妇产科重点整理

妇产科重点整理一、生殖系统解剖1、卵巢A来源 R：腹主A L：腹主A、左肾A子宫A来源： 髂内A前干分支2、子宫峡部 非孕期长度1CM上解剖学内口子宫最狭窄部分下组织学内口宫腔粘膜移行为宫颈粘膜3、输卵管： 间质部狭部壶腹部伞部（漏斗部）通向子宫壁内 拾卵作用全长814CM4、子宫韧带 圆韧带使子宫底维持在前倾位置（主要作用）阔韧带卵巢A V 、其他韧带及输尿管由此穿过主韧带子宫颈到骨盆侧壁的韧带，固定宫颈的作用宫骶韧带维持子宫于前倾位置5、卵巢 大小：134CM 表面无腹膜子宫【卵巢固有韧带】卵巢【骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）】骨盆壁故卵巢发生蒂扭转时，蒂的成分为：输卵管6子宫切除时，考虑因素膀胱膀胱腹膜直肠直肠子宫腹膜输卵管宫骶韧带 、子宫A7、正常值1.骨盆入口平面：(1)入口前后径（真结合径）11cm；(2)入口横径13cm；(3)入口斜径12.75cm；2.中骨盆平面：(1)中骨盆前后径11.5cm；(2)中骨盆横径10cm；3.骨盆出口平面：(1)出口前后径11.5（可由骶耻外径间接推测）；(2)出口横径（坐骨结节间径）9cm；(3)出口前矢状径6cm;(4)出口后矢状径8.5cm。骶耻外径 1820 cm坐骨结节间径（即出口横径）8.5-9.5 cm ， 小于8时加测出口后失状径，确定是否为出口狭窄，坐骨结节间径和后失状径之和小于15cm为出口狭窄。耻骨弓角度 90度 反映骨盆出口的情况。二 生殖系统生理1、关于雌、孕激素峰值雌激素 2个峰值 排卵前排卵后78天，即黄体成熟时，第二峰值比第一峰值平坦，均值小于第一峰值孕激素 1个峰值 排卵后78天，黄体成熟时2、雌、孕激素的生理作用雌激素 使子宫对催产素敏感性增强使阴道上皮增生、角化，糖原增加使宫颈口松弛，黏液分泌增加，稀薄透明，拉丝度增长促进骨中钙的沉积，促进钠、水潴留对下丘脑和垂体具有正、负反馈作用孕激素 使子宫对催产素敏感性降低使阴道上皮细胞脱落使宫颈口闭合，黏液分泌减少，粘稠，拉丝度减少对下丘脑、垂体只有负反馈作用使体温升高。注：正常妇女排卵前基础体温低，排卵后基础体温可身高0.30.5度，这种基础体温的改变，可作为排卵的重要指标。3、羊齿状结晶排卵期椭圆形结晶月经第22天左右4、雌激素主要为雌二醇和雌酮，雌三醇为其讲解产物。雌激素的生物活性以雌二醇最强，雌酮次之，雌三醇最弱。5、雌激素使子宫内膜呈增生期变化孕激素使增生期子宫内膜转化为分泌期内膜。6、E、P、LH、FSH的变化7、根据子宫内膜的组织学变化将月经周期分为增殖期（5-14）、分泌期（15-28）、月经期（1-4）。三 妊娠生理1 、受精卵的发育过程受精着床受精部位 输卵管狭部和壶腹部连接处 是获能精子和次级卵母细胞受精受精的四个条件 透明带消失囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞囊胚和子宫内膜必须同步发育孕妇体内有足量的孕酮支持2、妊娠早期卵巢变化妊娠早期卵巢略增大，停止排卵。一侧卵巢可见妊娠黄体，妊娠黄体于妊娠10周前产生雌激素和孕激素，以维持妊娠的继续。黄体功能于妊娠10周左右由胎盘取代。黄体在妊娠34周开始萎缩。3、妊娠期乳腺的变化雌激素刺激腺管发育孕激素刺激腺泡发育4、预产期计算按末次月经计算 月份3或9，日子7四 妊娠诊断1、宫底高度：12周末 耻骨联合上方23横指16周末 脐耻之间20周末 脐下1指24周末 脐上1指28周末 脐上3指32周末 脐与剑突之间（宫高29 cm）36周末 剑突下2横指40周末 脐与剑突之间或略高（宫高33 cm）2、蒙氏结节（Montgomery结节）：乳晕变黑，乳晕外周的皮脂腺肥大形成散在的结节状小隆起，为蒙氏结节。Braxton Hicks 收缩：孕1214周起，子宫出现不规则的无痛性收缩。黑加征（Hegar征）：子宫峡部变软，感觉宫颈与宫体似不相连。3、尿妊娠试验，出现阳性反映一般在末次月经后4150天。正常孕妇初感胎动时间一般在20周。胎动30次/12小时或4次/小时于妊娠10周后可用多普勒胎心听诊器听到胎心音。妊娠1820周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎心音。120160早孕反应一般停经6周出现，12周左右自行消失B超：最早孕5周，孕8周原始心管搏动4、诊断早孕的最早方法酶联/放射免疫法测定HCG。一般停经7天左右要求确定是否早孕的可以采用此方法。5、胎产式胎儿纵轴与母体纵轴的关系。胎先露最先进入骨盆入口的胎儿部分。胎方位胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。正常胎方位：枕左前（LOA）和枕右前（ROA）。骨盆轴胎儿通过的骨盆各假想平面中点的连线代表。五 孕期监护与保健1、围生期：妊娠满28周到产后1周首次产前检查时间：确定早孕时NST（无应激试验）：通过胎动时胎心率的变化，了解胎儿的储备能力。胎动时胎心率加速15bpm，持续时间15秒为反应型；若胎动时无胎心率加速，胎动时胎心率加速15bpm，持续时间15秒，这是胎儿良好的表现，可能胎儿躯体或脐静脉受压引起的。减速：指随宫缩出现的暂时胎心率减慢。早期减速：与子宫收缩同时开始，子宫收缩后迅即恢复正常，下降幅度小，时间短，恢复快。提示：宫缩时胎头受压，脑血流量一时性减少。变异减速：宫缩开始后胎心率不一定减慢，减速与宫缩无恒定关系，下降迅速且下降幅度达，持续时间长短不一。提示：宫缩时脐带受压兴奋迷走神经所致。晚期减速：子宫收缩开始后一段时间出现胎心率减慢，但下降缓慢。提示：胎儿缺氧，预示胎儿情况危机。11、 骨盆的类型女型：骨盆入口呈横椭圆形，横径大于前后径耻骨弓较宽，两侧坐骨棘间径大于等于10cm最常见，为女性正常骨盆。男型：入口前后径与横径几乎相等，中骨盆平面狭小扁平骨盆：入口横椭圆型，前后径变短，横径较长，中骨盆平面宽大。类人猿型骨盆：入口、中骨盆平面及出口平面均是前后径大于横径。七 正常产襦1、产褥期：从胎盘娩出至产妇全身各器官（除乳腺外）恢复或接近正常非孕期状态所需的一段时间，一般为6周。2、产褥期子宫的变化子宫体：产后1周耻骨联合上方可扪及子宫。产后10天下降至骨盆腔，腹部检查扪不到。产后6周恢复正常非孕期大小。子宫颈：宫颈外形产后一周恢复正常。宫颈内口产后10天恢复正常。产后4周宫颈完全恢复至正常状态。未产圆形 生产“”字形产后胎盘附着处子宫内膜全部修复产后6周。轻度会阴撕裂自行愈合产后35天。3、产后7天内初乳 蛋白质多，IgA为主，糖和脂肪少。产后714天过渡乳产后14天以后成熟乳4、恶露3天 4-14日 14日以后 一般持续4-6周血性恶露浆液恶露白色恶露消失血性恶露：红色，含大量血液，少量胎膜及坏死脱膜组织。浆液恶露：淡红色，含少量血液，大量坏死脱膜组织，宫颈黏液，阴道 排液和细菌。白色恶露：白色，含大量白细胞，坏死脱膜组织和细菌。5、正常产褥期表现：产后体温大多正常，也可能产后24小时内体温略升高，一般不超过38度 。产后脉搏一般偏略缓慢。血压平稳。胎盘娩出后，子宫圆而硬，宫底在脐下一指，产后一天宫底达脐平。以后每日下降12cm ,至产后10日降至骨盆腔内。八 妊娠病理（一）流产1、流产定义：妊娠28周，胎儿体重1000g 妊娠中止早期流产：发生于妊娠12周前者。晚期流产：妊娠12周28周者。2、临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。3、流产发展阶段：先兆流产难免流产不全流产完全流产 先兆流产 （妊娠有希望继续者）少量阴道流血，阵发性下腹痛或腰背痛。宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出。子宫大小与停经周数相符。 难免流产 （流产不可避免，由先兆流产发展而来）阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重。宫颈口已扩张，有时可见胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内。子宫大小与停经周数相符或略小。 不全流产 （由难免流产发展而来）部分妊娠产物排出体外，部分残留于宫腔内或堵塞于宫颈口，子宫出血 不止，可能发生失血性休克。宫颈口已扩张。子宫小于停经周数。 完全流产妊娠产物全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。宫颈口已关闭。子宫接近正常大小。附：稽留流产：胚胎或胎儿已死亡滞留在工腔内尚未自然排出者。胎儿 死亡后子宫不再增大反而缩小。宫颈口未开，子宫小于停经周数。习惯性流产：自然流产大于等于3次。每次流产发生于同一妊娠月份。流产感染：流产并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。4、早期流产主要原因遗传基因缺陷习惯性晚期流产宫颈口松弛5、诊断：病史、体格检查、辅助检查：B超、妊娠试验、其它。6、首先区别流产类型，同时与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出 血、盆腔炎及急性阑尾炎等进行鉴别。7、流产的治疗原则先兆流产：应卧床休息，严禁性生活，足够的营养支持。保持情绪稳定 ，对紧张者可给予少量对胎儿无害的镇静剂。黄体功能不全者可给予黄 体酮或HCG或维生素E保胎。如阴道流血停止、腹痛消失、B超证实胚胎 存活，可继续妊娠；若症状加重，B超发现胚胎发育不良，-HCG持续 不升或下降，表明流产不可避免，应终止妊娠。难免流产：负压吸宫或刮宫。不全流产：吸宫术或钳刮术。流血多休克者应同时输血输液，出血时间 长的应给予抗生素预防感染。稽留流产：因胎盘组织机化，与子宫壁紧密粘连，刮宫困难。稽留时间 过长，可能发生DIC。处理前应检查血常规，出凝血时间等，做好输血 准备。若正常，子宫小于12周的行刮宫术。大于12周的静点缩宫素促使 胎儿排出（引产）。若凝血功能障碍的尽早使用肝素，输血等，待凝血 功能好转后再行引产或刮宫。因雌激素不足，子宫对催产素不敏感，易 宫缩不良，故刮宫前必须先用雌激素以提高子宫肌肉对催产素的敏感性 。小于12周先给予雌激素，后刮宫。大于12周给予雌激素，引 产。习惯性流产：宫颈口松弛者应于妊娠前作宫颈内口修补术，已妊娠者于 妊娠1416周行宫颈内口环扎术。感染流产：流血不多者应用抗生素23日，待感染控制后在行刮宫。流 血量多者静点光谱抗生素和输血同时，用卵圆钳夹出宫腔内残留组织， 且不可骚刮宫腔，以免感染扩散。树后继续应用抗生素，待感染控制后 再行刮宫。出现休克者积极抗休克治疗。盆腔脓肿的应切开引流。（二）异位妊娠1、异位妊娠：指受精卵着床在子宫体腔外输卵管妊娠： 间质部出血最多，后果最严重峡 部后果是破裂壶腹部最常见的部位，后果是流产输卵管妊娠重要诊断依据后穹隆穿刺抽出暗红色不凝固血液。此方 法适用于疑有腹腔内出血的患者。无内出血或出血量很少，可能抽不出 血液，因而后穹隆穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。输卵管妊娠胚胎死亡的可靠依据排出脱膜管型。2、 输卵管妊娠的临床表现停经：有的患者无明显停经史。腹痛：主要症状。由于胚胎在输卵管内逐渐增大，输卵管膨胀而常表现 为一侧下腹部隐痛或酸胀痛。当发生输卵管流产或破裂时，患者突感一 侧下腹部撕裂样疼痛，常伴有恶心、呕吐。阴道流血：胎儿死亡后，常有不规则阴道流血，可伴有脱膜管型的排出 。晕厥和休克腹部包块：破裂或出血所形成的血肿与周围组织粘连形成。盆腔检查：输卵管妊娠流产或破裂者，阴道后穹隆饱满，宫颈举痛或摇 摆痛明显，子宫漂浮感。3、诊断：B超、妊娠试验、腹腔穿刺（后穹窿穿刺、经腹壁穿刺）、腹 腔镜、诊刮等。4、鉴别诊断：流产、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转等5、治疗：(1)大量内出血时的紧急处理：内出血多出现休克时，应加速备血、建 立静脉通道、输血、吸氧等抗休克治疗，并立即进行手术。手术控制出 血，视情况选择输卵管切除术或保守性手术。(2)无或少量内出血的治疗：药物（MTX）治疗或手术治疗。6、甲氨蝶呤适应证：(1)一般情况良好，无活动性腹腔出血；(2)盆腔 包块最大直径3cm；(3)血-HCG2000U/L;(4)超声未见胚胎原始血管 搏动；(5)肝、肾功能及血红细胞、白细胞、血小板计数正常；(6)无 MTX禁忌证。（三）妊高征1、 妊高征最常见的产科并发症胎盘早剥硫酸镁过量最先出现的毒性反应膝反射消失扩容最重要的指征血细胞比容（红细胞比积）0.35HELLP综合征血小板减少、肝酶升高、溶血，反映了疾病严重损害 了凝血功能。2、临床表现：典型为妊娠20周后出现高血压、水肿、蛋白尿。3、诊断：病史、高血压、尿蛋白、水肿、辅助检查（血常规、凝血功 能、血粘度、肝肾功能、电解质、血气、尿比重、尿常规、尿蛋白定性 及24h定量、眼底检查、心电图、超声心动图、颅脑CT或MRI、胎盘功能 、胎儿宫内安危状态、胎儿成熟度检查等）4、 妊高征分类(1)妊娠期高血压：BP140/90mmHg，妊娠期出现，并于产后12周内恢 复正常；尿蛋白(-)；患者可伴有上腹部或血小板减少；产后方可确诊 。(2)子痫前期：妊娠20周后出现BP140/90mmHg，且尿蛋白300mg/24h 或(+)；可伴有上腹部不适、头痛、视力模糊等症状。(3)子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释。(4)慢性高血压并发子痫前期：高血压妇女于妊娠20周以前无蛋白尿， 若孕20周后出现尿蛋白300mg/24h；或妊娠20周突然出现尿蛋白增加 、血压进一步升高、或血小板减少（100）。(5)妊娠合并慢性高血压：妊娠前或妊娠20周前检查发现血压升高，但 妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以 后。重度子痫前期的诊断：P78引起子痫抽搐的病理原因颅内小A痉挛，脑水肿。3、 中止妊娠的指征重度子痫前期患者经积极治疗2448小时无明显好转者；重度子痫前期患者孕周已超过34周；重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿已成熟者；重度子痫前期患者孕不足34周，胎盘功能减退而胎儿未成熟者，可用地 塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。4、中止妊娠的方式引产：适于宫颈条件成熟者。剖宫产：适于宫颈条件不成熟，不能短期内阴道分娩的；引产失败的；胎盘功能明显减退；已有胎儿窘迫者。5、 妊高征扩容指征：血液浓缩血细胞比容0.35 全血粘度比值3.6尿比重1.020 血浆粘度比值1.66、 硫酸镁日用量为1520g。25%当尿量少于25ml/h或呼吸小于16次/分停用。膝反射消失时禁用。硫酸镁中毒时用葡萄糖酸钙缓慢推注治理。7、 中、重度妊高征的治疗原则一般处理（休息、密切监护母儿状态、间断吸氧、饮食）、解痉、降压 （肼苯哒嗪、拉贝洛尔）、镇静、合理扩容、必要时利尿、适时中止妊 娠。8、子痫的处理：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制 后终止妊娠。9、HELLP综合征处理：肾上腺皮质激素、输血小板、输血浆；适时终止 妊娠：病情稳定、妊娠32周、胎肺不成熟及胎儿情况良好者可考虑对 症处理、延长孕周，一般在期待治疗4日内终止妊娠；反之应立即终止 妊娠；原发疾病的处理。（四）妊娠晚期出血（前置胎盘胎盘早剥）（四-1）前置胎盘：胎盘在正常情况下附着于宫体部的后壁、前壁或侧壁。孕28 周后若胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位 置低于胎先露部，称前置胎盘。1、 完全性（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部被胎盘组织覆盖。部分性前置胎盘： 部分边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着于子宫下段甚至达宫颈内口但不超过宫 颈内口。2、 临床表现主要症状妊娠晚期或临产时，发生无诱因无痛性反复阴道流血。若 出血早、量多，则完全性可能性大。体征贫血貌、休克。腹部检查：子宫大小与停经月份相符，因子宫 下段有胎盘占据，影响胎先露入盆，故先露部高浮。有时耻骨联合上方 可听到胎盘杂音（胎盘位于子宫下段前壁）3、 前置胎盘最重要的检查是超声波胎盘定位。MR、产后检查胎盘胎膜 。前置胎盘不做阴道检查、阴道指诊，禁忌肛诊。4、鉴别：胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂。5、 处理：期待疗法：适用于出血不多或无产前出血者、生命体征平稳、胎儿存活 、胎龄36周、胎儿体重2300g的孕妇。期待疗法应在备血、有急诊手 术条件下进行，并用B超连续监护胎盘迁移情况及胎儿宫内安危状况， 一旦出血增多，应立即终止妊娠。绝对卧床休息、抑制宫缩、止血、纠 正贫血及预防感染。（期待至36周最合适，胎儿死亡率最低。）剖宫产：是目前处理前置胎盘的主要手段。完全性和部分性大多采用剖 宫产。阴道分娩：仅适用于边缘性前置胎盘、枕先露、无头盆不称及胎位异常 、流血不多、估计短时间内能结束分娩者。（低置胎盘而胎儿为头位）如胎儿已死亡，原则上尽量剖宫产。（四-2）胎盘早剥：正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离， 称胎盘早剥。显性剥离（外出血） 隐性剥离（内出血） 混合性剥离主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘自附着处剥离。胎盘早剥的严重并发症弥漫性血管内凝血（DIC）1、 临床表现轻型：外出血为主，剥离面积不超过胎盘面积的1/3，主要症状为阴道 流血，伴轻度腹痛或无腹痛，贫血体征不显著。腹部检查：子宫软，大 小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常。*重型：内出血和混合性出血为主，剥离面积超过胎盘面积的1/3，多见 于重度妊高征。主要症状为突然发生的持续性腹痛、腰痛，严重时伴有 恶心，呕吐，面色苍白等休克现象。可无阴道流血或少量阴道流血，贫 血程度与外出血量不相符。腹部检查：子宫硬如板状，有压痛，子宫比 妊娠周数大，宫底随胎盘后血肿增大而增高。子宫多处于高张状态，因 此胎位触不清楚。重型胎盘早剥时胎心、胎动多已消失。2、辅助检查：B超、产后胎盘检查、实验室检查（血常规、尿常规、肝 肾功能、凝血功能、血气）3、诊断：结合病史、临床症状及体征可作出临床诊断。轻型可结合B超 ，重型关键在了解病情严重程度，有无肝肾功能及凝血功能障碍。4、鉴别诊断：前置胎盘、先兆子宫破裂。5、并发症：DIC、出血性休克、羊水栓塞、急性肾功能衰竭、胎儿宫内 死亡。6、处理：纠正休克，了解胎儿宫内安危状态、胎儿是否存活，及时终 止妊娠。凝血功能异常的处理、防止肾功能衰竭。胎盘早剥一旦确诊后应立即终止妊娠。阴道分娩：轻型患者，全身情况较好，病情稳定，出血不多，宫口已开 大，（经产妇，）估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。剖宫产：重型胎盘早剥，不能在段时间内结束分娩者；轻型胎盘早剥， 出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；产妇病情恶化，危及生命时，不管 胎儿存活否，不能立即分娩者；破膜后产程不进展者。（五）羊水量：妊娠足月时正常为800ml羊水过多：凡在妊娠任何时期羊水量超过2000ml羊水最大池深度（AFV法）7cm 各象限最大羊水暗区垂直径之和为羊水指数（AFI法）18cm羊水过多合并神经管缺损时，羊水中AFP明显升高羊水过少：妊娠晚期羊水量少于300ml羊水指数法（AFI）5cm诊断羊水过少，8cm 可疑。AFV2cm。羊水过少是胎儿宫内发育迟缓的特征之一。胎儿畸形常常羊水过少。羊水过少产程中常伴有CST（宫缩应激试验）变异减速的出现。（六）过期妊娠：妊娠达到或超过42周尚未临产。过期妊娠易发生胎儿窘迫。与孕妇雌激素水平低有关。过期妊娠孕妇尿重E3水平低。（七）胎儿缺氧：胎动10次/12h（八）关于新生儿溶血：ABO血型不合第一胎发生新生儿溶血（母为O多见）Rh血型不合 第二胎（九）死胎常见原因：1）胎儿宫内缺氧2）染色体结构异常或遗产基因突变。诊断：B超发现胎心、胎动消失是诊断死胎的可靠依据。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，可诊断死胎。孕妇尿E3含量在3mg以下也提示死胎。死胎在宫腔内停留过久，能引起凝血功能障碍，发生DIC。胎儿死亡4周尚未排出者，应作凝血功能检查。死胎一经确诊，应予引产。雌激素能提高死胎患者子宫对催产素的敏感 性。（稽留流产）九 高危妊娠1、胎儿成熟度判定卵磷脂/鞘磷脂（L/S比值）了解肺成熟度胎盘功能测定测定尿E3胎盘功能低下妊娠32周后，尿E3连续多次在10mg/24h以下羊水AFP测定用于诊断神经管缺损疑有新生儿先天畸形应在妊娠1620周作羊膜穿刺术2、 判断肺成熟度L/S比值肝成熟度胆红素肾成熟度肌酐判断胎儿储备功能：NST（无应激试验），OCT（缩宫素激惹试验）十 妊娠合并症1、 妊娠合并风湿性心脏病早期心衰的诊断： 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分。 阵发性夜间呼吸困难：夜间常因胸闷而坐起呼吸或到窗口呼吸新鲜 空气。 肺底部出现少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失。2、 妊娠合并心脏病孕妇分娩期血流动力学变化为：第一、 二产程：回心血量增加第三产程：回心血量先增加后减少，此时易发心衰。3、 心功能分级决定孕早期心脏病患者是否能继续妊娠：心功能、级可妊娠，、级不宜妊娠。心功能级以上者，产后不宜哺乳，应予产襦早期回乳。4、 风心病孕妇的分娩期处理：宫口开全后要防止产妇用力屏气。产后立即肌注吗啡或度冷丁。禁忌用麦角新碱心衰。产后常规用广谱抗生素预防感染，至产后一周。胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋以防腹压骤降而诱发心衰。产后3日尤其是24h内仍是发生心衰的危险时期，须充分休息。心功能3级以上不宜哺乳。不宜再妊娠者，可在产后一周行绝育术。产后出血较多者，可以输血，但要注意输血速度。5、 病毒性肝炎对妊娠的影响：妊娠早期患病毒性肝炎致畸发生率高。中晚期易诱发DIC晚期妊高征6、 乙型肝炎母婴传播途径母婴垂直传播（胎盘传播）分娩时接触母亲产道分泌物或血污染乳汁或唾液传播7、 妊娠合并肝炎处理：早期：行人工流产，以防畸形。中晚期：不宜终止妊娠。给予维生素K、C，预防产后出血。妊娠期间应用广谱抗生素，以防内源性感染诱发肝昏迷。妊娠晚期和分娩期合并急性病毒性肝炎应高度重视容易诱发重型肝 炎，孕妇死亡率高。8、 妊娠期肝内胆汁淤积症：表现为全身骚痒，随后发生黄疸，产后迅速消退，再次妊娠常复发。早期诊断：血清胆酸测定。9、 缺铁性贫血：症状：乏力，头晕，食欲不振，心悸，气短等。外周血检查：Hb100g/l，血细胞比积0.30。10、糖尿病：糖尿病合并妊娠、妊娠期糖尿病。处理：维持血糖正常范围，减少母儿并发症，降低围生儿死亡率。妊娠期处理：血糖控制及母儿安危监护；产时处理：分娩时机及方式选择；新生儿处理：留脐带血查血糖，防止低血糖、低血钙、高胆红素血症及NRDS发生。十一 异常分娩1、协调性(低张性)宫缩乏力：节律性、对称性和极性正常，收缩力弱 。对胎儿影响不大。不协调性(高张性)宫缩乏力：节律不协调。极性倒置：宫缩时宫底部不强，而是子宫下段强。宫缩的兴奋点不是起自两侧宫角部，而是来自子宫下段一处或多处冲动。间歇时子宫不放松。属无效宫缩，不能是胎先露部下降。体征：下腹部压痛，胎位触不清等。3、 协调性宫缩乏力处理人工破膜：适于宫口扩张3cm，无头盆不称，胎头已衔接者。缩宫素静脉滴注：适用于协调性宫缩乏力，宫口扩张3cm，胎心良好，胎位正常，头盆相称者。臀位慎用。不协调性宫缩乏力处理：调节子宫收缩，恢复极性。恢复极性：肌注度冷丁或吗啡。在宫缩恢复为协调性之前，禁用缩宫素（催产素）。若未能纠正为协调性或头盆不称或胎儿窘迫剖腹产。4、 第一产程潜伏期：从临产规律宫缩到宫口扩张3cm称。正常：8h超过16小时为潜伏期延长。活跃期：从宫口扩张3cm到宫口开全（10cm）称。正常：4h超过8小时为活跃期延长。活跃期停滞：进入活跃期后宫口不再扩张达2h以上。第二产程延长：第二产程初产妇超过2h，经产妇超过1h第二产程停滞：第二产程达1小时，胎头下降无进展。第二产程延长最常见的原因中骨盆平面狭窄胎头下降延缓：活跃期晚期至宫口扩张910cm，胎头下降速度少于 1cm/h胎头下降停滞：活跃期晚期胎头停留在原处不下降达1h以上。滞产：总产程超过24小时十二 分娩期并发症1、产后出血：胎儿分娩后24h内出血量超过500ml。2、原因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤、凝血功能障碍（重度妊高征重型胎盘早剥羊水栓塞死胎妊娠合并肝炎都可导致DIC，发生难以控制的产后大出血。）3、主要表现为阴道流血或伴有失血过多引起的并发症如休克、贫血等。4、处理：原则是针对病因、迅速止血、补充血容量纠正休克及防治感染。(1)子宫收缩乏力：去除引起宫缩乏力的原因、按摩子宫、应用宫缩剂、宫腔纱条填塞、结扎盆腔血管、髂内动脉栓塞术、切除子宫；(2)胎盘因素：取出、剥离胎盘，手术切除子宫，对残留胎盘或胎膜者可行钳刮术或刮宫术；(3)软产道裂伤：一方面彻底止血，另一方面按解剖层次缝合。(4)凝血功能障碍：明确诊断后积极输新鲜全血、血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、凝血因子等。若已并发DIC，则按DIC处理。十三 异常产襦产襦感染：分娩及产褥期生殖道受病原体感染，引起局部或全身的炎症 变化。产襦病率：分娩24h以后的10日内，用口表测体温4次，有2次38度急 性子宫内膜炎、子宫肌炎：发热，恶露增多有臭味，下腹疼痛及压痛，白细胞 增高。血栓性静脉炎：寒战，高热，下肢持续性疼痛，单侧居多。-溶血性链球菌致病性最强，可产生多种毒性物质导致严重败血 症大肠杆菌产生内毒素发生菌血症。十四 妇科病史及检查反映卵巢有排卵功能的检查子宫内膜呈分泌期变化检查卵巢功能准确性最高的方法子宫内膜病理检查双合诊检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、子宫韧带及宫旁组 织三合诊子宫后壁、直肠子宫陷凹、宫底韧带、盆腔内疾病子宫内膜癌：不规则阴道流血，血性白带十五 外阴白色病变（慢性外阴营养不良）1、外阴白色病变的诊断活检作病理最可靠的诊断依据应在病变区作多点活检；活检应选在皮肤有皲裂、溃疡、隆起、硬结和 粗糙等不同部位取材，方能作出病理分类；由于病变不恒定，活检不仅要多 点取材，还要定期随访，才能提高准确率。2、分类：增生型营养不良：主要症状为外阴骚痒难忍，抓破后伴有疼痛。处置：活检有无非典型增生。若有非典型增生手术。没有局部应用激素全身治疗。硬化苔藓型营养不良病因：与遗传、自身免疫、男性素不足可能有关。症状：外阴粘膜变薄，干燥，可见破裂口，皮肤无弹性，阴蒂萎缩，小 阴唇平坦消失。阴道口挛缩狭窄，仅能容纳指尖以至性交困难。治疗：局部药物全身（镇静、安眠、脱敏药）。十六 女性生殖系统炎症念珠菌性阴道炎：豆腐渣样分泌物。（霉菌性阴道炎）反复发作应查血糖、尿糖，以了解是否伴有糖尿病。治疗：制霉菌素。也可用24碳酸氢钠冲洗阴道。滴虫性阴道炎：因吞噬精虫可引起不孕。治愈标准滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈。临表：盆浴后，白带多，外阴瘙痒伴尿频，尿急和性交痛。阴道粘膜有散在出血点，后穹有大量黄色泡沫状分泌物。治疗：全身局部（甲硝唑）最佳。用酸性液体冲洗阴道可提高疗效。老年性阴道炎：绝经后雌激素水平降低易发。急性盆腔炎：多见于产后或流产后感染。诊断：下腹痛，伴或不伴有反跳痛（腹膜炎？）宫颈或宫体举痛或摇摆痛附件区压痛 触诊宫旁两侧片状增厚体温超过38度。白细胞升高。后 穹隆穿刺抽出脓性液体。手术指征：盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状 加重或包块增大者，应及时手术，以免发脓肿破裂。脓肿破裂可引起全身中毒 症状。经药物治疗后病情缓解，肿块仍未消失但已局限化，应手术切除，以 免日后再次急性发作。突然腹痛加剧疑有脓肿破裂者立即剖腹探查。对于阴道炎的治疗A 滴虫性阴道炎的治愈标准，是在滴虫转阴后每次月经后复查白带，三次阴性为治愈B 念球菌性阴道炎反复发作应查尿糖、血糖，以了解是否伴有糖尿病C 老年性阴道炎的治疗原则是增加阴道抵抗力及抑制细菌生长D 阴道炎病人在应用药物控制炎症外，宣传个人卫生和公共卫生，防止交叉感染1.盆腔炎的合并症或后遗症极少见的是弥漫性腹膜炎 2.不孕症最常见的原因输卵管炎症3.高热、腹痛、触诊宫旁两侧片状增厚，诊为急性盆腔炎 4.用2%4%碳酸氢钠冲洗阴道霉菌性阴道炎5.因吞噬精虫可引起不孕：滴虫性阴道炎 6.急性盆腔炎是高热、子宫两侧压痛明显，白细胞升高 7.白带呈脓性泡沫状，用酸性液体冲洗阴道可提高疗效滴虫阴道炎 8.外阴瘙痒白带呈泡沫状，阴道粘膜散在红癍点，局部用 甲硝唑 9.外阴瘙痒，白带呈豆渣状，阴道粘 膜红肿，局部 制霉菌素 10.妊娠、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者易于发生霉菌性阴道炎 （一）滴虫阴道炎【临床表现】：稀薄的泡沫状白带增多及外阴瘙痒，若有其他细菌混合感染则分泌物呈脓性，可有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。【传染途径】：经性交直接传播;经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物等间接传播;医源性传播。【治疗】：1.全身用药 甲硝唑。2.局部用药甲硝唑片每晚塞入阴道1次，10次为一疗程。3.治愈标准：治疗后检查滴虫阴性时，仍应每次月经后复查白带，若经3次检查均阴性，方可称为治愈（二）念珠菌阴道炎：【临床表现】：外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，可伴有尿频、尿痛及性交痛。急性期白带增多，为白色稠厚呈凝乳或豆渣样。【传染方式】：人的口腔、肠道，阴道这三个部位的念珠菌可互相自身传染，此外，少部分患者可通过性交直接传染或接触感染的衣物间接传染。【治疗】：消除诱因，选择局部或全身应用抗真菌药物。1.消除诱因 。2.局部用药：1)咪康挫栓剂，2）克霉唑栓剂或片剂，3）制霉菌素栓剂或片剂。3.全身用药：1）伊曲康唑，2）氟康唑。4.复发病例的治疗：治疗后应在月经前复查白带（三）急性宫颈炎：病原体：淋球菌、沙眼衣原体；部分患者无症状，有症状者主要表现为阴道分泌物增多，呈粘液脓性，阴道分泌物刺激引起的外阴瘙痒及灼热感；诊断：宫颈分泌物涂片行革兰染色、分泌物培养、ELISA及核酸检测；治疗主要针对病原体。（四）慢性宫颈炎病原体主要是葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及厌氧菌；病理：宫颈糜烂、宫颈息肉、宫颈黏膜炎、宫颈腺囊肿、宫颈肥大；临床表现：阴道分泌物增多。【治疗】：局部治疗为主，可采用物理治疗、药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最常用。1. 物理治疗：电熨法，激光治疗，冷冻治疗，红外线凝结疗法及微波疗法。2.药物治疗：局部药物治疗适用于糜烂面积小和炎症浸润较浅的病例，干扰素。3.手术治疗 有宫颈息肉者行息肉摘除术。其他：1诊断宫颈糜烂应同时表示糜烂的面积和深度 2慢性宫颈炎出现腰骶部疼痛时说明炎症扩散至盆腔 3慢性炎症刺激，增生的宫颈粘膜向宫口外突出形成子宫颈息肉 4宫颈深部组织发炎，表层鳞状上皮细胞脱落，由增生的柱状上皮覆盖 子宫颈糜烂（五）盆腔炎性疾病指女性上生殖道及其周围组织的炎症，主要有子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔腹膜炎，最常见的为输卵管炎。【病因】：1.产后或流产后感染2.宫腔内手术操作后感染3.经期卫生不良 4.感染性传播疾病5.邻近器官炎症直接蔓延6.慢性盆腔炎急性发作 7.宫内节育器的放置。【临床表现】下腹痛伴发热、阴道分泌物增多，月经期发病可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。【诊断】基本标准：宫体压痛、附件区压痛或宫颈触痛，附件标准，特意标准P279【鉴别诊断】急性阑尾炎、输卵管妊娠流产或破裂、卵巢囊肿蒂扭转或破裂等【治疗】1.支持疗法。2.药物治疗：青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、大环内酯类、四环素类、硝咪唑类、其他抗生素有克林霉素及林可霉素等抗生素配伍方案:1)青霉素或红霉素与氨基糖甙类药物及甲硝唑联合。2)第一代头孢菌素与甲硝唑联合。3)克林霉素或林可霉素与氨基糖甙类药物联合。4)第二代头孢菌素或相当于第二代头孢菌素的药物。5)第三代头孢菌素或相当于三代头孢菌素的药物。6)派拉西林钠。7)喹诺酮类药物与甲硝挫联合。3.手术治疗指征：1)药物治疗无效，2)输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，3)脓肿破裂。4.中药治疗【后遗症】不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛、盆腔炎反复发作。十七 性传播疾病（一）淋病：1、关于淋病 淋球菌侵袭粘膜，以生殖、泌尿系统粘膜的柱状上皮移行上皮为主2、淋病、梅毒、艾滋病为我国法定报告性病 3、关于淋病的描述A 淋病是当前发生率最高的STD B淋球菌离体后在干躁下2小时即灭活C一般消毒剂与肥皂均可使其迅速灭活E淋病在潮湿环境中可生存较长时间 4、子宫内膜不是淋病的好发部位5、淋病的临床表现：B 淋病早期局限于生殖道泌尿道，表现为尿频、尿痛、排尿困难，黄色脓性白带C 淋球菌沿生殖道粘膜上行传播，易引起尿道旁腺炎，前庭大腺炎，颈管炎D 淋病可上行引起子宫内膜炎、急性输卵管炎、输卵管卵巢囊肿、盆腔脓肿、弥漫性腹膜炎以至中毒休克E 淋球菌可经血行播散引起全身性淋病6、关于淋病的治疗 A 淋病的首选药物为青霉素，大剂量一次治愈B 对青霉素过敏可选用四环素、红霉素、多西环素、淋得治等C 淋球菌性输卵管积脓，输卵管卵巢脓肿经药物治疗3天病情不改善应手术治疗E 重型淋菌性盆腔炎应用水剂青霉素，头孢他林加庆大霉素、甲硝唑梅毒：1、对梅毒的治疗 A 青霉素是首选药物B 对青霉素过敏者可用四环素、红霉素C 母亲患有梅毒可经过胎盘传给胎儿而引起流产、早产、死胎，因此孕期应积极治疗E 孕妇对青霉素过敏可选用红霉素，忌用四环素 2、关于梅毒：梅毒是一种全身病变的性传染病尖锐湿疣：1、尖锐湿疣的治疗A 药物治疗应用于小的病灶B 常用药物为33%50%的三氯醋酸C 5Fu适用于外阴、肛周疾病D 免疫调节剂既抗病毒又增强机体免疫功能E 激光、冷冻等物理疗法 2、关于尖锐湿疣 A 尖锐湿疣在性传播疾病中（STD ）中仅次于淋病B 尖锐湿疣的病原体为HPVC HPV主要感染上皮细胞，它与外阴癌、宫颈癌的发病有关E 免疫功能低下和雌激素的影响可使病灶迅速发展十八 女性生殖内分泌疾病（一）功能失调性子宫出血简称功血，是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调、并非器质性病变引起的异常子宫出血。无排卵性和排卵性。1、无排卵性功能失调性子宫出血【临表】子宫不规则出血。【诊断】需排除引起异常出血的器质性原因，依据病史、体格检查及辅助检查（诊刮、超声、宫腔镜、基础体温测定（单相性，提示无排卵）、激素测定、妊娠试验、宫颈细胞学检查、宫颈粘液结晶检查、阴道脱落细胞涂片检查、血常规、凝血功能）作出诊断。【鉴别诊断】异常妊娠或妊娠并发症、生殖器官肿瘤、生殖器官感染、生殖道损伤、异物或外源性性激素、全身性疾病。【治疗】一般治疗；药物治疗：青春期及生育期以止血、调整周期、促排卵为主，绝经过渡期以止血、调整周期、减少经量、防止子宫内膜病变；手术治疗：刮宫术、子宫内膜切除术、子宫切除术。2、排卵性功能失调性子宫出血(1)黄体功能不足：【临表】月经周期变短，因此月经频发；不易受孕或孕早期流产。【诊断】根据月经周期缩短、不孕或早孕时流产，妇科检查无引起流血的生殖器官器质性病变；基础体温双相性，但排卵后体温升高缓慢，上升幅度偏低，高温期小于12日；子宫内膜活检提示分泌反应至少落后2日，可作出诊断。【治疗】促进卵泡发育（氯米芬）、促进月经中期LH峰形成、黄体功能刺激疗法、黄体功能补充疗法、黄体功能不足合并高催乳素血症的治疗。(2)子宫内膜不规则脱落【临表】月经周期正常，但经期延长，长达9-10日，且出血量多，甚至淋漓数日方止。【诊断】临床表现为月经周期正常、经期延长、经量增多，基础体温呈双相，但下降缓慢。在月经第5-6日行诊刮，病理检查仍能见到呈分泌反应的内膜，且与出血期及增殖期内膜并存。【治疗】孕激素、绒促性素（二）闭经P246（三）其他1. Turner综合征属于卵巢性闭经 3雌孕激素序贯用药无子宫出血为子宫性闭经 4. A sherman综合征是指子宫内膜损伤宫腔粘连的闭经 5.最为常见的闭经是丘脑下部性闭经6.未婚女青年闭经，检查其卵巢功能简便易行的方法是基础体温测定 7.闭经时孕激素试验（+）表示子宫内膜有雌激素影响8.闭经病人作垂体兴奋试验（+），表示丘脑下部性闭经9.关于闭经的诊断：A 孕激素试验（+）卵巢能分泌雌激素B 雌激素试验（-）原因在子宫D 女性第二性征发育良好原因在子宫E 基础体温双相原因在子宫14.无排卵月经的临床诊断及病理特征是基础体温呈单相 13.无排卵型功血最见的症状是不规则子宫出血 16.功能性月经失调促进排卵的最好方法有氯底