%88%86%超过13万元，333.542亿元大病医疗保险：个人支付10%，整体支付90%。居民最低支付线以上333.549亿元85%70%60%83%68%58%孩子们起付标准在333.5413万元以上85%70%60%83%68%58%高新技术外科检查200元以内(一次)个人负担比率为0个人负担比率为0理疗和针灸：如经会诊后确实需要补充治疗，所发生的医疗费用由个人承担20%；未经协商的资金将不予支付。201元1000元(单)个人负担10%个人负担20%1001元以上(一次)个人负担20%个人负担30%特殊医学使用的材料低于2000元(单价)个人负担比率为0个人负担比率为0个人负担比率为0200110000元(单价)国内：20%个人负担加入药品目录中的甲类药物直接纳入基本医疗保险报销范围。所有乙类药物由15%的个人支付，其余包括在基本医疗保险报销范围内。*医疗保险结算公式：医疗费用总额-可抵扣金额-(全部自付部分自付金额)患者所在医院(级别)的报销比例。本办法自2010年7月1日起实施。相关医疗保险政策法规与本办法不一致的，按照本办法执行。本办法未规定的，按原市本级医疗保险政策的规定执行。宝鸡市生育保险名单类别类型项目一级医院二级医院三级医院注意工人居民工人居民工人居民一个分娩或终止妊娠的医疗费用1自然分娩或小于32周的早产900元720元1100元800元1300元1040元1.限额内的事实结算，由超过限额的个人进行。2、因非生理和病理(难产)原因实施剖宫产，应按正常分娩标准进行。3、居民享受生育医疗补贴必须连续支付两年以上。4、多胎生育，每多一个，职工增加生育医疗补贴500元，居民增加生育医疗补贴400元。5、在单位领取工资而居民不享受生育津贴。2剖腹产术2000元1600元2500元2000元3000元2400元3怀孕16周或16周以下的流产和引产700元560元800元600元1000元800元4怀孕16周以下流产200元160元250元200元300元240元5产前检查费员工300元与津贴一次性支付，居民不享受。6非指定或远程出生根据上述标准和类别，生育基金支付90%二限额内的实际结算超过限额的，职工生育保险基金支付70%，个人支付30%555超过限额的，居民医疗保险基金支付60%，个人支付40%三产假类别正常繁殖晚育接收独后证多重n细胞出生难产引产超过16周16周以下人流的引产产假标准90天15天30天N15天15天42天15天津贴标准生育津贴=我上一年平均月工资的30天产假四生育基金将不支付该项目1、计划外生育或非婚生育费用；2、第二次及以上终止妊娠费用(一个生育保险年度内)；3、因自杀、自残、打架斗殴、酗酒、吸毒、他伤