RA发展报告终稿

类风湿关节炎发展报告一、我国研究现状（一）发病机制遗传因素与RA的发病及预后密切，是决定RA易感性和严重程度的主要因素之一。近年来，我国在RA遗传研究方面取得了明显的进展，例如，发现在汉族人群中LCE3C_LCE3B基因缺失、LILRA3基因、白介素（IL）-33基因以及与HLA-DRB1共享表位(SE)相连锁的SE-DQ3/4/5单倍体为RA发病的高风险遗传因素，且主要与抗瓜氨酸蛋白抗体(ACPA)阳性RA易感相关。通过全基因组关联研究（GWAS），发现DPP4和CDK5RAP2基因为新的汉族RA遗传因素。自身免疫反应的发生与调控是目前RA发病机制的主要研究方向之一。在RA获得性免疫方面，研究主要集中在对T细胞和B细胞。Th1细胞被认为是RA的主要致病细胞之一，而近年来，Th17细胞在RA发病中的作用也逐步受到重视。此外，外周血中的滤泡辅助性T细胞前体细胞pTfh也被证明参与RA发病，在RA自身抗体的产生中发挥着重要作用。研究表明，RA患者关节部位的Treg的Foxp3分子会发生异常的磷酸化修饰，导致其免疫抑制功能发生缺陷。而RA中Treg偏向Th17的可塑性增加，也很可能与RA病情相关。针对RA中Treg的功能异常和不稳定性。我国学者通过体外诱导在炎性环境中保持免疫调节功能稳定的iTreg，成功完成了治疗CIA的动物实验，为未来的RA临床治疗技术提供了新方向。近期研究证明，调节性B10细胞在胶原诱导的关节炎CIA小鼠中数量减少，体外扩增B10细胞回输可以显著缓解小鼠关节炎症状。而RA患者体内调节性B细胞在炎症环境中数量减少、功能下降，并与病情相关。在RA自身免疫的先天免疫研究领域，关节滑膜细胞作为导致RA关节破坏的直接致病细胞，一直是研究的热点。在滑膜细胞和RA发病机制方面，我国科学家研究证实滑膜细胞可以表达多种TLR，促进Th1以及Th17细胞介导的炎症反应；缺氧可以进一步激活TLR介导的炎症反应，加重RA的发病。此外，国内学者的研究揭示Cyr61对于RA滑膜细胞的致病功能至关重要。通过系统揭示Cyr61及其相关调控通路在滑膜细胞炎症中的作用和有效抑制Cyr61的单抗药物发明的研究成果有望为RA治疗的生物制剂提供新的候选药物。我国学者新近研究发现，DC来源的IL-6可以促进Th17细胞的分化，参与RA等自身免疫病的发病。而Human Secreted Stabilin-1Interacting Chitinase-like Protein则可能通过促进巨噬细胞炎症反应而加重RA。感染、吸烟、性别及内分泌、地理与气候以及其他诸如外伤、肥胖、药物等的环境因素被认为可能参与RA的发病。研究领域主要涉及EB病毒、HPV病毒以及巨细胞病毒。虽有多篇报道发现了以上病毒与RA发病的关系，但结果尚不一致。病毒参与RA发病以及在发病中的具体作用均有待进一步论证。近年来，吸烟在RA发病中的作用越来越受到国内同行的重视。研究表明，吸烟不仅可参与RA的发病，还影响RA患者的凝血与纤溶障碍。RA发病率女性高于男性以及怀孕可以缓解RA症状提示RA与性别及内分泌因素相关。其他因素目前在RA发病中作用均有报道，但仍需进一步的实验证据。此外，国内有关肠道菌群在RA发病中的作用正在进行中。（二）抗原筛选和生物标记物我国学者近年来研究发现， RA相关性自身抗原主要包括1、滑膜成分抗原：如II型胶原(C)及其其优势抗原决定簇(表位)C II 26l273氨基酸表位肽。人软骨糖蛋白一39；滑膜组织中的自身抗原P68。2、非关节来源的自身抗原：葡萄糖6-磷酸异构酶(GPI)：GPI可见于各种细胞胞浆内，是糖酵解和糖异生过程的重要酶类，并可作为一种细胞因子或生长因子分泌于细胞外，诱导髓样干细胞向单核细胞及B细胞向成熟抗体分泌细胞的分化。RA患者滑液及血浆存在高滴度GPI抗体及可溶性GPl分子。3、最近研究发现纤维蛋白原等抗原在RA表达增高。4、血清生物学标记物：最近，我国学者发现了RA血清中的标记物，包括血小板反应蛋白-1等。这些标记物多为炎性标记物。5、遗传标志物：最近应用基因芯片技术筛选了RA 外周血单个核细胞，CD4+T淋巴细胞及滑膜软骨细胞的上调基因，发现CCR1、IL-8、IL-l等大量炎性因子相关基因在外周血单个核细胞高表达；干扰素诱导蛋白-1，TNF-诱导蛋白2等基因在CD4+T淋巴细胞高表达，大量TNF-和IL-l调节基因在滑膜软骨细胞高表达。 RA患者早期诊断和治疗对于控制病情发展具有重要意义。目前可以用来诊断早期RA的血清学相关自身抗体主要有：AKA、APF、AFA、抗CCP抗体、抗P68、抗Sa抗体、抗Fib、抗RA33抗体等。血清中抗突变型瓜氨酸化波形蛋白（MCV）也已成为早期类风湿关节炎的新诊断标志物。（三）免疫治疗在新型DMARDs药物方面，艾拉莫德（iguratimod，T-614）是国内用于治疗活动性类风湿关节炎的新药。该药可抑制IFN-、IL-1、IL-6、TNF-等细胞因子、免疫球蛋白（IgM 、IgG ）的产生并选择性抑制COX-2，同时具有抗骨吸收及促进骨形成的作用，IV期临床实验显示了对RA很好的临床效果。含笑内酯（Micheliolide，MCL）是一种新型抗炎药物，已完成临床前期实验。动物实验证实MCL可以下调Th1、Th17的比例，减少表达TNF-的CD4+T细胞比例,并能够上调Th2亚群在CD4+T细胞中的比例，有助于患者体内Th1/Th2平衡的恢复。国内关于RNA干扰在RA治疗中的研究主要涉及三方面，即抑制人类白细胞抗原（HLA）-DR、促炎因子表达或抑制滑膜成纤维细胞增殖。（1）针对（HLA）-DRB1的RNA干扰：靶向HLA-DRB1*0401基因的siRNA序列，通过脂质体转染导入到临床检测为HLA-DRB1*0401基因型的RA患者的PBMC中。（2）抑制促炎因子表达的RNA干扰：研究最为深入的是TNF- siRNA。关节腔局部注射TNF- siRNA可有效抑制滑膜炎症并减少骨质破坏。靶向COX-2 siRNA可导致COX-2以及TNF-、IL-1、IL-6等炎性细胞因子表达下降。（3）抑制滑膜成纤维细胞过度增殖的RNA干扰：RNA干扰特异性沉默Bcl-xl可以明显下调RA滑膜细胞抗凋亡因子Bcl-xl的表达，抑制滑膜细胞的过度增殖。靶向多肽方面，我国学者从类风湿关节炎的关键点-阻断T细胞对抗原的结合入手，利用II型胶原（CII）修饰肽竞争性抑制T细胞对致病抗原的识别。目前研究发现，CII修饰肽可减轻关节炎大鼠的自身免疫性炎症，可能对RA具有治疗作用。进一步针对流感血凝素(HA)抗原肽的研究发现，HA抗原变构肽可以促进CIA小鼠体内的调节性T细胞增殖，同时降低Th17/Th1等致炎性T细胞的水平，从而发挥治疗作用。目前CII修饰肽药物已经在申报临床实验。 靶向蛋白方面，目前已开发出了针对TNF-受体的融合蛋白，并在临床上显示了很好的疗效及安全性。更多的靶向蛋白药物处于设计和动物实验阶段，如针对促破骨细胞分化分子DKK-1的阻断单抗、针对炎性因子Cyr61的阻断单抗等。一些新型融合蛋白如OPG-HSP70等也被证明可以对大鼠CIA发挥治疗作用。多靶点药物目前也在研究中，如同时靶向TNF-和RANKL的RTFP-2蛋白、同时靶向IL-6和TNF-的融合单抗等。 细胞治疗方面，自体干细胞移植治疗难治性RA一度作为对常规治疗方法抵抗的RA患者的一种补救疗法，但移植后疾病的复发常见，且前期预处理操作复杂，对医院及医师要求均较高，治疗费用高，目前未获批用于临床。虽然B细胞在RA患者关节滑膜内数量低，然而研究发现B细胞在RA发病机制中发挥了重要作用。采用抗CD20嵌合型单克隆抗体-利妥昔单抗治疗RA得到了较好疗效，且其疗效的出现与CD20+B细胞数目减少相吻合。有学者认为针对B细胞的治疗可能使RA达到真正意义上的长期缓解。研究证实，间充质干细胞可下调RA患者体内致炎因子、上调抗炎因子，同时，增加调节性T细胞的数量和功能，从而起到免疫抑制作用，抑制RA的炎症反应，延缓关节破坏的进展。因此，间充质干细胞在RA的治疗中有一定的应用前景。白芍总苷（TGP）是近年来我国学者从传统中药毫白芍干燥根中提取的有效成份，已批准上市用于治疗RA。FTY720是近年来由冬虫夏草抽提物中具有免疫抑制作用的成分ISP-1经化学修饰后合成的新型免疫抑制剂，可抑制CIA大鼠病变周围组织炎症反应和纤维组织增生，并减少软骨破坏。(5R)-5-羟基雷公藤内酯醇（LLDT-8）能显著降低CIA的发病率和发病严重程度，抑制CII抗原特异性T淋巴细胞增殖反应以及细胞因子IFN-和IL-2的产生。由植物保健品小白菊的有效成分经过改造而成的含笑内酯，也被证明可以有效治疗小鼠CIA，抑制RA滑膜成纤维细胞分泌IL-6、IL-8和MMP分子。该药物通过抑制NF-kappaB炎症通路发挥其作用，很可能成为RA的新型治疗药物。二、国内外比较（一）发病机制有关RA遗传学研究近年来发展迅速，与国际研究相比，我国在此方面的研究尚有一定的差距。研究主要局限于对RA候选基因在汉族人群中的验证，缺乏对易感基因的进一步功能及致病机制研究。此外，对于RA发病的其他遗传机制，如表观遗传学、家系、lncRNA、单细胞测序等研究尚少。在RA致病细胞亚群方面，我国对于T细胞在RA发病机制方面的研究基本局限于细胞亚群，在T细胞可塑性及稳定性方面研究尚少，对T细胞代谢异常等的探讨更少。对于B细胞在RA发病机制方面的研究较少，尚缺乏对新型B细胞亚群、B细胞可塑性以及代谢异常等方面的探索。对于滑膜细胞在RA发病机制的研究尚缺少涉及表观遗传学。对于DC、巨噬细胞等细胞在RA发病机制方面的研究较为缺乏，未见对于其亚群变化、功能改变以及可塑性方面研究的报道。与欧美日等发达国家相比，我国对RA中新型致病分子的研究不足。因此，针对新型免疫调节分子的生物制剂或小分子药物前体的研究和开发尚少。反映了我国医学研究转化不足，医学研究缺乏企业支持和参与的现状，不利于我国RA研究的可持续发展。我国已重视环境因素在RA发病中的作用，但迄今未见大样本研究以及实验证据支持环境因素与RA存在相关性。（二）抗原筛选和生物标记物与国际研究比较，我国RA抗原及生物学标记物的筛选工作对滑膜成分抗原、非关节来源的自身抗原及瓜氨酸化的自身抗原方面均有系列研究。但对其他类型的翻译后修饰研究仍较为缺乏，包括氨甲酰化蛋白被确认为重要的在RA靶抗原，超过40%的RA患者确定有识别氨甲酰抗原的IgG和IgA抗体。同时，RA的糖基化修饰及相关抗原的研究也较为缺乏。通过基因芯片技术筛选出的较多的高表达基因，但较少向蛋白水平生物学标记物转化。近年来，越来越多的证据表明miRNA在免疫调节中起着重要作用。研究发现，在RA患者体内，无论是关节滑膜还是循环血液，miRNA都有所表达，其中miR-146a和miR-155患者在滑膜成纤维细胞、PBMC、滑液中均高表达。国内最新研究发现，miR-146a 在CD4+T细胞中表达增加后，协调TNF-a和IL-17，抑制T细胞凋亡和促进IL-17细胞的分化，从而导致RA产生，miRNA参与RA发病引起了广泛关注，研究人员开始探寻RA特异的miRNA作为生物标志物。 miR16在RA患者血清和PBMC中高表达，DAS28呈负相关，提示miR16可能作为RA的关节活动度的标志分子。在二代测序技术广泛应用之后，lncRNA的研究逐渐受到学术界的关注。在免疫系统中，lncRNA的表达谱仅在T细胞中有过报道分析，RNA分子则更少。因此LncRNA对免疫系统的影响具有潜在的研究价值，也可能成为免疫相关疾病诊断和判断预后的新型标志物。（三）免疫治疗目前，治疗RA的小分子化合物研究热点主要是信号通路抑制剂，靶标主要包括JAK、SYK、P38MAPK等，其中Tofacitinib作为首个JAK3抑制剂已被FDA批准上市，目前还有多个小分子信号通路抑制剂正处于临床试验阶段。与国外相比，我国对信号通路抑制剂的研究还停留在临床前期研究阶段，尚无进入临床试验阶段的自主研发的信号通路抑制剂。RNA干扰治疗RA尚处在临床前期阶段，部分小干扰RNA的疗效在动物模型中得到验证。我国对RA靶向多肽的研究处于申报临床实验阶段。对靶向蛋白的研究更多停留于初期的机制阶段，缺乏靶蛋白的制备、纯化及I, II期临床的研究经验，缺乏具有临床应用价值的原研产品，目前临床应用依赖于进口药物及仿制药，自主研发产品多处于药物设计和动物实验阶段。对于新型免疫抑制剂的研究开发多集中于植物药成分的提取、改良及纯化，自主开发及设计的研究较少。 上述几种细胞治疗方法，国内均有应用，且均使患者得到不同程度的病情改善。国际上新近提出，致免疫耐受的树突状细胞由于具有诱导免疫耐受功能，可抑制RA体内的免疫反应，进而抑制疾病进展，有望成为RA治疗的又一新的选择。目前这一治疗方法在国内还处于基础研究阶段。 近年来，有关RA遗传学研究发展迅速，越来越多的国际合作和不断扩大的样本量集合将成为这一研究领域的趋势。在技术层面，以往有关RA的遗传学研究主要集中在对常见SNPs位点的关联分析。近年来，随着高通量测序技术的飞速发展和广泛应用，有关罕见SNPs位点及其他遗传变异类型，如DNA缺失/插入、重复序列或基因转座子等，与RA的易感相关性已成为国内外研究的热点。就研究方向而言，阐述已知易感基因的功能及其致病机制以及表观遗传学将成为未来RA遗传学研究的重点。除此之外，如何应用这些基因变异预测RA的进展和预后，以及基因多态性与药物疗效、不良反应等之间的相关性研究已日益受到关注。未来我们须进一步加大国际合作力度，采用新技术和新方法发现更多新的RA特异性遗传变异，对已知RA易感基因进行功能性研究。这将有助于RA的早期诊断，预测疾病的预后，为RA患者提供新的治疗方法以及个性化治疗方案。目前，针对RA发病机制，新型免疫调节分子在RA自身免疫中的功能、免疫细胞如T、B细胞的表型、免疫细胞的代谢异常、致病机制等均为目前国际RA研究的热点。为提高我国RA研究水平，促进医学研究的转化和应用，应着重于以下方面的研究：（1）影响T 、B细胞表型的分子机制研究；（2）新型调节性免疫细胞亚群鉴定；（3）免疫细胞代谢组学分析；（4）滑膜细胞致病功能及其机制的研究；（5）新型免疫调节分子在RA致病中的免疫学功能及相应药物干预技术的研究。 目前，针对RA发病的环境因素，感染、吸烟、性别及内分泌是国内外研究的热点（或方向），应着重于以下方面的研究：（1）病毒等微生物感染在RA发病中的作用；（2）RA患者中吸烟等环境因素的大规模流行病学调查；（3）性激素与RA相关性的研究。（二）抗原筛选和生物标记物 目前，针对RA患者抗原筛选及生物学标记物的研究，应着重于非关节源性自身抗原、血清标记物及修饰性分子的研究。对生物标志物的研究，不仅提高对早期RA诊断的特异性和敏感性，还可以监测疾病进程，观察疗效，但探寻新型生物标记物任重而道远，如：筛选靶向药物治疗前后血清及T、B细胞内各种因子及基因的表达，寻找能够评价疗效的标志物；筛选血清、滑液以及外周血中特异且稳定表达的miRNA，从分子水平上提高了我们对RA诊断及治疗方面的认识；加强LncRNA在免疫系统发病方面的研究。（三）免疫治疗 小分子化合物治疗RA的主要优势在于口服相容性好、成本相对较低。近年来，信号通路抑制剂的研究取得了很大的进展，但国内相关研究还较为薄弱，面临的主要挑战是如何改善药物的组织特异