等级医院评审26个档案盒内容细条目兰心强

存档内容详细信息(各科参考西安医学院附属医院三瓣兰心强136 * * * * * * 1，科室简介一课介绍2课运行框架三课医务人员基本情况四课基本人员流动情况记录五课专家介绍和专家门诊时间六课开展的继续教育项目注册表7课开展的社会公益活动登记册八课获得的荣誉和报酬2，医护人员执业档案1目录2医院出具的有关文件3医生执照4勤务护士档案注册表5医务人员资格和执业证复印件；6特殊上冈证大型设备上冈证、母子保健许可证等相关岗位资格证3，培训考核记录档案1目录2医院出具的有关文件3法律法规的培训记录和评价4三部训练记录和考核表课件/试卷，签字/成绩5业务训练记录和评价表6职能部门监督记录第7课的持续改进记录4，临床讨论记录档案1 术前讨论记录档案(1目录(2医院出具的有关文件(3术前讨论记录2 疑难危重病讨论记录档案和住院超过30天患者科室讨论记录(1目录(2医院出具的有关文件(三难病重的讨论记录本(4住院至少30天的患者报告记录3 死亡讨论记录档案(1目录(2医院出具的有关文件(三死亡讨论记录本(四职能部门的监督记录(五课的持续改进记录5，会诊记录档案1 院外会诊记录档案医院出具的有关文件(一)本科医生外出诊察外出会议注册表(两院外专家到医院就诊a、来院会议注册表b .会议笔记(三职能部门的监督记录(4课的持续改进记录2 院内多学科综合诊疗会诊记录档案 (同时有3个以上专家同时就诊)(1会议登记册(2会议总结(三职能部门的监督记录(4课的持续改进记录6，医疗质量安全管理及持续改进记录档案1目录2医院出具的有关文件3医疗质量和安全管理小组的成员和分工4课、质量管理小组和医务人员工作制度、岗位责任、工作计划和工作总结五课主任质量管理手册6质量管理小组工作会议记录、检查和评价记录7职能部门的监督记录八课持续改进记录7，医疗技术准入管理记录1目录2医院出具的有关文件三两种以上技术准入申请书和批准文件四课一、二、三类技术目录5职能部门的监督记录六课的持续改进记录8，科室各级医师医疗授权档案1目录2医院出具的有关文件3各级医师医疗许可表4各级医生处方许可证表5各级医生的手术许可表6各级医师操作许可表7医疗技术许可证文件8各级医师能力评估和医疗、处方、手术、操作再授权表9职能部门的监督记录10课持续改进记录9，医疗技术及风险管理档案1目录2医院出具的有关文件3紧急情况下的人员备选方案四课高风险诊疗项目的编目和管理流程五课高风险患者管理记录本6医疗技术管理报告(月报和年报)第7课的持续改进记录10，交接班管理档案1目录2医院出具的有关文件3主管医生更改移交记录登记本四课工作记录册5护士提交班级记录6职能部门监督记录第7课的持续改进记录11，科研管理记录档案1目录2医院出具的有关文件3发展可持续科学研究(一课有明确的科研方向(二)有合理的科研人才；(三年度有科研和人才培养计划(4各项见研究项目中期评价表(5)科研成果转化为临床医学应用案例和效益评价(六课人才培养记录)(七课主要学术或社会兼职记录四、近三年来，各级科研立项登记册编制成立5近三年获奖的科研项目注册表6最近发表了三年医学论文注册表对七科教科课的审计记录八课持续改进记录12: 临床教学管理档案1目录2医院出具的有关文件3临床教学管理制度四课临床教学计划、训练、要求和评价5实习讲座6教育总结13，药品管理记录档案1目录2医院出具的有关文件3抗生素的管理记录(1课抗菌药物临床应用管理小组名单和责任)(2课抗菌药物临床应用管理制度)(3课抗菌药物临床应用管理培训记录)(四课抗菌药物临床应用管理小组活动记录)(5课抗菌药物使用合理性分析记录(2011年起)a、使用量排名前3位的抗菌药物品种b、每月住院患者抗菌药物使用率c .抗菌药物的使用强度d .抗菌药物治疗住院患者微生物检验样品检验率e、类切开手术与介入治疗抗菌药物预防使用率f、门诊处方抗菌药物的比例g，每季度抗生素耐药品种排名(六处方和医嘱评价制度执行表)4基药的管理记录：使用品种、使用率、问题点、改善措施5毒、麻、精、释、危险药物的管理制度和使用情况6高危药品、医用毒性药品、易制药药品的管理制度和使用记录7职能部门的监督记录八课持续改进记录14，单病种质量控制和临床路径管理记录档案1单病种质量管理记录(1目录(2医院出具的有关文件(3单病种质量管理实施组成员和分工表(4单病种质量控制相关制度和工作流程(5单病种质量信息注册表)(六职能部门的监督记录(7课的持续改进记录2临床路径管理记录(1目录(2医院出具的有关文件(3临床路径组成员和分工表(4课实施的临床路径病种和临床路径文本(5进入临床路径的患者知情同意相关制度和程序(6变异和退出原因分析记录)(7临床路径定期评价记录(8临床路径患者入组率和入组完成率(9临床路径检查指标摘要表(10职能部门的监督记录(十一课的持续改进记录15，感染管理记录档案1目录2医院出具的有关文件3医院内感染的训练评估记录4消毒剂使用注册本5消毒物品及紫外线灯使用注册本6医院常规消毒登记本7医院医疗废物管理登记册8多药耐药菌管理资料九手卫生项目推广管理资料10围手术期预防药物管理资料(手术科)11手术部位感染预防控制资料(手术科)12三个重点部位(导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导管相关感染预防管理资料)十三课特色管理资料14职能部门的监督记录十五课持续改进记录16: 传染病管理档案1目录2医院出具的有关文件3感染症的记录本，没有漏报17，“危急值”管理记录档案1目录2医院出具的有关文件三课“危急值”相关知识和处置程序训练记录4课常见的“危急值”危急值表5课危急值登记本6职能部门监督记录第7课的持续改进记录18，非计划再次手术与非计划重返住院记录档案1目录2医院出具的有关文件3非计划再手术患者登记册4 .住院患者登记册没有返回的计划5课就非计划再手术和非计划再住院患者的原因分析探讨记录6职能部门监督记录第7课的持续改进记录19，医疗安全、不良事件记录档案1目录2医院出具的有关文件三课投诉管理4高危患者分析：13项(1低收入阶层的患者有孤独的老人和孩子，但家庭不和睦的人(3有人对与医务人员的接触感到不满(4预计手术等疗效不佳者(5本人对治疗期望过高者(6表示难以理解说明病情者(7有发生迹象或发生院内感染者(8病情复杂，各种信息显示冲突可能性者(9有医疗纠纷倾向的患者(10高风险手术患者(11须使用贵重自费药品或材料者(12有可能在交通事故中指定负责人(13特殊身份的患者5 医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案(1事件登记表：名，损害程度，处理结果，报告员(2事件日志： )a、事件经过b、科分析讨论意见c、医院组织安全分析记录d .处理结果e .改善措施6 院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案、(1事件登记表：名，损害程度，处理结果，报告员(2事件日志a、事件经过b、科分析讨论意见c、医院组织安全分析记录d .处理结果e .改善措施7职能部门的监督记录八课持续改进记录20，出院病人管理记录档案1目录2医院出具的有关文件3出院指导和跟进登记册和资料4出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5出院便民服务措施程序6月出院患者满意度调查统计表7职能部门的监督记录八课持续改进记录21，患者健康教育记录档案1目录2医院出具的有关文件3住院期间实施的健康教育记录4出院后的健康教育记录五课为病人提供的健康教育资料6职能部门监督记录第7课的持续改进记录22，会议记录档案1目录2中层会记录本三课务会记录本四课重大