试行)银川市城镇居民基本医疗保险实施办法

银川市城市居民基本医疗保险实施办法(试行)第一章总则第一条为保障城镇居民基本医疗需求，建立更多层次的医疗保障体系，全面实施城镇居民基本医疗保险制度，依据国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见 (国发200720号)、自治区人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点工作的实施意见 (宁政发2007133号)和银川市人民政府关于印发银川市城镇居民基本医疗保险试点方案的通知 (银政发200791号)第二条市行政区域内城镇居民基本医疗保险适用本办法。第三条市、县(市)劳动保障行政部门是城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医疗保险)的行政主管部门，负责居民医疗保险的组织实施和管理。 市、县(市)医疗保险经营机构(以下简称医疗保险经营机构)具体承担居民医疗保险资料审定、费用征收、基金管理、医疗费用审查和支付等经营管理。县(市)区街办事处或乡(镇)人民政府劳动保障办事处(站)(以下简称社区劳动保障工作机构)以此方式规定，具体承担居民医疗保险入户调查、申报登记、材料审查、信息登记和医疗保险证(卡)发行等工作。市、县(市)区财政、卫生、民政、教育、公安、食品药品监督和物价等有关部门应当在各自职责范围内协助居民医疗保险的相关工作。第四条全市居民医疗保险实行统一政策，统一筹资标准，统一支付水平，统一业务流程。第五条居民医疗保险实行土地管理，统一水平暂时由城镇职工基本医疗保险统一水平确定，条件成熟后转入全市统一水平。第六条根据财政补助等级负担的结构，居民医疗保险财政补助资金由市、县(市)财政列入预算。第七条居民在参加基本医疗保险的同时，可以自愿参加居民高额医疗费用补助。第二章投保人和投保条件第八条城市户籍不在城市职工基本医疗保险制度范围内的所有非就业城市居民，包括女性50岁、男性60岁以上过去无稳定岗位的城市居民，出生40天以后婴幼儿、少年儿童、城市中小学阶段学生(包括职业高中、中专、技术学校学生)、城市低保对象、劳动力丧失障碍第九条门诊投资、办公人员在市镇中小学(包括职业高中、中专学校、技术学校)就读的非市镇户籍儿童，原籍地不参加镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的，可以用这种方式参加居民医疗保险。第十条参加新型农村合作医疗的城市居民可以继续参加新型农村合作医疗，也可以用这种方式参加居民医疗保险。居民参加医疗保险的人不得同时参加城镇职工的基本医疗保险和新型农村合作医疗。第十一条城镇居民以这种方式参加医疗保险，不顾参加保险的年限，在当期享受相应的医疗保险待遇。 居民医疗保险和城镇职工参加基本医疗保险和新型农村合作医疗的时间，与保险费的支付年数不同。第三章医疗保险基金的筹措和缴费标准第十二条居民医疗保险基金由下列内容组成：(一)投保人个人和家庭支付的医疗保险费；(二)各级政府的补助资金；(三)社会捐款的资金；(四)城市居民基本医疗保险费的利息；(五)依法编入的其他资金。第十三条成人、未成年人和在校学生分别收费。 居民医疗保险以家庭保险费为主，政府给予适当补贴，有条件的使用者可以补助职工家属参加保险的个人保险费部分。第十四条居民医疗保险个人缴费和政府补助标准：一、低保、严重残疾学生和儿童每年筹措80元资金，其中政府补助74元，个人支付6元。 政府补助中，中央财政25元，自治区财政15元，市、县(市)财政34元(二) 18岁以下其他未成年人和在校学生每人每年筹集80元资金，其中政府补助40元，个人支付40元。 政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元(3)低保、失去劳动力残疾的成年女性50岁，男性60岁以上低收入老年人每年筹集200元资金，其中政府补助136元，个人支付64元。 政府补助中，中央财政50元，自治区财政25元，市、县(市)财政61元(四) 18岁以上成年人每年筹措200元资金，其中政府补助40元，个人支付160元。 政府补助中，中央财政20元，自治区财政10元，市、县(市)财政10元。第十五条需要调整居民医疗保险个人缴费和市、县(市)财政补助标准的，由市劳动保障行政部门和有关部门提出具体方案，经市人民政府批准执行。第十六条城镇居民家庭成员满足加保条件的，以家庭为单位，一次全员参加。居民的医疗保险费必须每年缴纳一次。第四章投保登记和缴费第十七条参加居民医疗保险，按下列步骤处理(一)城镇居民投保登记，家庭填写城镇居民基本医疗保险家庭成员登记表，个人填写城镇居民基本医疗保险参保申请登记表(二)每年4月1日至5月31日和10月1日至11月30日集中办理投保登记期，6月和12月为集中缴费期。 未按规定期限处理投保登记和缴费的，当年不办理投保登记和缴费补充手续(三)符合投保条件的居民户籍本、身份证、学生证书、残疾有效证书、享受保险的有效证书等相关资料，应在前款规定的期限内向居住地的社区劳动保障工作机构办理投保登记手续，社区劳动保障工作机构将居民投保的基本信息登记在计算机管理系统中(四)社区劳动保障工作机构将投保人的基本信息分为书面和电子两种形式，并附各种投保人摘要表、相关证明资料，分别于5月31日和11月30日前向医疗保险事务所报告审查。 医疗保险公司收到有关资料后，应在10天内完成审查，并将审查结果送交社区劳动保障公司。 不符合投保条件的，应当书面向社区劳动保障工作机构说明原因。第十八条社区劳动保障工作机构根据医疗保险事务所的审查结果，向加入保险登记的居民办理收费手续，加入保险的居民按时向国有商业银行支付医疗保险费。第十九条社区劳动保障工作机构有责任向投保人发放医疗保险卡(证)。第二十条财政部门根据医疗保险事务所审查确认的投保人数和政府应负担的补助资金，每年6月1日和12月1日前将补助资金分给医疗保险事务所居民医疗保险基金收入专家，由医疗保险事务所交给社会保障基金财政专家。第五章家庭普通门诊账户第二十一条家庭普通门诊帐户按照未成年人和在校学生每年20元，成人每年60元的标准设立。第二十二条家庭普通门诊账户资金用于支付参与者签约的定点社区卫生服务机构在普通门诊就诊的医疗费用。第二十三条家庭普通门诊帐户的资金和利息归投保者家庭所有，利息计入家庭普通门诊帐户。第二十四条投保家庭一次性注销基本医疗保险缴费的，家庭普通门诊账户资金全部发给该家庭。第六章医生的管理第二十五条参保居民应当选择定点社区卫生服务机构作为初诊定点医疗机构签约。 需要转诊的是初诊社区卫生服务机构转诊到定点协商医院的病情需要平稳恢复的，由定点协商医院转院到定点社区卫生服务机构治疗。第二十六条定点社区卫生服务机构应当与订户年自愿签订服务合同，为签约的订户提供基本医疗和公共卫生服务。 劳动保障行政部门应与卫生、财政等部门合作，制定社区卫生服务机构为参与者提供基本医疗的审查补偿机制。 具体办法由市劳动保障行政部门和卫生、财政部门另行制定。第二十七条投保人有权不满意服务协议期内选择的定点社区卫生服务机构提供的医疗保险服务，解除协议，另选定定点社区卫生服务机构合同，应在一个月前向原协议社区卫生服务机构申请。第二十八条投保人就诊，必须携带统一发行的医疗保险卡(证)等规定证明书。第二十九条定点医疗机构为投保人提供医疗服务，应当认真核对人、证件和医疗保险卡，严格执行初级诊疗责任制和医疗保险政策各项规定，收取治病、合理检查、合理用药、合理费用。第三十条投保人需要急救、急救住院的，可以选择附近的哪家医疗机构就诊。第三十一条城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准按照自治区城镇居民基本医疗保险“三项目录”、药品“三统一”等有关规定执行。第七章医疗保险待遇第三十二条投保人在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用，在支付标准以下的，由个人支付，在支付标准以上的最高支付限额以下的，由统一基金和投保人个人成比例承担。投保人入院标准按不同级别定点医疗机构划分：社区卫生服务机构300元一级医院500元二级医院600元三级医院700元。 在一个医疗保险年度内住院2次以上的投保者，个人支付的支付标准费用下降了20%。第三十三条参保居民通过社区卫生服务机构双向就诊的，除初次入院的医疗机构支付标准仅支付一次的急救、急救外，投保人未转院社区卫生服务机构，直接入院一、二、三级定点医院的，开始住院标准按照第三十二条第二款的规定提高了10%第三十四条投保人入住社区卫生服务机构或通过社区卫生服务机构转院医疗，发生符合规定的医疗费用，在支付标准以上最高支付限额以下的，基金和投保人按以下比例承担费用(一)定点社区卫生服务机构、统一基金支付55%，个人负担45%(二)一级定点医院，统一基金支付50%，个人负担50%(三)二级定点医院、统一基金支付45%，个人负担55%(四)三级定点医院、统一基金支付30%，个人负担70%除急救、急救外，投保人未转院社区卫生服务机构，直接住院一、二、三级定点医院的，统一基金支付比例按前项标准下降5个百分点。第三十五条每年1月1日至12月31日为医疗保险年度。 在某医疗保险年度内，居民住院医疗费统一基金累计最高支付限额为12000元。 超过统一基金最高支付限额的医疗费用可以通过大量医疗费用补助等方法解决，具体办法由市劳动保障行政部门和有关部门另行制定。第三十六条投保人急救入住投保地区非城镇居民医疗保险定点医疗机构，经医疗保险事务所批准入住统一地区以外的医疗机构，接受统一地区以外的突发性疾病住院治疗的，统一基金按市三级定点医院就诊标准支付费用。除急救、急救外，在市内非定点医疗机构住院或未经医疗保险事务所认可而住院统一地区以外的医疗机构的医疗费用，统一基金不支付。第三十七条投保人在门诊急救、急救后入院，符合规定的急救、急救费用可以纳入住院费用。第三十八条超过年度入院的，定点医疗机构应当办理12月31日入院的投保人住院费的中途结算手续，第二年也应当继续住院。 如果前一年规定的住院费用超过支付标准，第二年未超过不再承担支付标准费用的支付标准，则前一年的医疗费用计入第二年的累计计算。第三十九条居民投保后，医疗保险待遇自付款下月起享受。 投保人未按时缴纳医疗保险费的，从中断缴纳保险费的月份开始停止医疗保险待遇。第四十条居民投保后中断缴费再次投保的，医疗保险有效期相应推迟6个月，期间发生的医疗费用医疗保险基金不予支付。第四十一条城镇居民基本医疗保险制度实施后，由于个人原因，有下列情形之一的，政府补助部分减少：(一)符合投保条件，2010年以后投保的；(二) 2010年以后出生婴儿两年后加入保险。具体办法由市劳动保障行政部门和有关部门另行制定。第四十二条需要调整居民医疗保险支付标准、统一基金支付比例和最高支付限额的，由市劳动保障行政部门和有关部门提出具体方案，经市人民政府批准执行。第四十三条有下列情形之一的，不支付投保人经医生诊察产生的医疗费用调整基金(一)在海外或港口、澳门、台湾治疗的；(二)自杀、自残(精神疾病除外)(3)打架、醉酒、吸毒、整形、整形等受伤的；(四)违法犯罪造成伤病的；(五)因交通事故、医疗事故、意外伤害等受伤的；(六)为工伤、分娩；(七)未按照有关规定支付的其他情况。第八章费用结算第四十四条参保居民医疗费用结算手续，参照城镇职工基本医疗保险的规定，简化处理。第四十五条投保人在统一地区以外住院治疗突发性疾病的，在住院后15天内向投保人社区劳动保障工作机构报告情况，出院后将住院费收据、出院汇总或出院证、病历复印件、长期医师指示和临时医师指示复印件、医疗费明细表等提交投保人医疗保险事务所报销医疗费。第四十六条投保人确认需住院治疗的，依照城镇职工基本医疗保险转院规定办理手续。 产生的住院医疗费用按照本法第四十五条的规定顺序审查清算。第四十七条投保人因急救72小时内死亡的医疗费，视为同样的住院医疗费。 投保人的亲属必须保留原来的医疗费收据、死亡证、病历复印件、医疗费明细表，直到医疗保险事务所审查清算。 精算基准按照本法第34条第1款规定的三级定点医疗机构的就诊基准实施。第四十八条参与者在统一地区的定点医疗机构发生的住院医疗费用，个人应承担的部分由个人用现金支付的统一基金应支付的部分由医疗保险事务所和定点医疗机构结算。第四十九条医疗保险事务所每月和定点医疗机构结算住院医疗费用。 结算的医疗费是上个月住院的医疗费的90%，预约10%的质量保证金，质量保证金根据年度的审查结果返还。第五十条医疗保险事务所和定点医疗机构结算住院医疗费用，必须根据“总量管理，并用多种结算方式”的原则，采用总额支付、病种支付、项目支付、定