布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用PPT课件

.,1,布地奈德雾化吸入混悬液在儿科中的临床应用,苏州大学附属儿童医院盛锦云教授,.,2,哮喘的定义,气道慢性炎性疾病许多细胞和细胞介质起重要的作用慢性炎症导致气道高反应,表现为发作性哮鸣，咳嗽，气喘范围广，变异，以及可逆性的气流受限,.,3,BarnesPJ,哮喘的现代观点,.,4,哮喘,.,5,病理学,健康气道,哮喘气道,肺泡隔,平滑肌,上皮,平滑肌收缩,上皮脱落/损害,炎症和水肿,粘液和血浆渗出,哮喘组分,.,6,哮喘的病理改变,1SSpasma痉挛2解痉剂2SSwelling水肿3SSecretion分泌,抗炎剂,.,7,炎性的概念,“炎症”的概念需要进一步澄清:概念混淆带给治疗的错误使用抗生素抗“炎”中文“炎症、发炎”与英文Infection、Inflammation的概念Inflammation（炎症）Infection（感染）肥大细胞、嗜酸性粒细胞为主细菌、中性粒细胞为主表现为粘膜苍白水肿红肿热痛抗炎抗菌,此“炎”非彼“炎”,.,8,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水肿,平滑肌肥大收缩,中性粒细胞和嗜酸性粒细胞浸润,上皮脱落,炎症的过程,病理学,.,9,哮喘炎症发展过程Acuteonchronicinflammation,.,10,Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.,儿童时期哮喘病史,.,11,抗炎治疗原则,长期足量规则,此“皮”非彼“皮”,.,12,哮喘的本质-此“炎”非那“炎”,Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗,Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素抗感染治疗为主,.,13,此“皮”非那“皮”,吸入糖皮质激素BDP：二丙酸倍氯米松BUD：布地奈德FP：丙酸氟替卡松全身皮质激素地塞米松；氢化可的松；琥珀酸氢化可的松；甲基强的松龙；,.,14,常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(1),二丙酸倍氯米松Beclomethasonedipropionate,糖皮质激素,HCI,HH,布地奈德Budesonide,XY,DCH2OCOC2H5C=O,OCOC2H5,Me,CH2OHC=O,O,O,C,H,C3H7,.,15,常用三种吸入型糖皮质激素化学结构(2),氟替卡松XYFluticasoneFFpropionate,SCH2FC=O,OCOC2H5,Me,.,16,吸入激素的化学结构对其药理作用的影响,1.激素母核上不对称的16a，17a位基团改变使吸入激素对肺内糖皮质激素受体具有高亲和性,因此提高了它的局部作用2.X，Y基团的不同使吸入激素具有很高的局部抗炎作用的同时,能在肝脏内快速灭活,降低了全身的副作用,.,17,吸入糖皮质激素的特点,受体结合力,药名,大鼠组织,人肺组织,周身用,氢化可的松,0.04,强的松龙,0.5,地塞米松,1,1,吸入用,二丙酸倍氯米松,2.3,0.4,丙酸倍氯米松,15.3,13.5,布地奈德,7.8,9.4,氟替卡松,18,18,人皮肤变白作用,0.13,30L/min)雾化器潮气量呼吸间隙深吸气,气雾剂使用方法调查结果,(n=309,使用半年以上门诊患者),148(48%),161(52%),.,32,雾化吸入激素治疗哮喘及相关喘息性疾病的要求,雾滴颗粒大小：2-5m不能加热,普米克令舒（布地奈德雾化溶液）是目前唯一的雾化吸入激素,.,33,雾化器种类,超声雾化器体积大，寿命短有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素)提供的药粒直径较大气雾密度高，增加气道阻力部件不易清洗消毒,气动雾化器(喷射式)体积小，耐用不加热，能雾化各种药物(包括激素)提供的药粒直径适宜不增加气道阻力部件容易清洗消毒,.,34,电动雾化吸入,氧动雾化吸入：氧流量6-8L/min,.,36,雾化吸入的临床应用,儿童及成人哮喘急性严重哮喘慢性阻塞性肺病(COPD),早产儿慢性肺疾病(BDP)急性喉气管支气管炎(Croup)急性喉炎婴儿急性喘息急性毛细支气管炎过敏性肺泡炎,.,37,国内普米克令舒在儿科的临床应用,毛细支气管炎喘肺急性喉炎Croup（哮吼）,哮喘急性发作期哮喘慢性持续期哮喘临床缓解期,.,38,适应症,一：哮喘,.,39,雾化吸入布地奈德对轻度儿童哮喘疗效,-0.7,-0.6,-0.5,-0.4,-0.3,-0.2,-0.1,0,*,*,*,*,*,*,安慰剂,夜间,日间,哮喘症状分自基线的平均改变值,0.25mg,qd,0.5mg,qd,1mg,qd,*p0.05,Kempetal.AnnAllergyAsthmaImmunol1999;83:231239,n:359,6m-8y,neveruseICS,*p0.01,*p0.001,不同剂量间疗效无显著差异,.,40,0,0.1,0,-0.1,-0.2,-0.3,-0.4,-0.5,-0.6,-0.7,02,24,46,68,810,1012,012,治疗周数,安慰剂,0.25mgb.i.d.,0.50mgb.i.d.,1.0mgb.i.d.,日夜哮喘症状分自基线的平均改变值,*,*,雾化吸入布地奈德对中度儿童哮喘疗效,Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789796,3m,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol,.,42,12w,Atleastoneexacerbation,Patientswithoutexacerbation,%ofpatients,雾化吸入布地奈德对儿童重度哮喘的疗效,BlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20,BUD,Placebo,雾化吸入布地奈德明显减少哮喘急性发作的次数,*,*,.,43,雾化吸入布地奈德对婴幼儿重度哮喘的疗效,DurationoforalPrednisonole,%oftotaltreatmentdays,BlicJD,etal.JAllergyClinImmunol1996,98:14-20,BUD,Placebo,雾化吸入布地奈德明显减少全身激素使用,*,.,44,BasalandACTH-stimulatedCortisollevels,baseline,Week12,BasalACTH,Placebo,BasalACTH,BasalACTH,BasalACTH,BUD0.25bid,BUD0.5bid,BUD1.0bid,雾化吸入布地奈德对哮喘儿童HPAA功能的影响,Shapiroetal.JAllergyClinImmunol1998;102:789796,n:178,4-8y,meanFEV180%Randomized,double-blind,placebocontrol,.,45,雾化吸入布地奈德在非急性发作期儿童哮喘疗效,对轻、中、重度哮喘均有明确疗效明显改善哮喘症状明显改善肺功能减少哮喘急性发作次数减少全身激素的使用具有良好的安全性,.,46,雾化吸入布地奈德治疗非急性发作儿童哮喘剂量,轻度哮喘:0.25mg-0.5mg,qd中度哮喘:0.5mg,bid或1mg,qd重度哮喘:1mg,bid,.,47,普米克令舒有效减少呼吸道合孢病毒性毛细支气管炎婴儿2年后发生哮喘的风险,Kajosaarietal.PediatricAllergyandImmunology2000;11(3):198-202,40,30,20,10,0,37%,18%,12%,对症治疗,普米克令舒(每天1.5mg，7天),普米克令舒(每天1mg，2个月),哮喘发生率(%),.,48,雾化治疗的临床应用建议,.,49,二：毛细支气管炎时的应用,.,50,令舒在毛细支气管炎中的应用,住院：溴化异丙托品0.6ml-1.0ml博利康尼雾化溶液0.3ml普米克令舒2.0ml或可必特原液1.25ml(溴化异丙托品沙丁胺醇）普米克令舒2ml,q8h23天以后Bid3-4天喷射雾化吸入,q8h23天以后Bid3-4天喷射雾化吸入,.,51,出院有条件者溴化异丙托品0.6ml普米克令舒1.0ml生理盐水0.4ml经济条件差者普米克气雾剂加储雾罐,Bid2月,200ugBid吸入2月-1年（稳定3-6月后减量，以后3-6月再调整）,令舒在毛细支气管炎中的应用,.,52,门诊,一天两次雾化普米克令舒用一周以后则可改用气雾剂加储雾罐,.,53,药物应用依据,用溴化异丙托品的理由RSV感染时M2受体表达亢进用二个月以上的理由RSV感染后气道高反应均维持在6-8周二岁以前支气管平滑肌尚未发育完臻，2受体尚少/无最好用一年的理由普米克令舒500ugq8h7天2年后18喘息普米克令舒500ugq12h2月2年后12喘息抗炎治疗越早越好（特别对过敏体质及RSV者）,.,54,如何减量,急性期普米克令舒1mgq8h23天普米克令舒1mgq12h34天缓解期普米克令舒0.5mgBid2月普米克令舒0.5mgQN单日0.5mgbid双日23月普米克令舒0.5mgQN3个月普米克令舒0.25mgbid或0.5mgQN维持,解痉原液,.,55,缓解期另一种用法：改用气雾剂,先吸喘康速250ug后吸普米克200ug先吸喘康速早晨停晚上250ug后吸普米克早晚各200ug普米克气雾剂200ugBid3月普米克气雾剂200ugqn单日普米克气雾剂200ugBid2月普米克气雾剂200ugqN维持,Bid12周稳定则减量为,12周稳定则再减量为,3月再减量为,.,56,注意点：皮质激素减量每次最好减去总量的20%-25%,令舒500ugq8h7天500ugBid250ugBid500ugQD500ugBid250ugBid急性期缓解期500ugQD23月,250ug-500ugQD,250ug-500ugQD,6月,23月,.,57,如何用气雾剂,早中晚早中晚早中晚早晚早晚先蓝喘后棕普一周一周一周一周3个月,.,58,进一步减量：普米克气雾剂二日800ug（即200ugBid2天）减至二日600ug(减去总量的25）一日早上不吸晚上200ug一日早晚各吸200ug再减为200ugQN,.,59,三：哮喘急性发作时的应用,.,60,哮喘急性发作时普米克令舒的应用,博利康尼（或沙丁胺醇）原液普米克令舒2ml（1mg）情况缓解2解痉剂246小时重复吸入普米克令舒1mg23次/日（Bid或q8h）剂量博利康尼原液0.6ml/kg/次沙丁胺醇原液0.3ml/Kg/次令舒2ml(1mg)/kg/次,.,61,哮喘急性发作时普米克令舒的应用,情况不缓解/缓解不理想2解痉剂在第一小时内可20分钟1次3次（此时不再用令舒）好转后改为2小时4小时一次特别危重者仍需加用甲基强的松龙或琥珀酸氢化可的松甲基强的松龙1mg2mg/kg/次q8h静点1天强的松12mg/kg/日口服35天作为强化进入缓解期治疗PIF60ml/分流速者用奥克斯和普米克都保奥克斯都保4.5ugbid4.5ugbid4.5ugqn4.5mgqn普米克都保200ugtid200ugbid200ugbid200qn,.,62,抗炎是小年龄组应用的侧重点,RSV感染的哮喘小年龄1S非主要抗炎主要2受体随年龄发育平滑肌功能障碍与炎症共同形成AHR症状主张ICSLABA普米克奥克斯,.,63,进行雾化治疗时的注意点,.,64,影响雾化吸入取得良好疗效的三大因素,药物须能很快进入局部细胞内；须有局部强抗炎力雾化装置能产生足够量达下呼吸道35mm颗粒能吸入足够的通气量及呼吸模式,.,65,药物,水溶性：不能进入局部细胞膜与皮质激素受体结合细胞膜：脂质双层膜皮质激素受体：在胞浆内脂溶性：无法雾化，须既水溶又一定脂溶性,.,66,BDP/BMP60013.57.5小时BUD9809.45.1小时FP120018.010.5小时Flun3301.83.5小时TAAC3303.63.9小时,药物,局部抗炎强度(皮肤变白作用),受体亲和力,受体结合时间半衰期,临床上药物效能的评估,NationalHeart,LungandBloodInstitute,1997,.,67,与脂肪酸结合：布地奈德的独特作用机制,Miller-Larssonetal,1997,布地奈德,布地奈德,细胞核,脂解作用,酯化作用,布地奈德复合物无活性,糖皮质激素受体,细胞膜,长链脂肪酸,.,68,喷射雾化器气流速与雾粒大小的关系,Newmanetal,1986,8642,Massmedianaerodynamicdiameter(m),6,Flowrate(litres/minute),InspironMinineb,Bird,DeVilbiss646AcornTurret,CirrusHudsonUpdraft-2,8,10,12,.,69,直径5m雾粒的比例,Newman,1989,8642,Proportionofaerosolmasswithmediandiameter5m(%),MedicAidCR60compressor,HudsonUpdraft-2,PortaNeb50compressor,Turret,Cirrus,DeVilbiss646,Bird,InspironMinineb,Acorn,Pari360,p0.05p0.02,*,*,*,*,*,*,.,70,不同雾化器的输药特征,Nikander,1994;1997,Conventionalnebuliser,Breath-assistednebuliser,Breath-synchronisednebuliser,Adaptiveaerosoldeliverydevice,Flow(ml/second),6004002000200400600,Inspiration,Expiration,Meaninspiration:expirationratio,40:60,65:35,100:0,100:0,.,71,普通喷射雾化器,CourtesyofPeterLeSouf,.,72,Ventstream呼吸辅助雾化器,CourtesyofPeterLeSouf,.,73,儿童两种雾化方式的比较,Nikander,1997,Proportionofbudesonideonfilter(%),40,30,20,10,0,0,2,4,6,8,10,Time(minutes),Constant,Synchronised,.,74,不同装置吸入布地奈德量的比例,Nikanderetal,1993,Proportionofdoseonfilter(%),Breath-synchronisedultrasonic,Conventionaljet,Conventionaljetwithspacer,pMDIwithNebuhaler,Breath-synchronisedjetwithspacer,Breath-synchronisedjet,3020100,.,75,三种不同方法吸入布地奈德量的比例,Nikander,1994,Breath-synchronisedmouthpiece,Proportionofnominaldoseoninhalationfilter(%),Continuousmouthpiece,Continuousface-mask,5years,10years,15years,30,20,10,0,.,76,成人口吸和鼻吸肺部药量沉积的比较,Everardetal,1993,Oralinhalation,Mean,Nasalinhalation,10090807060504030,Proportionofinhaleddoseinthelungs(%),.,77,呼吸流量-时间曲线,Collisetal,1990,60