腺性膀胱炎的研究进展

文 献 综 述 Ethnomedicine and Ethnopharmacy 基金项目: 贵州省卫生厅科学技术基金立项，贵阳市科技计划项目 201103 42。 作者简介: 安云昭 ( 1989 ) ，男，河南人，硕士。Email: 815660681 qq. com 腺性膀胱炎的研究进展 安云昭1孙兆林2 1. 遵义医学院，贵州遵义563000; 2. 贵州省人民医院，贵州贵阳 550000 【摘 要】通过查阅国内外有关腺性膀胱炎研究进展的文献，从腺性膀胱炎的发病机制、与膀胱肿瘤的相关性、临床诊断及治疗等 方面进行综述，以期为临床治疗提供参考。 【关键词】腺性膀胱炎; 研究进展 【中图分类号】R694 +. 3 【文献标志码】A【文章编号】1007 8517 ( 2015) 10 0028 03 腺性膀胱炎 ( Cystitis glandularis，CG) ，又称为囊腺性 膀胱炎 ( Cystitis cystica，CC) ，是以反复发作的尿频、尿 急、尿痛、夜尿增多、尿失禁、遗尿、耻骨上区及会阴不 适、下腹部坠胀、性交痛、每次尿量减少以及血尿等为主 要临床表现的慢性膀胱疾病。1887 年 Von limbeck1 首次描 述了腺性膀胱炎。 1流行病学 1968 年，有文献报道腺性膀胱炎发病率仅为 0. 1% 1. 9%，认为其好发于女性，并认为是因女性易发生泌尿系 感染所致 2 。但近年来通过一些学者的大量研究表明，腺 性膀胱炎的发病率远高于此，由尸检时发现的膀胱黏膜的 腺性膀胱炎的病理改变发生率为 89%，男女发病比例差异 无统计学意义 3 4 。 2病因学 目前腺性膀胱炎的病因及发病机制尚未明确，组织转 化可能是其病因。正常膀胱粘膜覆盖移行上皮，部分上皮 转化为鳞状上皮或腺上皮，称为组织转化。腺性膀胱炎属 膀胱粘膜组织转化性病变。膀胱粘膜腺上皮的来源有以下 几种学说。 2. 1上皮组织转化说在慢性刺激因素作用下，移行上皮 组织转化为腺上皮，通过分泌粘液而达到自身保护目的。 常见的慢性刺激因素包括感染、梗阻、物理刺激 ( 结石、 异物等)和化学致癌物等。慢性刺激使黏膜上皮形成上皮 芽，伴有上皮芽的移行上皮细胞向下增殖，被挤压于黏膜 固有层 而 形 成 移 行 上 皮 巢，即 所 谓 的 Brunns s 巢 5 。 Brunnss 巢逐渐进展为腺性膀胱炎 6 。但是，Weiner 等7 观察了 100 例肉眼观大体正常的膀胱标本，其中看到 Brunnss 巢及腺性膀胱炎分别为 89% 及 80%，仅 1 例既无 Brunnss 巢亦无腺性膀胱炎。Walther 等 8 观察了 125 例， 其中看到 Brunnss 巢及腺性膀胱炎分别为93. 6%和71. 2%， 仅 8 例既无 Brunnss 巢亦无腺性膀胱炎。这些研究表明， Brunnss 细胞巢的存在是正常的，但有感染等刺激因素作 用时，可能会发生增生或变异。但以上结论只能作为推断， 尚没有更直接的证据来支持。 2. 2胚胎起源学说在胚胎期原始泄殖腔逐渐分离成直肠 和泌尿生殖窦。但是脐尿管关闭异常会导致脐尿管囊或巢， 或为泄殖腔分化时肠上皮残留，即细胞巢。Foot 9 和 Em- mett 等 10 也认同这一观点。但 Weeler 等11 指出，在输尿 管及肾盂部位亦可发生囊性输尿管炎及囊性肾盂炎，甚至 腺性输尿管炎及腺性肾盂炎，所以胚胎残余学说似乎有不 合理的一面。 2. 3Pund 退化学说此学说存在于很多临床疾病的研究 中，即认为当正常组织失去了原有的功能后，就会退化到 进化过程的上一个阶段，但此学说并无临床证据。 2. 4其他巫嘉文等12 认为腺性膀胱炎与人类乳头状瘤 病毒 ( HPV)感染有关。有学者认为腺性膀胱炎的发生同 体内的代谢异常和营养状态有关 13 。同时有学者提出盆腔 脂肪过多的积聚使淋巴和静脉回流不畅造成黏膜下水肿， 这可能会使膀胱黏膜局部环境中富含蛋白性液体，为组织 增生提供了营养性介质 14 。还有学者认为前列腺增生症与 腺性膀胱炎也存在某种联系 15 。 总之，以上的观点都缺乏足够的证据来阐明腺性膀胱 炎的病因。目前大多数学者认为腺性膀胱炎与膀胱的慢性 炎性刺激、结石、梗阻、神经源性膀胱及膀胱外翻等疾病 有关。认为腺性膀胱炎的发生和发展是一个渐变的过程: 移行上皮单纯增生Brunns 芽Brunns 巢囊性膀胱炎 腺性膀胱炎。因此对于腺性膀胱炎的发病机制还需要进 一步的研究。 3病理学 腺性膀胱炎在病理学可以分为以下四种类型 16 18 : 移 行上皮型:泌尿上皮巢呈圆形或卵圆形，形态相对规则， 腺腔大小不一，腔缘整齐，囊状扩大的腺腔内有浓缩分泌 物或尿酸盐结晶; 肠上皮型: 膀胱黏膜的腺体上皮内可见 类似直肠粘膜内的杯状细胞，有时可见局部泌尿上皮化生， 并且能够分泌黏液; 前列腺上皮型: 腺腔较大，皱壁较多 而高低不等，腺上皮呈单层柱状、立方或假复层柱状、腺 上皮表面有不规则微绒毛，细胞内有丰富的粗面内质网和 分泌颗粒，腺上皮与间质之间有胶原样基膜; 移行 前列 腺上皮混合型: 镜下同时存在 Brunns 巢和前列腺腺组织转 化结构。有学者 19 统计了其所在医院20 年间收治的154 例 82 ChaoXing 文 献 综 述 Ethnomedicine and Ethnopharmacy 腺性膀胱炎患者，发现其中移行上皮型占 63%，肠上皮型 占 25%，前列腺上皮型占 9%，移行 前列腺上皮混合型 占 3%。 4与膀胱癌的关系 自从人们认识到腺性膀胱炎这种疾病以来，其是否为 膀胱癌的癌前病变一直存在广泛的争议。现就此热点问题 从以下三个方面进行阐述。 4. 1分子生物学肿瘤的发生离不开基因的突变，假设腺 性膀胱炎与膀胱癌存在着联系的话，那么这两种疾病在膀 胱黏膜上皮的基因变化上一定存在一致性。THRASHER 等 20 应用免疫过氧化酶分析技术检测了结肠腺上皮蛋白单 克隆抗体7E12H12 在腺性膀胱炎及膀胱腺癌组织中的表达， 发现这种蛋白在腺性膀胱炎和腺癌中的表达一致，提示腺 性膀胱炎是膀胱癌的癌前病变。周兴等 21 研究表明 ras 蛋 白在腺性膀胱炎和腺癌中的表达趋于一致，并且 ras 基因高 表达的腺性膀胱炎患者发生腺癌的危险性明显增高，提示 腺性膀胱炎的发生与癌变转化过程可能存在相同的基因调 控机制。 4. 2病理形态学腺性膀胱炎为膀胱粘膜的增生性病变， 可发生在整个尿路上皮系统。有学者认为腺性膀胱炎在 20 岁以上的人群中很常见。如 Wiener7 等报道了 100 例外观 正常膀胱的尸检情况，年龄 12 d 101 岁，Brunns 巢和腺 性膀胱炎的出现率分别高达89%和60%。陈志强等 22 在进 行尸检时发现了相同的情况。以上研究说明，膀胱组织转 化性病变是一种常见的病理改变。腺性膀胱炎的发病率很 高，而大部分患者无明显的临床症状，这可能说明其移行 上皮一种良性的可逆性改变，当去除了诱发因素后，腺性 膀胱炎可以自行消退。因此，腺性膀胱炎与膀胱癌无明显 的关联，不能将其视为膀胱癌的癌前病变。 4. 3流行病学目前已有不少腺性膀胱炎患者最终将发展 为膀胱癌的报道。姚友生等 23 报道 458 例患者的临床研究 有 2 例 Brunns 巢上皮细胞出现腺癌病变，5 例有膀胱移行 上皮癌病史。据此认为腺性膀胱炎可进展为腺癌，又可和 膀胱腺癌伴发，但腺性膀胱炎发生癌变的几率不高。Smith 等 24 对136 名腺性膀胱炎进行了随访研究，随访时间7d 至 23. 7 年 ( 中位时间 2. 6 年，平均 4. 4 年) ，只有 1 位在证实 为囊腺性膀胱炎 CCEG 的初次活检后的第 3 个月发展成为 尿路上皮癌，但这位患者患有上尿路的尿路上皮细胞癌。 他们认为随访结果并不支持腺性膀胱炎具有癌变倾向。两 者之间的伴发可能为偶然现象，无必然关系; 同时也提出 腺性膀胱炎是否为癌前病变需要进一步研究。从流行病学 角度讲，要想证明某种病变为癌前病变，最具有说服力的 方法为前瞻性队列研究，目前为止，未发现应用此种方法 的研究报告。另外，尚无研究能证实腺性膀胱炎与膀胱癌 有相似的危险因素，故这不能说明腺性膀胱炎就是膀胱癌 的癌前病变。 5临床表现 腺性膀胱炎临床表现无特征性，主要表现为反复发作 的尿频、尿急、尿痛，常伴下腹部疼痛、坠胀不适、镜下 血尿或偶有肉眼血尿等，抗感染治疗效果不佳，病程多大 于一年。有文献 25 26 显示: 各种症状可独立存在也可同时 存在，比 例 大 致 为 尿 频 ( 81%) 、尿 急 ( 67%) 、尿 痛 ( 22%) 、血尿 ( 46%) 、肉眼血尿 ( 24%) 。 6诊断方法 目前对于腺性膀胱炎的诊断方法可选择影像学 ( 膀胱 彩超、膀胱 CT 等) ，但想要确诊必须要行膀胱镜检查及病 理活检。 6. 1膀胱镜检查及病理活检膀胱镜检查及病理活检为诊 断腺性膀胱炎的金标准。膀胱镜下的表现具有一定的特异 性，病变多发生于两侧输尿管开口周围、膀胱三角区及膀 胱颈部。膀胱镜下的表现主要有以下几种 27 ; 滤泡样: 表 现为片状浸润型的滤泡状水肿隆起或绒毛状增生，该类型 最为常见; 绒毛样水肿型: 多发生在膀胱颈部，形似乳头 状瘤，需行病理检查才能与膀胱乳头状瘤相鉴别; 慢性炎 症型: 表现为局部黏膜粗糙、血管纹理增多及模糊不清， 有时可见坏死出血;黏膜无显著改变型:该类型较少见， 膀胱黏膜无明显异常，多在病理活检时发现，活检病理切 片中发现黏膜固有层内存在 Brunns 巢，就可明确诊断。 6. 2影像学诊断可发现膀胱占位性病变，但特异性差。 CT 检查敏感性较高，当发现膀胱内占位性病变伴膀胱壁广 泛增厚时，要高度怀疑本病，增强扫描对鉴别膀胱癌和腺 性膀胱炎意义不大。 6. 3其它相关辅助检查尿流动力学检测、尿常规等检查 均不能确诊该病。 7治疗方法 目前该病尚无特效治疗方法，是否应该治疗及如何治 疗等方面分歧很大。总结其治疗的方法大体有随访观察、 手术治疗、药物灌注治疗、放射治疗和生物治疗等，多数 采用综合治疗。 7. 1随访观察部分学者认为 7 8 ，腺性膀胱炎为良性病 变，且为可逆性病变，不需特殊治疗，只要定期复查，并 对症治疗即可。去除诱发因素后，腺性膀胱炎可自愈。 7. 2非手术治疗有研究表明，腺性膀胱炎的病因主要是 感染、梗阻、物理刺激 ( 结石、异物等)和化学致癌物等 长期刺激膀胱黏膜所致 28 ，解除慢性刺激是治疗本病的关 键，其治疗包括控制感染，解除梗阻，应用膀胱黏膜保护 剂等，从而达到治疗腺性膀胱炎的效果。 7. 3手术治疗腔内手术: 大多数学者都采取腔内手 术，包括电切、电灼、激光等方法。腔内手术有操作简便、 创伤小、手术时间短、恢复快、疗效确切等优点，已被广 大医生及患者所接受。大量文献 23， 28， 29 报道了腔内治疗联 合膀胱灌注治疗腺性膀胱炎病例。报道显示: 经尿道腺性 膀胱炎电切术后膀胱内灌注药物可以降低腺性膀胱炎的复 发率，其灌注药物包括抗肿瘤类药物 ( 丝裂霉素、表柔比 星、羟喜树碱等) 、增强机体免疫力药物 ( 卡介苗、干扰 素) 、其他药物 ( 0. 5%硝酸银、高锰酸钾溶液、2% 硼酸溶 液、类固醇等) ，但其机制尚不明确。有报告 30 指出，腺 性膀胱炎手术治疗后是否行抗肿瘤膀胱灌注与预后及复发 92 ChaoXing 文 献 综 述 Ethnomedicine and Ethnopharmacy 没有明显相关性。开放手术: 膀胱部分切除术、膀胱全 切术等开放手术仅用于膀胱内病变范围较广，浸润深度较 大，并疑似有癌变的患者 32 。目前极少应用。 7. 4其它治疗放射治疗:国内凌桂明31 首次报道采 用放射治疗腺性膀胱炎。选择 5 例经两次以上电切、汽化 和术后灌注卡介苗且短期内复发的患者，采用直线加速器 进行治疗，治疗后 3 6 个月症状开始明显缓解。但目前缺 乏远期随访结果，疗效仍有待进一步的研究。生物学治 疗: 随着分子生物学的发展，采用针对本病发生的分子生 物学特点，经一定途径引入新基因以纠正或补偿基因失常， 明显抑制了腺性膀胱炎组织的细胞分化与增殖，为腺性膀 胱炎的治疗提供了新线索。 总之，腺性膀胱炎无明确的临床治疗指南，其治疗要 个体化，以解除症状为主。要进行密切的随访，定期复查， 明确有无恶性病变可能。一旦恶变，尽早积极干预。 8总结 腺性膀胱炎概念的提出已久，但对于其发病机制、治 疗方案、预防措施、预后等问题仍没有研究透彻。膀胱镜 活检是目前诊断腺性膀胱炎的标准。经尿道腺性膀胱炎电 灼术辅以术后药物膀胱内灌注治疗为目前最常采用的治疗 方法，且绝大多数治疗有效。随着现代医学对疾病的研究 逐步深入，越来越多的学者对腺性膀胱炎是否为癌前病变， 及电灼术后行膀胱灌注化疗的科学性、有效性提出了质疑， 仍有待进一步研究。 参考文献 1 HEYNS CR ，KOCK D E ，KIRSTEN P H，et al Pelvic Lipomatosis asso- ciated with cystitis glandularis and adenocarcinoma of the bladder JJ Urol， 1991，145 ( 2) : 364 366 2Ito N，Hirose M，Shirai T， et al Lesions of the urinary bladder epithelium in 125 autopsy cases J Acta Pathol Jpn，1981，31 ( 4) : 545 557 3陶绪来，吕家驹，尉立京，等 腺性膀胱炎的诊断及治疗 ( 附 32 例报 告) J 山东医药，2003，43 ( 24) : 35 36 4 宋东奎，张志永 腺性膀胱炎诊断 2228 例文献分析 J 中国误诊学 杂志，2005，16 ( 11) : 3087 3088 5Edwards P DConversion of cystitis glanduleris to adencoarcinoma JJ Urol，1972，108: 568 6 Mostofi P KDotentialities of bladd epithelium JJ Urol，1954， 71: 705 7 Wiener D P The prevalence and significance of Brunns nests cystitis cystica and squamous mctaplasia in normal bladders J J Urol，1979，122: 317 8 M M walther，W G campbell，D P OBrien，et al cystica: an electron and immunofluorescence microscopic study J J Urol，1987，137: 764 9 Foot NC Glandular metaplasia of the epithelium of the urinary tract J South Med J，1944; 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